农村基层医院抗菌药物合理应用培训-课件.ppt

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1、抗菌药物临床应用专项整治合理使用抗菌药物、麻醉药品管理及规范使用2023/5/26主要内容：主要内容：v1.抗菌药物的概念抗菌药物的概念v2.基层地区不合理应用抗菌药物的现状基层地区不合理应用抗菌药物的现状v3.抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则v4.抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理v5.基层抗菌药物的适应证基层抗菌药物的适应证v6.抗菌药物的合理选用及案例分析抗菌药物的合理选用及案例分析v7.我院药剂工作考核标准我院药剂工作考核标准v8.麻醉药品管理规范使用麻醉药品管理规范使用一、抗菌药物的概念一、抗菌药物的概念抗菌药物的概念抗菌药物的概念 抗菌药物指治疗细菌、

2、支原体、衣原体、抗菌药物指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。二、基层地区不合理应用二、基层地区不合理应用抗菌药物的现状抗菌药物的现状基层地区不合理应用抗菌药物的现状基层地区不合理应用抗菌药物的现状抗生素滥用与细菌耐抗生素滥用与细菌耐药性的主要原因药性的主要原因来自医生因素来自医生因素（医生在诊断、处方、剂量、疗程、给药

3、途径 等方面的错误）来自患者因素来自患者因素（吃药赶时髦，看广告吃药，不按医嘱用药要求医生用新药，贵要等现象）我国农牧业中广泛滥我国农牧业中广泛滥用抗菌药物用抗菌药物不合理应用抗菌药物的主要表现：不合理应用抗菌药物的主要表现：v选择对病原体无效或疗效不强的药物选择对病原体无效或疗效不强的药物v药物剂量不足或过大药物剂量不足或过大v用于抗菌药物对之无效的病毒感染用于抗菌药物对之无效的病毒感染v细菌产生耐药性后继续用药细菌产生耐药性后继续用药v产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物v给药途径或给药间隔时间不当给药途径或给药间隔时间不当v发生严重毒性或过敏反应时

4、仍继续用药发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药v不适当的抗菌药物联合不适当的抗菌药物联合v过分依赖抗菌药物过分依赖抗菌药物v过早停药或感染控制多日而不及时停药过早停药或感染控制多日而不及时停药v无指证或指证不强的预防用药无指证或指证不强的预防用药三、抗菌药物临床应用的三、抗菌药物临床应用的基本原则基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则uu2004200420042004年年年年10101010月月月月，卫卫卫卫生生生生部部部部、国国国国家家家家中中中中医医医医药药药药管管管管理理理理局局局局、总总总总后后后后卫卫卫卫生生生生部部部部联联联联合合合合颁颁颁颁布了布了布了布了抗

5、菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（简称（简称（简称（简称指导原则指导原则指导原则指导原则）uu指指指指导导导导原原原原则则则则对对对对指指指指导导导导我我我我国国国国临临临临床床床床抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的合合合合理理理理应应应应用用用用将将将将产产产产生生生生深深深深远远远远的影响：的影响：的影响：的影响：规范医疗机构的用药行为规范医疗机构的用药行为规范医疗机构的用药行为规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果提高抗菌药物的治疗效果提高抗菌药物的治疗效果提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应降低不良反应降低不良反

6、应降低不良反应减缓细菌耐药性的产生减缓细菌耐药性的产生减缓细菌耐药性的产生减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全提高医疗质量和医疗安全提高医疗质量和医疗安全提高医疗质量和医疗安全行政干预技术干预抗菌药物的联合应用明确指征抗菌药物的联合应用明确指征uu1.1.1.1.原原原原菌菌菌菌尚尚尚尚未未未未查查查查明明明明的的的的严严严严重重重重感感感感染染染染，包包包包括括括括免免免免疫疫疫疫缺缺缺缺陷陷陷陷者者者者的的的的严严严严重重重重感染。感染。感染。感染。uu2.2.2.2.单单单单一一一一抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物不不不不能能能能控控控控制制制制的的的的需需需需氧氧氧氧菌菌菌菌及及

