冠心病的诊疗范成喜修改-课件.ppt

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1、 冠心病的诊疗冠心病的诊疗 健康乡村中国行 人衰老的过程就是人体的器官人衰老的过程就是人体的器官退化的过程退化的过程,器官退化的过程大多器官退化的过程大多是供应该器官的动脉逐步硬化的过是供应该器官的动脉逐步硬化的过程程,预防和延缓我们全身大小动脉预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大基础的硬化就成为我们面临的重大基础与临床课题。与临床课题。-冯书文冯书文内内 容容我国冠心病及其危险因素的流行现状我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论病例讨论吸烟吸烟高血压高血压超重和肥胖超

2、重和肥胖血脂异常血脂异常空腹血糖受损者空腹血糖受损者 （卫生部、科技部、国家统计局）（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状中国居民健康现状冠心病病理生理冠心病病理生理NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定性稳定性 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄冠冠 心心 病病 分分 型型隐隐 匿匿 型型心心 绞绞 痛痛缺血性心肌病缺血性心肌病心心 肌肌 梗梗 塞塞

3、猝猝 死死芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没AmJEpidemiol2005;162:764773冠心病的一级预防冠心病的一级预防血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力-心率2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.Am J Med.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)(

4、MRFIT)(n=361,662)1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1%1%冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl)Framingham Framingham 研究研究 (n=5,209)(n=5,209)204204205-234205-234235-264235-264265-294265-2942952951501502002002502503003000 0505

5、04040303020201010总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1%1%冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%感染炎症成因学说在动脉硬化的发生发展中，炎性反应存在于每一个环节，炎症反应是动脉内膜新生血管重要的诱导因子。C反应蛋白（反应蛋白（CRP）是冠心病独立的危险因子，CRP有直接的促炎症作用，刺激单核细胞释放炎性细胞素。阿司匹林能降低CRP的水平，尤其当CPR明显增高时效果更好。氯吡格雷有比阿司匹林更强的抗血栓作用，也能调节炎症反应。新生血管上内皮生长因子（新生血管上内皮生长因子（UEGF）表达增加，导致内膜斑块巨噬细胞密度数增加，冠心病患病率及风险增加。他汀类制剂能减少UEGF表达，

6、除了有降脂作用，更重要的是它的抗血栓形成及抗血小板活化等作用。交感神经过度激活对各系统的影响交感神经过度激活对各系统的影响心输出量和心心输出量和心率率心脏作功心脏作功左室肥厚左室肥厚心律失常的发生心律失常的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂异常血脂异常血小板活化血小板活化 红细胞压积红细胞压积血管肥厚血管肥厚内皮功能障碍内皮功能障碍血管重构血管重构动脉粥样化形动脉粥样化形成成NaNa潴留潴留肾血管收缩肾血管收缩RAAS激活激活朱大年朱大年.生理学生理学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2001.2001新新RAAS可以归纳为两条轴可以归纳为两条轴（1）ACE-Ang(1-8)-AT1受体轴受体轴（2）

7、ACE2-Ang(1-7)-Mas受体轴受体轴 Ang(1-8)Ang(1-7)血管收缩 血管舒张 内皮功能紊乱 内皮功能增强 增殖 抗增殖 肥厚 抗肥厚 纤维化 抗纤维化 血栓形成 抗血栓形成 心律失常 抗心律失常RAS抑制剂的总结抑制剂的总结ACEI对RAAS两条轴均发挥良好作用，而ARB主要作用于前者。多个指南推荐高血压相关心血管病治疗优先选择ACEI，不能耐受者选择ARB.我们应当重视ACEI在高血压、冠心病、心肌梗死、心力衰竭防治中的作用，目的是降低心血管病患病率和死亡率的风险。小小 结结危险因素渐趋增多危险因素渐趋增多一级预防事半功倍一级预防事半功倍基层冠心病分级管理策略基层冠心病

