妊娠晚期出血-课件.ppt

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1、前置胎盘前置胎盘 孕孕28周后胎周后胎盘附着于子附着于子宫下段，下段，胎胎盘下下缘甚至达到或覆盖甚至达到或覆盖宫颈内口，内口，其位置低于胎儿先露部，称其位置低于胎儿先露部，称为前置前置胎胎盘。定义定义子宫内膜病变子宫内膜病变 胎盘异常：胎盘面积过大胎盘异常：胎盘面积过大 副胎盘副胎盘受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓 病病 因因完全性前置胎完全性前置胎盘或称中央性前置胎或称中央性前置胎盘部分性前置胎部分性前置胎盘边缘性前置胎性前置胎盘分类分类 部分性前置胎部分性前置胎盘宫颈内口部分被宫颈内口部分被胎盘覆盖胎盘覆盖边缘性前置胎性前置胎盘胎盘下缘附着于子宫下胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈

2、内口。段，未超越宫颈内口。前置胎盘临床分类前置胎盘临床分类腹腹 软软先露高浮先露高浮胎位异常胎位异常1.病史病史 多次刮多次刮宫、分娩、剖、分娩、剖宫产等等 妊娠晚期或妊娠晚期或临产时突然突然发生生无无诱因因的的无痛性无痛性的的反复反复阴道流血，阴道流血，应考考虑为前置胎前置胎盘2.体征体征 贫血貌，急性大量出血，可血貌，急性大量出血，可发生休克生休克 腹部体征腹部体征 诊断诊断 胎胎盘早剥早剥 帆状胎帆状胎盘前置血管破裂前置血管破裂 胎胎盘边缘血血窦破裂破裂 宫颈病病变：如息肉、糜：如息肉、糜烂、宫颈癌等癌等鉴别诊断鉴别诊断原则原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染抑制宫缩、止血、纠正贫血

3、及预防感染 1 1）期待疗法期待疗法 小于小于3434孕周，体重小于孕周，体重小于2000g2000g，流血不，流血不多，全身状态好，在保证孕妇安全的前提下保胎多，全身状态好，在保证孕妇安全的前提下保胎 绝对卧床休息：左侧绝对卧床休息：左侧 间断吸氧间断吸氧 抑制宫缩：沙丁胺醇、硫酸镁抑制宫缩：沙丁胺醇、硫酸镁 促进肺成熟：地塞米松促进肺成熟：地塞米松 预防感染预防感染处理处理2）终止妊娠（1）剖宫产术：剖宫产术：是处理前置胎盘最安全而有效的方法，是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段也是处理前置胎盘严重出血的急救手段 术前准备：术前准备：积极纠正休克、备血输液积

4、极纠正休克、备血输液 剖宫产切口的选择剖宫产切口的选择 术后注意加强子宫收缩术后注意加强子宫收缩搞好计划生育，采取有效的避孕措施搞好计划生育，采取有效的避孕措施加强产前检查及宣教，重视妊娠期的加强产前检查及宣教，重视妊娠期的出血出血预防预防 病病 例例2929岁经产妇，妊娠，妊娠4040周，今晨周，今晨5 5时突然出突然出现阴道阴道多量流血。多量流血。入院入院查体：血体：血压100/70mmHg100/70mmHg，心率，心率8484次次/分，分，胎位清，胎位清，LSALSA，胎心，胎心144144次次/分，分，检查子子宫无无压痛，痛，有近月有近月经量的阴道流血；量的阴道流血；B B超提示：胎

5、超提示：胎盘位于子位于子宫后壁下段，距后壁下段，距宫颈内口内口2 2.5cm5cm。诊断？断？处理？理？可能的病因？可能的病因？胎胎盘盘早早剥剥 妊娠妊娠2020周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的胎的胎盘在盘在胎儿娩出前胎儿娩出前，部分或全部从子宫，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥壁剥离，称为胎盘早剥 定义定义1.1.孕孕妇血管病血管病变2.2.机械因素机械因素(1)(1)外外伤(2)(2)脐带牵引引(3)(3)宫腔内腔内压力力骤减减3.3.子子宫静脉静脉压突然升高突然升高4.4.其他其他病病 因因显性剥离性剥离 Revealed Abruption剥离面积大，继续剥离面积大，

6、继续出血，形成胎盘后出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流间经宫颈管向外流出出隐性剥离性剥离 Concealed Abruption胎盘边缘附着胎盘边缘附着与子宫壁上或与子宫壁上或胎膜与子宫壁胎膜与子宫壁未分离或胎头未分离或胎头固定于骨盆入固定于骨盆入口口混合出血 Mixed Hemorrhage当血液达到一当血液达到一定程度仍可冲定程度仍可冲开胎盘边缘和开胎盘边缘和胎膜经宫颈管胎膜经宫颈管流出流出 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍

7、从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血功能障碍 妊娠晚期或分娩期发生的，腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血。临床表现及分类临床表现及分类度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇

8、时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。1.B型超声检查型超声检查辅助检查辅助检查2.实验室检查实验室检查(1)了解贫血程度及凝血功能了解贫血程度及凝血功能（血常规、血小板、出凝（血常规、血小板、出凝血时间、纤维蛋白原等。）血时间、纤维蛋白原等。）(2)若有子痫前期，了解肝肾功能等若有子痫前期，了解肝肾功能等(3)重症患者：重症患者：DIC筛选筛选试验试验 纤溶确诊试验纤溶确诊试验 病史与症状病史与症状查体与体征查体与体征辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断 1、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂 2、前置胎盘、前置胎盘诊断诊断胎盘早期剥离的鉴别诊断胎盘早期剥离的鉴别诊断前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂病史多次分娩

9、流产史常伴发于妊高征或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史 腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛强烈子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超检查胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿胎盘位置正常胎盘检查无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘

10、在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化处理原则：纠正休克、及时终止妊娠、防止并发症 1.纠正休克 2.及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1)经阴道分娩 (2)剖宫产处理处理（1）经阴道分娩：经产妇一般情况较好经产妇一般情况较好 出血以显性为主出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者娩者（2 2）剖）剖宫产：1 1、重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时、重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者；间内分娩者；2 2、重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，、重

11、型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者；但不能立即分娩者；3 3、胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；、胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；4 4、破膜引产后，产程无进展者。、破膜引产后，产程无进展者。病例病例 27岁初孕妇，妊娠岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经周，自觉头痛眼花一周，经治疗治疗5日未见显效。今晨日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴道流血伴阴道流血，呈持续性。，呈持续性。入院查体：收缩压为入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹，舒张压测不出，腹部压痛明显，板状硬。部压痛明显，板状硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已超提示胎盘后血肿，胎心已消失。消失。问题：问题：1.诊断诊断？2.2.如何如何处处理？理？3.3.病因？病因？