7、及及厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌混混混混合合合合感感感感染染染染，2 2 2 2种或种或种或种或2 2 2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。uu3.3.3.3.单单单单一一一一抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物不不不不能能能能有有有有效效效效控控控控制制制制的的的的感感感感染染染染性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎或或或或败败败败血症等重症感染。血症等重症感染。血症等重症感染。血症等重症感染。uu4.4.4.4.需需需需长长长长程程程程治治治治疗疗疗疗，但但但但病病病病原原原原菌菌菌菌易易易易对对对对某某某某些些些些抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物产产

8、产产生生生生耐耐耐耐药药药药性的感染，如结核病、深部真菌病。性的感染，如结核病、深部真菌病。性的感染，如结核病、深部真菌病。性的感染，如结核病、深部真菌病。uu5.5.5.5.由由由由于于于于药药药药物物物物协协协协同同同同抗抗抗抗菌菌菌菌作作作作用用用用，联联联联合合合合用用用用药药药药时时时时应应应应将将将将毒毒毒毒性性性性大大大大的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物剂剂剂剂量量量量减减减减少少少少，联联联联合合合合用用用用药药药药时时时时宜宜宜宜选选选选用用用用具具具具有有有有协协协协同同同同或或或或相相相相加抗菌作用的药物联合。加抗菌作用的药物联合。加抗菌作用的药物联合。加抗菌作用

9、的药物联合。综合病症或易发感染预防用药指征1.风湿热一种/两种特定病原菌感染2.流脑3.鼠疫4.伤寒1.流脑一定时间段内流行发生的感染2.鼠疫3.伤寒特定人群高危状况下的病原体感染重度腹水内科抗菌药物预防用药内科抗菌药物预防用药15综合病症或易发感染预防用药指征1.体温382.周围血象 WBC12109/L N80%昏迷3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后中性粒细胞减少症中性粒细胞50100四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、羧苄西林、四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、羧苄西林、磺胺药、磺胺药、TMP、呋喃妥因、呋喃妥因3050庆大霉素、链霉素、卡那霉素

10、、二性霉素庆大霉素、链霉素、卡那霉素、二性霉素B、普鲁卡因青霉素、青霉素、氨苄西林、头、普鲁卡因青霉素、青霉素、氨苄西林、头孢哌酮、克林霉素孢哌酮、克林霉素1030妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、头孢唑啉、妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、头孢唑啉、头孢曲松、红霉素碱头孢曲松、红霉素碱10头孢噻吩、头孢拉丁头孢噻吩、头孢拉丁抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物应用注意应用注意应用注意应用注意青霉素青霉素青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等氨基阿米卡星等氨基阿米卡星等氨基阿米卡星等氨基糖苷类糖

11、苷类糖苷类糖苷类万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用按原治疗量应用按原治疗量应用哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林羧苄西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮红霉素红霉素红霉素红霉素

12、克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑严重肝病时减量慎严重肝病时减量慎严重肝病时减量慎严重肝病时减量慎用用用用林可霉素林可霉素林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化物红霉素酯化物红霉素酯化物红霉素酯化物四环素类四环素类四环素类四环素类氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素利福平利福平利福平利福平两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B酮康唑酮康唑酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑咪康唑咪康唑特比

13、萘芬特比萘芬特比萘芬特比萘芬磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用肝病时避免应用肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 用药原则用药原则：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代谢、经肝胆系统排避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著升高的抗菌药泄、且血药浓度显著升高的抗菌药抗菌药物在肾功能减退患者中的应用抗菌药物在肾功能减退患者中的应用药的基本原则药的基本原则：v尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用