8、分级管理策略胸痛发作怎么处理？胸痛发作怎么处理？病例一病例一应X，男，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；既往体健；下一步？临床冠心病分类与处理临床冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识不不 稳稳 定定 心心 绞绞 痛痛初发劳力型初发劳力型恶化劳力型恶化劳力型卧卧 位位 型型静静 息息

9、型型梗梗 死死 后后急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段抬高心肌梗塞段抬高心肌梗塞不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高心肌梗塞段抬高心肌梗塞心绞痛：症状心绞痛：症状疼痛部位：疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素诱发因素由劳力活动或

10、情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过1515分钟，最长不超过分钟，最长不超过3030分分钟钟缓解方式缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-52-5分钟内缓解症状分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月入院临床评估入院临床评估病史：胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现既往病史体格检查一般状况颈静脉肺部罗音心脏：心率

11、、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音心功能心绞痛：辅助检查心绞痛：辅助检查生化检查：生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：心电图检查：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图，静息超声心动图，SPECTSPECT多层多层CTCT或电子束或电子束CTCT冠脉成像冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛

12、诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月影像诊断影像诊断CT：CTA，冠状动脉钙化积分CAG（冠状动脉造影）心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断心肌灌注显像（Myocardial Perfusion imaging）：SPECT、心脏超声心肌负荷显像、PET、256层CTMRI（磁共振）斑块：IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描技术）cTncTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因非非AMIAMI心脏原因心脏原因心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞心尖球形综

13、合征横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎非心脏原因非心脏原因肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病药物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者过度劳累者冠心病的诊断冠心病的诊断 心心 电电 图图运动心电图运动心电图心心 脏脏 彩彩 超超冠脉冠脉6464排排CTCT冠冠 脉脉 造造 影影临床诊断和鉴别诊断临床诊断和鉴别诊断诊断诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变

14、化，一般临床即可确立诊断慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月临床诊断和鉴别诊断临床诊断和鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂

15、志2007年3月抗凝治疗抗凝治疗直接直接PCI 稳定型稳定型 心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非Q波心肌梗塞波心肌梗塞溶栓治疗溶栓治疗直接直接 PCIQ波心肌梗塞波心肌梗塞数分钟数分钟-数个小时数个小时数天数天-数周数周ST段抬高心梗段抬高心梗不稳定不稳定/非非ST段抬高心梗段抬高心梗稳定型心绞痛稳定型心绞痛新名称新名称老名词老名词斑块破裂斑块破裂诊断分型诊断分型心绞痛：急性发作时治疗心绞痛：急性发作时治疗舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗中药通心络胶囊，扩张冠脉，解除痉挛，缓解症状，没有硝酸脂类副作用慢性稳定性心

16、绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月稳定性心绞痛：长期药物优化治疗稳定性心绞痛：长期药物优化治疗改善预后的药物改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷受体阻滞剂调脂治疗ACEI减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月冠状动脉血运重建（冠状动脉血运重建（CRCR）策略）策略STEMI：尽早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医

17、院3h12h3h立即转院立即转院溶栓溶栓失败失败成功成功直接直接直接直接PCIPCI挽救挽救挽救挽救PCIPCI24h内能内能PCI24h不能行不能行PCI出院前缺血证据出院前缺血证据溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCI因缺血因缺血因缺血因缺血PCIPCISTEMISTEMI早期再灌注策略早期再灌注策略再回到此患者：再回到此患者：5252，M M，反复胸痛，反复胸痛2 2天天问题：本患者的基层诊疗处理规范？问题：本患者的基层诊疗处理规范？基层医生应当掌握的冠心病常识1，什么是冠心病？2，冠心病的主要危险因素3，冠心病的主要症状与诊断4，冠心病的危害5，对高危患者的判别及转诊血栓！血管开通教教

18、训！训！病史基本功诊断及处理小小 结结细心了解病情，牢记诊断流程内内 容容我国冠心病及其危险因素的流行现状我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论病例讨论AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复危险因素控制危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构抑制心肌重构基层冠心病的优化治疗方案与诊治路径基层冠心病的优化治疗方案与诊治路径斑块形成斑块形成危险因素控制危险因素控制早期一级预防早期一级预防长期三级预防长期三级预防

