休克--课件.ppt

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1、 休克病人的护理休克病人的护理2014-5-291提纲提纲一、休克的定义二、休克的分类三、休克的临床表现和救治原则四、休克的护理2014-5-292定义定义休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。正常时保证微循环有效灌注的基础因素包括三方面：足够的循环血量、正常的血管容量、正常的心泵功能。2014-5-293临床表现临床表现休克的发病过程可

2、分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。2014-5-294休克进展期休克进展期期（休克期）期（休克期）休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为：1、血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷；2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿3、皮肤发凉加重、发绀，可出现瘀斑。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。2014-5-296休克难治期休克难治期期（休克晚期）期（休克晚期）休克发展

3、的晚期阶段，不可逆性失代偿期。主要临床表现为：1、血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；2、毛细血管无复流；3、由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。2014-5-297休克的分类休克的分类低血容量性：失血、烧伤、创伤、失液感染性：感染性休克心源性：心梗、心律失常、心脏手术等过敏性：药物、血清制品、输血神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤2014-5-298过敏性休克过敏性休克过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后通过

4、免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现和程度依机体反应性，抗原进入量及途径等而有很多的差别，通常都突然发生且剧烈，若不及时处理，常危及生命。2014-5-2910心源性休克心源性休克 由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡。2014-5-2911症状和诊断症状和诊断当休克是由血管的过度扩张引起时，症状可能有某些不同。例如，患者皮肤可以温暖和潮红，特别是在起病之初。在休克的最早阶段，尤其是在败血性休克时，许多症状常不出现或不易发现，除非特别仔细地观察。血压非常低；尿流也相当缓慢，血中代谢产物

5、蓄积。2014-5-2913预后急救方法预后急救方法如果不予治疗，休克通常是致命的。预后取决于病因、患者合并的其他疾病、治疗开始的时间以及治疗方案。老年人大面积心肌梗死或败血症引起的休克死亡率相当高。应首先给病人保暖，并稍微抬高下肢以利血液回流心脏。止血，检查呼吸情况。将患者的头偏向一侧，防止呕吐物吸入。不要经口进食。2014-5-2915救治原则救治原则一 积极消除病因二 补充血容量三 纠正酸中毒四 血管活性药物的应用五 糖皮质激素和其他药物的应用六 治疗DIC，改善微循环七 保护脏器功能2014-5-2916护理评估护理评估-资料收集资料收集（一）临床观察基础：严重创伤，大出血，重症感染，

6、过敏者，有心脏病史者等监测重点：精神状况；皮肤黏膜；脉搏；血压；尿量；呼吸；体温。2014-5-29181.精神状况（意识或表情）精神状况（意识或表情）精神状态能够反应脑组织血流灌注和全身循环状况的反映。如患者神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明患者的循环血量已基本足够；相反若患者表情淡漠、烦躁不安、头晕眼花、从卧位改为坐位时出现晕厥、谵妄或嗜睡、昏迷则反映循环血量不足，脑因循环不良而发生障碍。2014-5-29192.皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 皮肤温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿

7、冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克情况存在。2014-5-29203.血压血压 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一，但血压并不是反映休克程度最敏感的指标。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压11.97kPa（90mmHg），脉压2.66kPa（20mmHg），是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。2014-5-29214.脉率脉率 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.01.5，表示存在休克；在2

8、以上，表示休克严重。2014-5-2922重在观察早期的表现！重在观察早期的表现！兴奋、不安、出冷汗、P、脉压、BP 、尿若出现神志淡漠、反映迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压至90mmHg以下及尿少者，标志病人进入了休克抑制期。2014-5-2924病情评估病情评估资料收集资料收集1.中心静脉压(CVP)正常值：5-10cmH2O 15cmH2O 心功能不全静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高 20cmH2O 充血性心衰 意义：1)反映全身血容量与右心功能之间的关系；2)血压和CVP的综合判断可指导扩容治疗2014-5-29252014-5-2926以动脉血压和以动脉血压和CVP作为扩容的监测作

9、为扩容的监测动脉血压中心静脉压原因处理血容量不足积极补液正常血容量轻度不足适当补液血容量相对较多限制输液，应用强心剂正常血管收缩，循环阻力增加适当应用扩血管药2014-5-29282.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）正常值：0.8-2.0KPa(6-15mmHg)意义：1)反映肺静脉，左心房和左心室的功能状态；过低：血容量不足（较CVP敏感）过高：左心房压力增高（急性肺水肿）2)CVP和PCWP综合分析可指导扩容治疗。2014-5-2929心排出量（CO）动脉血气分析动脉血乳酸盐测定胃肠粘膜内pH值监测DIC监测2014-5-2931护理评估护理评估-病情判断病情判断1.早期1）口渴