14、指证时，必须调整给药方案；必须调整给药方案；v药物的体内过程，即药代动力学特点，检测血药浓药物的体内过程，即药代动力学特点，检测血药浓度，调整给药方案；度，调整给药方案；v抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物应用注意应用注意应用注意应用注意红霉素、阿奇霉红霉素、阿奇霉红霉素、阿奇霉红霉素、阿奇霉素等大环内酯类素等大环内酯类素等大环内酯类素等大环内酯类利福平利福平利福平利福平克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素多西环素多西环素多西环素多西环素氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林

15、哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒舒舒舒巴坦巴坦巴坦巴坦氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑伊曲康

16、唑口伊曲康唑口伊曲康唑口伊曲康唑口服液服液服液服液可应用，按原治可应用，按原治可应用，按原治可应用，按原治疗量或略减量疗量或略减量疗量或略减量疗量或略减量青霉素青霉素青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南/西西西西司他

17、丁司他丁司他丁司他丁美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺可应用，治疗量可应用，治疗量可应用，治疗量可应用，治疗量需减少需减少需减少需减少庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素万古

18、霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射伊曲康唑静脉注射伊曲康唑静脉注射伊曲康唑静脉注射剂剂剂剂避免使用，确有避免使用，确有避免使用，确有避免使用，确有指征应用者调整指征应用者调整指征应用者调整指征应用者调整给药方案给药方案给药方案给药方案四环素四环素四环素四环素土霉素土霉素土霉素土霉素呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸萘啶酸萘啶酸特比萘芬特比萘芬特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的

19、应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 按化学结构分类按化学结构分类抗菌药物的四种分类 l l-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类l l氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星奈替米星奈替米星奈替米星l l大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素红霉

20、素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素l l糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽：多粘多肽：多粘多肽：多粘多肽：多粘菌素类菌素类菌素类菌素类l l四环素类四环素类四环素类四环素类：四环素、米诺环素：四环素、米诺环素：四环素、米诺环素：四环素、米诺环素l l酰胺醇类酰胺醇类酰胺醇类酰胺醇类:氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素l l林可霉素类林可霉素类林可霉素类林可霉素类：林可、克林：林可、克林：林可、克林：林可、克林l l喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、吡哌酸、诺氟

21、沙星、氧氟沙星、环丙沙星、吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星洛美沙星、左氧、莫西沙星洛美沙星、左氧、莫西沙星洛美沙星、左氧、莫西沙星l l磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP)(TMP)(TMP)(TMP)按抗菌谱分类按抗菌谱分类l l主要作用于主要作用于主要作用于主要作用于G G G G+菌菌菌菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽青霉素类、大环内酯类、糖肽青霉素类、大环内酯类、糖肽青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌

22、肽等类、林可霉素、杆菌肽等类、林可霉素、杆菌肽等类、林可霉素、杆菌肽等l l主要作用于主要作用于主要作用于主要作用于G G G G-菌菌菌菌:氨基苷类及多粘霉素类氨基苷类及多粘霉素类氨基苷类及多粘霉素类氨基苷类及多粘霉素类l l广谱抗菌药广谱抗菌药广谱抗菌药广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素头孢菌素类、广谱青霉素头孢菌素类、广谱青霉素头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、氨苄、氨苄、氨苄、羧苄、哌拉、阿莫羧苄、哌拉、阿莫羧苄、哌拉、阿莫羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺、喹诺酮类、四环素类、磺、喹诺酮类、四环素类、磺、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素胺类、利福平、氯霉素胺类、利福平、

23、氯霉素胺类、利福平、氯霉素l l抗真菌类抗真菌类抗真菌类抗真菌类:制霉菌素、二性霉素制霉菌素、二性霉素制霉菌素、二性霉素制霉菌素、二性霉素B B B B、灰黄霉素、灰黄霉素、灰黄霉素、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净l l抗结核杆菌类抗结核杆菌类抗结核杆菌类抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等福喷丁、利福霉素等福喷丁、利福霉素等福喷丁、利福霉素