19、管理管理ACSSA慢性稳定性心绞痛诊断慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。54慢性稳定型心绞痛的防治原则慢性稳定型心绞痛的防治原则治疗的两大目标预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量危险因素的防治血压达标血脂控制血糖控制理想水平二级预防慢性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗慢

20、性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗改善预后的药物改善预后的药物阿司匹林受体阻滞剂他汀类ACEI通心络减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂通心络慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制生活方式改变：生活方式改变：运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂控制血压、血糖和血脂血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(6.5)冠心病患

21、者LDL-C的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月1、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2、听到杂音，可疑主动脉狭窄3、需要做心肌负荷检查4、初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5、治疗效果欠佳或依从性差；6、患者或家属要求7、对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊不稳定心绞痛的诊断不稳定心绞痛的诊断

22、1、临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2、心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3、不稳定心绞痛心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。1.初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自 发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。2.恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶 化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。3.静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续

23、时间通常在20分钟以上。4.梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。不稳定心绞痛的临床类型不稳定心绞痛的临床类型冠心病的优化治疗：提高生活质量，冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命延长患者生命注重二级预防：注重二级预防：ABCDE 方案方案教育和运动教育和运动ACEI饮食和糖尿病饮食和糖尿病钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阿司匹林阿司匹林抗心绞痛（硝酸酯类）抗心绞痛（硝酸酯类）胆固醇降低胆固醇降低二级预防二级预防方案（方案（A

24、BCDEABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛（Anti-angina）B=受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Blood pressure）C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）冠心病抗血小板治疗的现状冠心病抗血小板治疗的现状 稳定冠心病稳定冠心病,动脉粥样硬化血栓低危动脉粥样硬化血栓低危lASA(PHS,SAPAT)ASA(PHS,SAPAT)急性冠脉综合征急性冠脉综合征

25、,冠脉介入冠脉介入lASA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷 (CURE,CREDO)(CURE,CREDO)动脉粥样硬化血栓高危动脉粥样硬化血栓高危lASA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷 (CHARISMA)(CHARISMA)改善预后改善预后阿司匹林阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月改善预后改善预后氯吡格雷氯吡格雷主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300 mg后2

26、小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服ACS、药物支架一般服用一年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月治疗目标值治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80(2.07)极高危极高危:1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C100(2.59)高危高危:1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)10年危险性年危险性10-15%LDL-C130(3.37)中危中危:（10年危险性年危险性5%-10%）LDL-C160(4.14)低危低危:（10年危险性年危险性5%）危险等级危险等级中华心

27、血管病杂志2007,5CHDCHD血脂控制目标值血脂控制目标值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中 1 1、开始药物治疗时、开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、肌酶、肝酶、CKCK等等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-126-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2 2、4848周复查周复查 6-126-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153164.交感神经过度激活加重动脉粥样硬化交感神经过度激活加重动脉粥样硬化动脉内膜平滑肌动脉管腔交感神

28、经物质释放收缩舒张交感神经过度激活副交感神经活性降低动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危因素心理压力A型行为愤怒生气焦虑抑郁社会支持不足内皮因子当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、交感神经过度激活等因素都增加斑块破裂交感神经过度激活加速粥样斑块破裂交感神经过度激活加速粥样斑块破裂陈在嘉.中华医学信息导报,1999；11：11-13.交感神交感神经过度激活度激活 1.血小板数量增加血小板数量增加2.激活凝血系激活凝血系统血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓形成内科学.人民卫生出版社.2006：283交感神经过度激

29、活促进血栓形成交感神经过度激活促进血栓形成交感神经过度激活促进血栓形成交感神经过度激活促进血栓形成高血压：交感神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大心肌梗死：交感神经过度激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤交感神经过度激活导致心肌重构交感神经过度激活导致心肌重构JessupM.etal.NEnglJMed2003;348:2007-18.冠心病显著增加心源性猝死（冠心病显著增加心源性猝死（SCDSCD）的风险）的风险通心络保护心肌，抑制心律失常的发生通心络保护心肌，抑制心律失常的发生p通心络抑制心肌神经重构，提高室颤阈值p通心络增加迷走神经活性，缩短QT离散度魏盟,等.上海交通大学学报.2008,28(