10、，面色苍白，皮肤湿冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；2）神志清楚，伴有轻度兴奋，烦躁不安；3）血压正常，脉快，弱；4）呼吸深快；5）尿少；6）眼底动脉痉挛。2014-5-2932护理评估护理评估-病情判断病情判断2.中期1）全身皮肤淡红，湿润，四肢温暖；2）烦躁不安，神志恍惚；3）体温正常或升高；4）脉细弱，血压60mmHg5）偶尔出现呼衰；6）尿少；7）眼底动脉扩张；8）甲皱微循环不良。2014-5-2933护理评估护理评估-病情判断病情判断3.晚期1）全身皮肤，黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2）神志不清（昏迷）；3）体温不升；4）脉细弱、血压低或测不到，心音呈单音；5）呼吸衰竭；6）无

11、尿；7)全身有出现倾向；8)眼底视网膜出血或水肿。2014-5-2934护理措施护理措施休克的预后取决于病情的轻重程度、抢救是否及时、措施是否得力。所以护理上应采取以下措施：（一）一般处理：平卧位或采用病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以利呼吸和静脉回流。及早建立静脉通路，给予吸氧，注意保暖和安静。尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。使用抗休克裤。（二）保暖，但要注意不能烫伤。2014-5-2935抗休克裤的应用抗休克裤的应用 利用充气加压原因研制而成。用它来处理失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹内和下肢活动性出血等方面，显示出它独特的功效，成为院前和医院急救复苏中不可缺少的

12、装备。2014-5-2936原理和应用原理和应用1.抗休克作用2.止血3.骨折固定 使用方法 1.穿裤 2.充气：血压100mmHg 3.保持充气状态：2小时 4.放气：建立静脉通路，手术准备已做好，维持血压100mmHg2014-5-2937（三）吸氧和保持呼吸道畅通，一般用鼻导管吸氧，流量46L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至68L/min，缺氧严重采用面罩给氧。危重病人要查血气分析，根据动脉Pco2、Po2和血液pH值确定给氧方式。（四）建立静脉通道，补充血容量，应及早、大量、快速补液。采用晶体液，根据病情给予全血、血浆、血浆增量剂等胶体渗透压。如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑做

13、中心静脉置管或周围静脉切开插管。（五）心电监护（六）尿量观察尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，如无肾病史，少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足，应积极查出原因加以治疗，直到尿量超过2030ml/h。2014-5-2938（七）镇静止痛、心理支持。（八）病情观察（九）抢救药品准备 应用血管活性药物：常用血管活性药物有升压胺类和血管扩张剂。血管收缩剂：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）、异丙肾上腺素等 血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱等。强心药：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等。2014-5-2939应用血管活性药

14、物注意事项应用血管活性药物注意事项尽量单独静脉通路避免快速推注及时更换观察用药后反应2014-5-2940护理要点护理要点休克体位开放静脉通道，迅速补充血容量密切监测病情维持生命体征平稳应用血管活性药物的护理预防感染心理护理2014-5-2941 1.迅速补充血容量，维持体液的平衡静脉选择：至少两条，粗大，有条件者中心静脉置管根据微循环状态和血容量状态确定补液的量和速度注意观察病情变化准确记录出入量动态监测尿量和尿比重2014-5-2942 危重病人15min 监测并记录一次，病情稳定后30min记录一次一看、二听、三摸、四测 看？听？摸？测？2014-5-2943看：神志、口唇、皮肤颜色、浅

15、静脉、末梢循环充盈情况、呼吸频率、节律和深度听：呼吸音、呼吸道通畅情况摸：脉搏、皮温、冰凉范围扩大测：心率、心律、血压2014-5-2944药物匀速泵人，推泵药液均速专用通道，避免推注其他药物由小到大调节剂量；由低到高调整速度；根据病情变化调整药物种类监测血压的变化、注意病人的主诉防止药物外渗保护血管 深静脉用药；24h更换输液管；输液肢体制动2014-5-2945观察和防治感染呼吸道 无菌操作、空气流通、减少探视、减少院内感染 注意保暖、避免受凉 加强气道管理，及时吸痰、定时翻身、拍背泌尿道皮肤伤口2014-5-2946心理护理心理护理保持安静、整洁、舒适的病室环境，保证病人休息进行有预见性的护理，主动配合抢救；保持镇静，忙而不乱，工作有序，迅速，以稳定病人和家属的情绪；做好解释和安慰工作，指导病人和家属配合抢救。2014-5-29472014-5-2948