24、等抑制细菌细胞壁合成类抑制细菌细胞壁合成类抑制细菌细胞壁合成类抑制细菌细胞壁合成类青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽霉素和杆菌肽霉素和杆菌肽霉素和杆菌肽抑制蛋白质合成类抑制蛋白质合成类抑制蛋白质合成类抑制蛋白质合成类氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类素类、氨基苷类素类、氨基苷类素类、氨基苷类l l抗代谢类抗代谢类抗代谢类抗代谢类磺胺类及磺胺类及磺胺类及磺胺类及TMPT

25、MPTMPTMPl l影响胞浆膜通透性类影响胞浆膜通透性类影响胞浆膜通透性类影响胞浆膜通透性类多粘菌素、制霉菌素等多粘菌素、制霉菌素等多粘菌素、制霉菌素等多粘菌素、制霉菌素等抗菌药物按作用原理分类抗菌药物按作用原理分类 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类静止期杀菌剂静止期杀菌剂静止期杀菌剂静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等氨基苷类、多粘菌素类等氨基苷类、多粘菌素类等氨基苷类、多粘菌素类等速效速效速效速效/繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素

26、类、氯霉素、林可霉素类大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类慢效慢效慢效慢效/静止期抑菌剂静止期抑菌剂静止期抑菌剂静止期抑菌剂 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类抗菌药物对微生物作用方式抗菌药物对微生物作用方式不同组织器官中抗不同组织器官中抗菌药物的分布菌药物的分布脑脊液中抗菌药物的浓度脑脊液中抗菌药物的浓度v脑脊液中浓度较高的抗菌药有：甲硝唑、复方新诺脑脊液中浓度较高的抗菌药有：甲硝唑、复方新诺明、替硝唑、氟康唑。明、替硝唑、氟康唑。v炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物有：青霉素炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物有：青霉素G

27、、哌拉西林、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲哌拉西林、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、阿莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿松、头孢呋辛、阿莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星。米卡星。尿中浓度较高的抗菌药物尿中浓度较高的抗菌药物v一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有：青霉素类、一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类（除头孢哌酮外）、氨基糖甙类、喹诺酮头孢菌素类（除头孢哌酮外）、氨基糖甙类、喹诺酮类、呋喃类、四环素类、磺胺类。类、呋喃类、四环素类、磺胺类。v碱性尿中活性增强的抗菌药有：氨基糖甙类、红霉碱性尿中活性增强的抗菌药有：氨基糖甙类、红霉素、林可霉素、磺胺

28、类。素、林可霉素、磺胺类。v酸性尿中活性增强的抗菌药有：青霉素类、头孢菌酸性尿中活性增强的抗菌药有：青霉素类、头孢菌素类、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素类、抗菌增效剂。素类、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素类、抗菌增效剂。骨组织中浓度较高的抗菌药物骨组织中浓度较高的抗菌药物v林可霉素、环丙沙星林可霉素、环丙沙星前列腺中浓度较高的抗菌药物前列腺中浓度较高的抗菌药物v红红霉霉素素、强强力力霉霉素素、复复方方新新诺诺明明、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、抗抗菌菌增效剂、头孢二代、头孢三代。增效剂、头孢二代、头孢三代。乳汁中浓度较高的抗菌药物乳汁中浓度较高的抗菌药物v氨苄青霉素、氨基糖甙类、红霉素、磺胺类、甲硝唑。氨苄青

29、霉素、氨基糖甙类、红霉素、磺胺类、甲硝唑。胆汁中浓度较高的抗菌药物胆汁中浓度较高的抗菌药物v抗菌药物抗菌药物 胆汁浓度高于血浓度的倍数胆汁浓度高于血浓度的倍数 氨苄青霉素氨苄青霉素 12 头孢曲松头孢曲松 10 强力霉素强力霉素 1020 红霉素红霉素 825 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 1015 头孢唑啉头孢唑啉 3 头孢哌酮头孢哌酮 812 环丙沙星环丙沙星 8抗菌药物在乳汁中的的浓度抗菌药物在乳汁中的的浓度v抗抗菌菌药药物物乳乳汁汁浓浓度度大大于于母母体体血血清清药药物物浓浓度度50者者有有：阿阿米米卡卡星星、氨氨苄苄西西林林、克克林林霉霉素素、红红霉霉素素、庆庆大大霉霉素素、磺胺类。磺胺