30、8):1003-1005寇建会,等.河北医学,2010,9(9):1055-1057有效预防冠心病、心梗患者恶性心律失常的发生有效预防冠心病、心梗患者恶性心律失常的发生改善患者预后，降低死亡率改善患者预后，降低死亡率阻滞剂在冠心病的应用机制阻滞剂在冠心病的应用机制阻滞剂有益于各种类型的冠心病1.通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；2.延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量；3.缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率；4.长期应用可改善患者的远期预后，提高生

31、存率，即有益于冠心病的二级预防。肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 阻滞剂在阻滞剂在CADCAD应用的要点应用的要点所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次/min。阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575mg每日2次，或缓释片50150mg每日1次；比索洛尔510mg每日1次；阿替洛尔12.550mg每日2次 ST段抬高的MI急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。ST段抬

32、高的MI急性期阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（510min），必要时30min后可重复1次。非ST段抬高的ACS应用阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。注意事项：应用阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。改善预后改善预后ACEIACEI所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全 的高危患者应该使用ACEI临床常用ACEI和服用剂量：药品名称常用剂量服用方法赖诺普利1020 mg每日1次口服福辛普利1020 mg每日1次

33、口服雷米普利510 mg每日1次口服培哚普利48 mg每日1次口服依那普利510 mg每日2次口服卡托普利12.550 mg每日3次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月改善症状的药物改善症状的药物阻滞剂硝酸酯CCB中药通心络改善缺血改善缺血硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生常用硝酸酯类药物和服用剂量：药品名称剂型常用剂量服用方法单硝酸异山梨酯普通片20 mg每日2次口服缓释片或胶

34、囊40-60 mg每日1次口服二硝酸异山梨酯普通片10-30 mg每日3-4次口服缓释片或胶囊20-40 mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5 mg一般连用不超3次慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月改善缺血改善缺血钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效常用长效钙拮抗剂和服用剂量：药品名称常用剂量服用方法非洛地平5-10 mg每日1次口服氨氯地平5-10 mg每日1次口服硝苯地平控释片30-60 mg每日1次口服

35、地尔硫普通片30-90 mg每日3次口服维拉帕米普通片40-80 mg每日3次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 冠心病的治疗目标冠心病的治疗目标缓解症状缓解症状改善预后改善预后冠心病综合管理应符合“5+1”原则指南提示5 5=关注关注“ABCDEABCDE”五个方面的治疗五个方面的治疗1 1=关注患关注患安全性安全性冠心病的处理和二级预防冠心病的处理和二级预防A.Aspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集(阿司匹林阿司匹林)Anti-anginals 抗心绞痛抗心绞痛(硝酸脂类硝酸脂类)B.Blood pressure control 控制血压控制血压 Beta

36、-blockers 减慢心率减慢心率,减少氧耗减少氧耗,抗心律失常抗心律失常C.Cholesterol lowering 降胆固醇治疗降胆固醇治疗 C.Cigarette cessation 戒烟戒烟D.Dietary 饮食饮食 Diabetes control 控制血糖控制血糖E.Exercise 锻炼锻炼 Education 健康教育健康教育 Emotion 情绪情绪冠心病的处理和二级预防冠心病的处理和二级预防冠心病治疗方法的选择冠心病治疗方法的选择治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗PTCAPTCAStentStentCABG on pumpCABG on p

