镇痛镇静治疗课件.pptx

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1、l 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段 以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 什么是镇痛、镇静治疗？什么是镇痛、镇静治疗？ICU的病人处于强烈的应激环境之中的病人处于强烈的应激环境之中自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响l环境因素各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的环境因素各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世抢救或去世l隐匿性疼痛，气管插管及其它各种插管，长隐匿性疼痛，气管插管及其它各种插管，长时间卧床时间卧床 l对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，死对未来命运的忧虑，对疾病预后

2、的担心，死亡的恐惧，亡的恐惧，l对家人的思念与担心对家人的思念与担心镇痛与镇静治疗的目的和意义镇痛与镇静治疗的目的和意义减轻疼痛及不良刺激减轻疼痛及不良刺激改善睡眠，诱导遗忘改善睡眠，诱导遗忘减轻焦虑、躁动甚至谵妄减轻焦虑、躁动甚至谵妄降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担官的代谢负担减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害推荐意见推荐意见1 镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICU治疗治疗的重要组成部分的重要组成部分推荐级别推荐级别(B级级)ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM

3、 ICUICU中使用镇静镇痛药物与中使用镇静镇痛药物与 手术时应用麻醉药的区别手术时应用麻醉药的区别ICUICU中目标中目标 疼痛，焦虑，躁动，疼痛，焦虑，躁动，谵妄，睡眠障碍谵妄，睡眠障碍 保留反射及自主呼吸保留反射及自主呼吸 Anesthesia Anesthesia 感觉，运动，意识，感觉，运动，意识，自主呼吸及反射均消失自主呼吸及反射均消失 疼痛疼痛焦虑焦虑躁动躁动谵妄谵妄睡眠障碍睡眠障碍ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征1.1.疼痛：疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相关与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历的一种不愉快的感

4、觉和情感经历 原因：原因：原发疾病原发疾病侵入性操作侵入性操作监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管制动制动 A pain event:Behavioral Pain Scale A pain event:Behavioral Pain Scale BPSBPS 5 or a 5 or a Numerical Rating Scale Numerical Rating Scale NRSNRS 3 3 Severe pain events:Severe pain events:BPSBPS 7 or 7 or NRSNRS 6 6 Crit Care Med 20

5、06 Jun;34(6):1691-9 Pain is common in ICUPain is common in ICU疼痛往往被忽视疼痛往往被忽视In surgical ICUPain underestimation in 75%of patients and analgesic underusel21%of the patients who were being treated with neuromuscular blocking agents did not receive analgesics.Cohen FL:Postsurgical pain relief:Patientss

6、tatus and nurses medication choices.Pain 1980;9:265274Crit Care Med 2002;30:2468 2472ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征2.焦虑：焦虑：一种强烈的忧虑一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。不确定或恐惧状态。50以上的以上的ICU病人可能出现焦虑病人可能出现焦虑症状症状，其特征包括躯体症状（如心慌、其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。出汗）和紧张感。ICU病人焦虑的原因病人焦虑的原因病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；低；对自己疾病和生命的担忧；对自己疾

7、病和生命的担忧；高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更频繁的监测、治疗，被迫更换体位换体位)；各种疼痛；各种疼痛；原发疾病本身的损害；原发疾病本身的损害；对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；对家人和亲朋的思念对家人和亲朋的思念临近病人的影响临近病人的影响推荐意见推荐意见4对焦虑病人应在祛除各种诱因基础对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗上给予镇静治疗推荐级别推荐级别(D级级)ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征3.躁动：躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，是

8、一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。状态。l病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。镇静治疗以完成诊断和治疗。l减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受耐受ICUICU的日常操作和治疗。的日常操作和治疗。Agitation event:Richmond Agitation Sedation Scale Agitation e

9、vent:Richmond Agitation Sedation Scale RASSRASS 1 1Severe agitation events:Severe agitation events:RASS RASS 2 with BPS 5 2 with BPS 5 Crit Care Med 2006 Jun;34(6):1691-9 Agitation is common in ICUAgitation is common in ICU躁动明显增加感染发生率躁动明显增加感染发生率Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757 P3天天)镇静，丙泊酚与咪唑安定

10、相比，镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。可产生更多的遗忘。镇静药物的给予镇静药物的给予每日唤醒计划每日唤醒计划：每日定时中断镇静药物输：每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和减少机械通气时间和ICU停留时间。停留时间。l病人清醒期须严密监测和护理

11、，以防止病病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置人自行拔除气管插管或其它装置。l大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。药物依赖性和戒断症状。为防止戒断症状，停药不应快速中断，而为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。是有计划地逐渐减量。Daily Awake The protocol involved the daily stopping of the continuous drug infusion(including opiates)and monitoring the patient unt

12、il he or she started to show signs of awakening.The drugs were then re-started at half the previous dose and were titrated at the discretion of the bedside nurse to achieve a Ramsay sedation score of 3 to 4.推荐意见推荐意见 24 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静来获得快速的镇静 推荐级别（推荐级别（C级）级）推荐意见推