30、类。时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物v抗菌作用与同细菌接触时间密切相关抗菌作用与同细菌接触时间密切相关v该该类类药药在在大大约约4-5倍倍MIC时时杀杀菌菌率率处处于于饱饱和和，更更高高的的浓浓度度也也不不可可能能产产生生更更高高的的杀杀菌菌作作用用，且且此此类类药药无无PAE或或短短PAE，故故药药物物浓浓度度低低于于MIC时时细细菌菌即即快快速速恢恢复复生生长长。所所以以要要求求给给药药间间隔隔时时间间中中血血药药浓浓度度均均高高于于MIC。因因而而对对于于半半衰衰期期短短的药物需多次给药方能达到要求。的药物需多次给药方能达到要求。v最好的疗效评价参数是：最好的疗效评价参数是：TMIC

31、v范围：范围：-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑v特点：无首次接触效应，当浓度低于特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细时，不能抑制细菌生长，浓度达到菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌，一次大剂时，可有效地杀灭细菌，一次大剂量给药是增加不良反应，不增加抗菌效应。量给药是增加不良反应，不增加抗菌效应。延长时间依赖性抗菌药物血液浓度方法延长时间依赖性抗菌药物血液浓度方法v采用延长其排出的药物采用延长其排出的药物低剂量多次给药低剂量多次给药持续静脉给药持续静脉给药选用长半衰期而作用相等的选用长半衰期而作用相等的内酰胺内酰胺类抗生

32、素类抗生素先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物v影影响响其其疗疗效效的的主主要要是是药药物物的的浓浓度度，而而与与其其作作用用时时间间关关系系不不密密切切。对对于于此此类类药药物物在在一一定定范范围围内内可可通通过过提提高高浓浓度度来来提提高高疗疗效效，但但超超出出一一定定范范围围可可增增加加对对机机体体的的毒毒性性反应。反应。v范围：氨基糖甙类、喹诺酮类范围：氨基糖甙类、喹诺酮类v氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素为为浓浓度度依依赖赖性性抗抗生生素素，一一日日给给药药一一次次，不不仅仅疗疗效效与与一一日日2 3次次静静点点疗疗

33、效效相相同同，而而且且耳耳肾肾毒毒性性也也有有所所减减轻轻，这这是是因因为为肾肾脏脏的的皮皮质质和和内内耳耳的的淋淋巴巴液液中中的的药药物物积积聚聚量量较较小小有有关关。6岁岁以以上上可可选选用用氨氨基基糖苷类抗生素糖苷类抗生素案例分析案例分析实例一实例一:男性患者，男性患者，72岁，慢性前列腺炎岁，慢性前列腺炎v处方：处方：0.9氯化钠氯化钠100ml，氨苄西林舒巴坦，氨苄西林舒巴坦3.0g，静滴，一天两次静滴，一天两次v用药分析：氨苄西林舒巴坦主要用于耐青霉素酶的金用药分析：氨苄西林舒巴坦主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前例葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为

34、主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透过前列腺包膜，在前列腺腺炎作用差，而且其不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不宜于前列腺炎的治疗。宜选用组织中药物浓度低，不宜于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素等药治疗。左氧氟沙腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素等药治疗。左氧氟沙星常首选星常首选实例二实例二:男性患者，男性患者，47岁，面部肿块切除术岁，面部肿块切除术v处方：处方：0.9%氯化钠氯化钠100ml，头孢曲松，头孢曲松2.0g，静滴，一天一，静滴，一天一次，术前次，术前30分钟。分钟