37、umpCABG off pumpCABG off pump冠心病治疗方法的选择冠心病治疗方法的选择治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗为病人选择治疗方式为病人选择治疗方式效果佳效果佳创伤小创伤小省省 钱钱冠心病治疗方法的选择冠心病治疗方法的选择p70-80年代年代 药物和外科治疗的比较药物和外科治疗的比较p80-90年代年代 介入和外科治疗的比较介入和外科治疗的比较p90年代年代药物的发展介入治疗技术、支架的发展外科心肌保护、微创技术的发展血液血液血管血管重要参重要参与因素与因素血管病血管病变环节变环节通心络改善内皮功能障碍改善内皮功能障碍稳定粥样斑块稳定粥样斑块解除血管痉挛解除血管痉挛保护微血管

38、的完整性保护微血管的完整性促进治疗性血管新生促进治疗性血管新生降脂、抗凝降脂、抗凝增强纤溶活性增强纤溶活性抑制血小板黏附聚集抑制血小板黏附聚集抑制血栓形成抑制血栓形成改善血液流变学改善血液流变学活血化瘀活血化瘀心脑缺血组织心脑缺血组织 抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡通心络：活血化瘀血管保护缺血组织保护通心络：活血化瘀血管保护缺血组织保护通心络缓解症状，改善预后，服用安全通心络缓解症状，改善预后，服用安全中国中西医结合杂志,1997,17(8):487-489中国中西医结合杂志,2006,26(1):49-53中华心血管杂

39、志,2006,34(5):149Am J Physiol,2009,12Journal Cardiovascular Pharmacolog,2010,8中国动脉粥样硬化杂志,2004,12(2):177-182中山大学学报.2007:28(5):573-577缓解症状作用缓解症状作用l扩张冠脉，抑制血管痉挛l减少心绞痛的发作频次l缩短心绞痛持续时间l荟萃分析：确切临床疗效和心电图疗效改善预后作用改善预后作用l抑制动脉粥样硬化抑制动脉粥样硬化l稳定易损斑块l抑制心室重构l抑制心肌神经重构服用安全服用安全通心络通心络：血液保护、血管保护、缺血组织通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防

40、治心脑血管病基础用药保护三重保护防治心脑血管病基础用药用于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心脑血管用于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心脑血管疾病高危患者疾病高危患者预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生用于动脉粥样硬化软斑块患者用于动脉粥样硬化软斑块患者抑制稳定动脉硬化斑块，减少心梗、脑梗等心脑抑制稳定动脉硬化斑块，减少心梗、脑梗等心脑血管事件的发生血管事件的发生冠冠心心病病：心心绞绞痛痛、急急性性心心梗梗PCIPCI术术后后无无再再流流、心心梗梗后心肌恢复期、心梗择期介入后心肌恢复期、心梗择期介入脑脑血血管管病病：颈颈动动脉脉斑斑块块、慢慢性性脑脑供供血血不不足足

41、、小小卒卒中（中（TIATIA）、脑梗死、血管性痴呆、老年性痴呆）、脑梗死、血管性痴呆、老年性痴呆通心络、阿司匹林、他汀类联合应用通心络、阿司匹林、他汀类联合应用是心脑血管病防治的是心脑血管病防治的“金三角金三角”方案方案321通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同样作通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同样作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络，有用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络，有临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没有通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没有他汀类副作用，凡是服

42、用他汀类的患者均可服用通心他汀类副作用，凡是服用他汀类的患者均可服用通心络，有禁忌症者可用通心络替代治疗络，有禁忌症者可用通心络替代治疗通心络保护内皮，扩张血管，解除痉挛，通心络保护内皮，扩张血管，解除痉挛，增加心脑血供，具有阿司匹林、他汀类增加心脑血供，具有阿司匹林、他汀类所不具备的疗效特点，更全面、更有效所不具备的疗效特点，更全面、更有效防治心脑血管病防治心脑血管病创新络病学说指导，创新络病学说指导，“搜剔疏通搜剔疏通”组方特色组方特色开创心脑血管病防治新途径的科技中药开创心脑血管病防治新途径的科技中药组方原组方原组方原组方原创独特创独特创独特创独特我国第一个获得国家科技进二等奖（我国第一