13、荐意见 25需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚 推荐级别（推荐级别（B级）级）推荐意见推荐意见 26短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚推荐级别推荐级别(A级级)ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM 推荐意见推荐意见 27长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中推荐级别推荐级别(C级级)推荐意见推荐意见 28对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划对接受镇静治疗的病人

14、，应提倡实施每日唤醒计划推荐级别推荐级别(A级级)推荐意见推荐意见 29镇静药长期（镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现逐渐减量以防戒断症状出现推荐级别推荐级别(C级级)ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM 谵妄治疗谵妄治疗谵妄状态必须及时治疗。谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症

15、状。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇氟哌啶醇(haloperidol)副作用为锥体外系症状副作用为锥体外系症状(EPS)，还可引起剂量相关的，还可引起剂量相关的QT间间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。使用方式通常是间断静脉注射。使用方式通常是间断静脉注射。半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效。速起效。推荐意见：推荐意见：30躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为躁动

16、型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。常用药物。推荐级别推荐级别(C级级)推荐意见：推荐意见：31使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。变化。推荐级别（推荐级别（B级）级）ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM 镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护镇痛镇静治疗对病人各器官功能的影响是镇痛镇静治疗对病人各器官功能的影响是ICU医医生必须重视的问题之一。生必须重视的问题之一。在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的

17、毒副测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比作用和最佳的效价比 。呼呼 吸吸 功功 能能l 深度镇静可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，深度镇静可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。加肺部感染机会。l不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，拔管延迟，ICU住院时间延长，病人治疗费住院时间延长，病人治疗费用增高用增高。镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测强调呼吸运动的监测强调呼吸运动的监测镇痛镇静不足时镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促

18、、，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛镇静过深时镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄或二氧化碳蓄积等，应结合镇痛镇静状态评估，及时调积等，应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件。整治疗方案，避免发生不良事件。无创通气病人尤其应该注意。无创通气病人尤其应该注意。加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症l ICU病人长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能病人长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能实施实施每日唤醒计划每日唤醒计划。l观察病

19、人神智，在病人清醒期间鼓励其观察病人神智，在病人清醒期间鼓励其肢体肢体运动与咯痰运动与咯痰。l病人接受镇痛镇静治疗的过程中，应加强护病人接受镇痛镇静治疗的过程中，应加强护理，缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给理，缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗。用纤维支气管镜协助治疗。镇痛镇静治疗对循环功能的影响镇痛镇静治疗对循环功能的影响镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。表现为血压变化。镇痛镇静治疗期

20、间循环功能监测镇痛镇静治疗期间循环功能监测严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律，严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律，尤其给予负荷剂量时，应根据病人的血流动力学尤其给予负荷剂量时，应根据病人的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。性药物。氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快，镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快，此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应

21、此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应结合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静，并酌结合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静，并酌情采取进一步的治疗措施。情采取进一步的治疗措施。镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。经肌肉系统功能。神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响l长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少疗使病人关节和肌肉活动减少l增

22、加增加深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）形成的危险形成的危险 应给予积极的物理治疗预防深静脉应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。能。消消 化化 功功 能能抑制肠道蠕动导致便秘抑制肠道蠕动导致便秘胃肠粘膜损伤胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药是非甾体抗炎药最常见的不最常见的不良反应良反应非甾体抗炎药非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用，还具有可逆性肝损害作用，特别是对肝功能衰竭或营养不良造成的谷特别是对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性。胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性。代代 谢谢 功功 能能大剂量吗啡大剂量吗啡可兴奋交

23、感神经中枢，促进儿可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。糖升高；应加强血糖监测和调控。丙泊酚丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量。剂供给量。代代 谢谢 功功 能能丙泊酚输注综合征：丙泊酚输注综合征：是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙酸氧化障碍，发生在长时

24、间大剂量应用丙泊酚的病人泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表现为进展性心，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。支持。肾肾 功功 能能吗啡吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。等阿片类镇痛药可引起尿潴留。氯羟安定氯羟安定的溶剂丙二醇具有一定的毒性作的溶剂丙二醇具有一定的毒性作用，大剂量长时间输注时可能引起急性肾用，大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态。小管坏死、

25、乳酸酸中毒及渗透性过高状态。非甾体抗炎药非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低可引发肾功能损害，尤其低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重。能障碍的病人用药更应慎重。凝血功能凝血功能l非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血 时间延长时间延长l非甾体抗炎药大剂量引起低凝血酶原血非甾体抗炎药大剂量引起低凝血酶原血 症症l补充维生素补充维生素K以防治以防治免免 疫疫 功功 能能长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下瘾病人中免疫功能普遍低下,疼痛作为应激疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用。本身对机体免疫功能有抑制作用。在进行疼痛治疗时，镇痛药物能够缓解疼在进行疼痛治疗时，镇痛药物能够缓解疼痛所致的免疫抑制，同时镇痛药物本身可痛所致的免疫抑制，同时镇痛药物本身可导致免疫抑制。导致免疫抑制。ICU中镇静镇痛应用总结中镇静镇痛应用总结AimAsessmentNon-pharmacologocal treatmentProtocal-derected treatmentMonitor and reviewEducation of clinicians教育？必须的！教育？必须的！