35、。v术后：术后：0.9%氯化钠氯化钠100ml，头孢曲松，头孢曲松2.0，静滴，一天一次，静滴，一天一次，0.9%氯化钠氯化钠100ml，克林霉素，克林霉素0.6，静滴，一天两次。，静滴，一天两次。v用药分析：头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡用药分析：头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉1.0g，术前，术前30分钟静滴，预防手术切口感染。三代头孢中头孢分钟静滴，预防手术切口感染。三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，曲松为广谱

36、抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，不足以预防金葡萄感染，反而易产生耐药选用抗生素起点偏高，不足以预防金葡萄感染，反而易产生耐药性，增加不良反应。克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀性，增加不良反应。克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过敏时才针对革菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。兰阳性菌、厌氧菌选用。实例三实例三:男性患者，男性患者，68岁，岁，慢性肾功能不全并肺部感染慢性肾功能不全并肺部感染v处方：处方：0.9%氯化钠氯化钠100ml，头孢他定，头孢他定3.0g，静滴

37、，一，静滴，一天两次天两次v用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形以肾用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形以肾排泄，尿中浓度高，对肾脏有一定的毒性，对排泄，尿中浓度高，对肾脏有一定的毒性，对65岁以上老岁以上老年患者日剂量不超过年患者日剂量不超过3.0g。患者为。患者为68岁老年为肾功能不岁老年为肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松如头孢曲松2.0g静滴，一天一次。该药半衰期长，一天一静滴，一天一

38、次。该药半衰期长，一天一次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。药浓度，对治疗无影响。实例四实例四:男性患者，男性患者，42岁，急性细菌性中耳炎岁，急性细菌性中耳炎v处方：处方：0.9%生理盐水生理盐水500ml，氨苄青霉素，氨苄青霉素6.0g，静滴，一天，静滴，一天一次一次v用用药药分分析析：氨氨苄苄青青霉霉素素半半衰衰期期短短，为为时时间间依依赖赖性性抗抗生生素素，一一天天一一次次给给药药根根本本无无法法满满足

39、足抗抗菌菌要要求求，反反而而易易引引起起耐耐药药菌菌产产生生。其其杀杀菌菌效效果果主主要要取取决决于于血血药药浓浓度度超超过过最最低低抑抑菌菌浓浓度度（MIC）的的时时间间，使使其其24小小时时内内血血药药浓浓度度高高于于致致病病菌菌MIC至至少少60%的的时时间间，或或者者一一个个给给药药间间隔隔期期内内超超过过MIC时时间间必必须须大大于于40%-50%，方方可可达达到到良良好好的的杀杀菌菌效效果果。此此类类抗抗菌菌药药物物无无抗抗菌菌后后效效应应（PAE），其其用用药药原原则则是是将将时时间间间间隔隔缩缩短短，而而不不必必每每次次大大剂剂量量给给药药，当当血血药药浓浓度度达达到到MIC4

40、-5倍倍时时，再再增增大大药药物物剂剂量量，抗抗菌菌效效力力并并不不增增加加，反反而而增增大大其其毒毒副副作作用用。一一般般3-4个个半半衰衰期期给给药药一一次次，日日剂剂量量分分3-4次次给给药药。宜宜0.9%氨氨化化钠钠1 0 0 m l，氨氨苄苄青青霉霉素素2.0g，静滴，一天三次。，静滴，一天三次。实例五实例五:女性患者，女性患者，65岁，支气管炎岁，支气管炎v处方：处方：5%葡萄糖葡萄糖250ml，阿奇霉素，阿奇霉素0.5，静滴，一天，静滴，一天一次，一次，0.9%氯化钠氯化钠250ml，克林霉素，克林霉素0.6，静滴，一，静滴，一天两次。天两次。v用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用