43、个获得国家科技进二等奖（20002000年）治年）治疗心脑血管病的中成药疗心脑血管病的中成药创新脉络学说指导，开创了心脑血管病防治的新途创新脉络学说指导，开创了心脑血管病防治的新途径，获径，获20062006年国家科技进步二等奖年国家科技进步二等奖国内首创运用超微粉碎技术，获国内首创运用超微粉碎技术，获20072007年国家科技发年国家科技发明二等奖明二等奖国家国家973计划、国家高新技术产业化示范项目、国计划、国家高新技术产业化示范项目、国家十五科技攻关、国家自然科学基金等支助家十五科技攻关、国家自然科学基金等支助重大理重大理重大理重大理论创新论创新论创新论创新现代制现代制现代制现代制药技术

44、药技术药技术药技术政府科政府科政府科政府科研支助研支助研支助研支助通心络临床适应症及用法用量通心络临床适应症及用法用量治治4 4，维，维3 3，预防，预防2 2p治疗：治疗冠心病心绞痛发作等心脑血管病发作期/急性期治疗时一次4粒，一日3次，至少连用6个月以上；p维持：冠心病心绞痛等病情稳定后，作为日常的维持治疗时，给于通心络3粒，一日3次，长期坚持服用，防止复发，并显著降低心梗、脑梗的发生率；p预防：心梗康复后，作为预防复发用药（二级预防），以及用于高血压、高脂血症、糖尿病等心脑血管高危人群的预防发病应用（一级预防），一次2粒，一日3次。长期服用。内内 容容我国冠心病及其危险因素的流行现状我国

45、冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论病例讨论93病病 史史患者徐XX，男，58岁近期快步走或快速上楼梯时感胸闷，呈胸骨后压榨感，停止活动后即可缓解；此次为查明病因而来就诊高血压5年，头痛时服用珍菊降压片有高血压家族史，父亲死于心肌梗死吸烟，饮酒量较多，缺乏体力活动94体体 征征血压 146/88mmHg，心率 85次/分钟体重76Kg，体重指数（BMI）26心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音双下肢无浮肿95辅助检查

46、辅助检查血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC:6.49mmol/L，LDL-C:4.16mmol/L心电图检查：正常 96讨论讨论1 1患者的初步诊断是什么？（单选）A.冠心病、高血压、高脂血症B.高血压、肺心病C.心肌病、高血压、高脂血症D.风湿性心脏病、心功能不全、高脂血症97参考答案：参考答案：A A冠心病的诊断：冠心病的诊断：患者有典型劳累后发作胸痛病史，休息后缓解存在冠心病易发因素：高血脂、高血压、吸烟、家族史、缺乏锻炼等稳定型心绞痛患者约半数静息心电图正常，因此心电图正常也不能除外冠心病。发作时多出现ST-T改变，主要表现为ST段压低0.1mV，缓解后心电图恢复血压和血脂检查明确有

47、高血压和高脂血症98讨论讨论2 2患者的冠心病属于以下那种类型（单选）A.急性冠脉综合症B.稳定型心绞痛C.不稳定型心绞痛D.非ST段抬高型心肌梗死E.变异型心绞痛99参考答案：参考答案：B B稳定型心绞痛指由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不适，经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失不稳定型心绞痛指初发的劳累性心绞痛（通常在一个月内）、恶化性心绞痛（心绞痛更痛、持续时间更长，引起疼痛的劳累程度减低），或自发性心绞痛(可在静息状态下发生，变异性心绞痛）非ST段抬高的心肌梗死：疼痛时间应更长，不易缓解，肌钙蛋白应当升高急性冠脉综合症包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死讨

48、论讨论3 3该患者目前应采取怎样的治疗方案？（多选）A.阿司匹林B.他汀降脂C.戒烟D.给予健康教育，指导戒烟、适当运动E.受体阻滞剂F.ACEIG.CCBH.硝酸酯参考答案：全选参考答案：全选 冠心病优化治疗：ABCDE方案A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛（Anti-angina）B=受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Blood pressure）C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）谢谢！谢谢！