41、于细菌核糖体用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可实例六实例六:女性患者，女性患者，46岁，肺部感染、荨麻疹岁，肺部感染、荨麻疹v 处方：处方：0.9%氯化钠氯化钠100ml，头孢曲松，头孢曲松2.0g，静滴，静滴，一天一次，一天一次，10%葡萄糖葡萄糖100ml，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙20ml，静滴，一天一次。静滴，一天一次。v用药分析：头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由用药分析：头孢曲松与钙离子生成

42、头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。处理换用其血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。处理换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其它抗过敏它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。药物。实例七实例七:新生儿，新生儿，20天，流行性脑膜炎天，流行性脑膜炎v处处方方：0.9%氯氯化化钠钠50ml，头头孢孢曲曲松松0.3g，静静滴滴，一一天一次，复方新诺明天一次，复方新诺

43、明0.1口服，一天两次口服，一天两次v用用药药分分析析：头头孢孢曲曲松松、磺磺胺胺类类药药易易透透过过血血脑脑屏屏障障，在在脑脑膜膜中中血血药药浓浓度度高高，适适于于脑脑膜膜炎炎的的治治疗疗。但但由由于于两两者者血血浆浆蛋蛋白白结结合合力力高高，在在新新生生儿儿体体内内与与胆胆红红素素竞竞争争蛋蛋白白结结合合，使使游游离离胆胆红红素素明明显显升升高高，胆胆红红素素透透过过血血脑脑屏屏障障进进入入中中枢枢引引起起核核黄黄疸疸。停停用用上上述述药药物物，对对新新生生儿儿脑脑膜膜炎炎的的治治疗疗宜宜选用头孢噻肟。选用头孢噻肟。实例八实例八:v患者女，患者女，38岁，左侧乳房胀痛，乳头溢液，月经不规则

44、，岁，左侧乳房胀痛，乳头溢液，月经不规则，月经量减少，诊断为乳腺增生，给予手术治疗。月经量减少，诊断为乳腺增生，给予手术治疗。11月月15日手术切除部分乳腺组织，日手术切除部分乳腺组织，11月月14日使用头孢呋辛日使用头孢呋辛注射液，每次注射液，每次1.5克，每天克，每天2次，加入到次，加入到0.9%氯化钠氯化钠注射液中静脉滴注，注射液中静脉滴注，11月月25日停止用药。日停止用药。v用药分析：该患者患有乳腺增生，无感染存在，其手术用药分析：该患者患有乳腺增生，无感染存在，其手术切口属于切口属于I类切口，为洁净无污染手术，竟然使用抗菌类切口，为洁净无污染手术，竟然使用抗菌药物药物11天，用药明

45、显太长。天，用药明显太长。实例九实例九:v患者男，患者男，45岁，岁，3年来胸闷、心悸、怕热、多汗、失眠、年来胸闷、心悸、怕热、多汗、失眠、乏力，颈部不时有疼痛感，检查确诊为甲状腺囊肿，需乏力，颈部不时有疼痛感，检查确诊为甲状腺囊肿，需要手术治疗。术前使用左氧氟沙星注射液要手术治疗。术前使用左氧氟沙星注射液0.2克（克（100毫升）静脉注射，以预防感染。毫升）静脉注射，以预防感染。v用药分析：该患者患有甲状腺囊肿，没有感染存在，行用药分析：该患者患有甲状腺囊肿，没有感染存在，行甲状腺次全切手术。该手术切口分类为甲状腺次全切手术。该手术切口分类为I类切口，不应类切口，不应使用左氧氟沙星注射液预防

46、感染，因为该药属于喹诺酮使用左氧氟沙星注射液预防感染，因为该药属于喹诺酮类抗菌药物。类抗菌药物。实例十实例十:v患儿男性患儿男性25天，临床诊断：化脓性脑膜炎；新生儿高胆红素血症天，临床诊断：化脓性脑膜炎；新生儿高胆红素血症v处方：维生素处方：维生素K1 3毫克毫克 静脉点滴静脉点滴 每天一次；每天一次；10%葡萄糖葡萄糖 50毫升毫升+头孢曲松头孢曲松0.4克克 静脉点滴静脉点滴 每天一次；每天一次；20%甘露醇甘露醇 150毫升毫升 静脉点滴静脉点滴 每每8小时一次。小时一次。v分析：化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神分析：化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中

47、枢神经系统急性感染性疾病，常见致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆经系统急性感染性疾病，常见致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。头孢曲松由于对上述病原菌均有良好的杀菌作用，菌、肺炎链球菌。头孢曲松由于对上述病原菌均有良好的杀菌作用，可以通过血脑屏障，半衰期较长，在脑脊液中可达到有效血药浓度。可以通过血脑屏障，半衰期较长，在脑脊液中可达到有效血药浓度。但是头孢曲松蛋白结合率较高（但是头孢曲松蛋白结合率较高（80-90%），体外研究表明头孢），体外研究表明头孢曲松能够取代胆红素与血清蛋白结合，可导致新生儿出现胆红素脑曲松能够取代胆红素与血清蛋白结合，可导致新生儿出现胆红素脑病。因此患有高胆

48、红素血症的新生儿应避免选用此药。头孢噻肟作病。因此患有高胆红素血症的新生儿应避免选用此药。头孢噻肟作用机制与头孢曲松相似，在脑膜炎患者脑中可达到有效浓度，蛋白用机制与头孢曲松相似，在脑膜炎患者脑中可达到有效浓度，蛋白结合率仅为结合率仅为30-50%，因此可作为头孢曲松的替代用药用于该患，因此可作为头孢曲松的替代用药用于该患儿。儿。实例十一实例十一:v患者女性，患者女性，58岁，临床诊断：急性胃肠炎、癫痫岁，临床诊断：急性胃肠炎、癫痫v处方：左氧氟沙星片处方：左氧氟沙星片0.1克克*12片片*2盒，盒，0.2克，一日克，一日2次，口服次，口服 蒙脱石散蒙脱石散3.0克克*10袋，袋，3.0克，一

49、日克，一日3次，口服次，口服 口服双歧杆菌活菌胶囊口服双歧杆菌活菌胶囊0.35克克*10粒粒*2盒，盒，0.35克，一日克，一日3次，口服次，口服v分析：分析：1、抗菌药遴选药物不适宜。、抗菌药遴选药物不适宜。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则及左氧氟沙星片药品说明书均有对肾功能不全者、老年患者和神及左氧氟沙星片药品说明书均有对肾功能不全者、老年患者和神经系统疾病患者应慎用或在严格监护下使用的警示语，该患者有癫经系统疾病患者应慎用或在严格监护下使用的警示语，该患者有癫痫病史，一般不宜选用对中枢神经系统有影响的药物。痫病史，一般不宜选用对中枢神经系统有影响的药物。v2、联用药物不适

50、宜。蒙脱石散为肠黏膜保护剂，能吸附病原体和、联用药物不适宜。蒙脱石散为肠黏膜保护剂，能吸附病原体和毒素，阻止病原微生物的攻击；而口服双歧杆菌活菌胶囊有助于恢毒素，阻止病原微生物的攻击；而口服双歧杆菌活菌胶囊有助于恢复肠道正常菌群的平衡，所以两者同时服用会导致双歧杆菌活菌被复肠道正常菌群的平衡，所以两者同时服用会导致双歧杆菌活菌被吸附后与粪便共同排出体外，如欲合用最好相隔吸附后与粪便共同排出体外，如欲合用最好相隔2个小时以上。并个小时以上。并且抗菌药物与双歧杆菌活菌胶囊不可同服，以防抗菌药物将活菌制且抗菌药物与双歧杆菌活菌胶囊不可同服，以防抗菌药物将活菌制剂灭活，影响药效。剂灭活，影响药效。七、