-白血病课件.ppt

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1、何明生何明生 副教授副教授Leukemia1自我介绍P从事内科26年,从事血液病专科17年P99年获华中科技大学血液病博士学位P99年晋升为副主任医师、副教授P2000年聘为硕士研究生导师,培养硕士20人P2000年1月组建云南省血液学研究所P2005年组建昆医附三院血液科，已开展二十余项新技术P发表血液病和肿瘤相关论文80余篇P2008年获2项涉及白血病治疗的国家发明专利P参加国家省市部厅及自选课题20余项P出版主编专著1部、参编专著3部P待出版主编专著3部 白血病的重要意义P发病率高 儿童 青年 老龄化社会P取材最容易 容易诊断 方便研究P临床科研和研究价值大 血常规 细胞和体液免疫缺陷

2、药物研究(如紫衫醇)肿瘤发病机理PubMed,US PSunday,July 22,2007PLeukemia 200,664 items 白血病白血病(1eukemia)(1eukemia)原发于造血系统的恶性肿瘤原发于造血系统的恶性肿瘤造血干细胞受损，造血干细胞受损，失去分化和成熟失去分化和成熟的能力的能力白血病细胞白血病细胞失控地增生并失控地增生并浸润浸润人体的人体的组织器官组织器官和进入周围的血液和进入周围的血液病人出现骨及关节疼痛、肝脾淋巴结肿大和病人出现骨及关节疼痛、肝脾淋巴结肿大和贫贫血、出血、感染、发热血、出血、感染、发热等临床表现等临床表现 造血干细胞造血干细胞 P是我国十大

3、高发恶性肿瘤之一是我国十大高发恶性肿瘤之一P我国白血病发病率为我国白血病发病率为2.762.761010万万P男性略高于女性男性略高于女性P在在全全国国各各年年龄龄组组恶恶性性肿肿瘤瘤死死亡亡率率中中，白白血血病病占第占第6 6位（男性）和第位（男性）和第8 8位（女性）位（女性）P在儿童和在儿童和3535岁以下成人中则居第岁以下成人中则居第1 1位位流流 行行 病病 学学 根据异常增生的细胞类型根据异常增生的细胞类型v淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病v髓细胞白血病髓细胞白血病 粒细胞白血病粒细胞白血病 单核细胞白血病单核细胞白血病 红白血病红白血病 巨核细胞白血病巨核细胞白血病 染染色色体体断断

4、裂裂、易易位位癌基因激活癌基因激活病因和发病机制病因和发病机制毒毒病病学学化化理理物物传传遗遗 毒毒病病学学化化理理物物传传遗遗电离幅射电离幅射v原子弹原子弹v放疗放疗病因和发病机制病因和发病机制 v家族白血病家族白血病v同卵双生儿同卵双生儿vFanconi贫血贫血 Down综合征综合征毒毒病病学学化化理理物物传传遗遗病因和发病机制病因和发病机制 染染色色体体断断裂裂、移移位位癌基因激活癌基因激活毒毒病病学学化化理理物物传传遗遗病因和发病机制病因和发病机制 v白血病细胞为原始细胞白血病细胞为原始细胞和和/或早期幼稚细胞或早期幼稚细胞浸润组织器官浸润组织器官 正常骨髓造血受抑制正常骨髓造血受抑制

5、主要特征主要特征起起 病病急骤（多）急骤（多）:高热、出血、进行高热、出血、进行性贫血、骨关节疼痛性贫血、骨关节疼痛缓慢（少）：乏力、虚弱、苍白、缓慢（少）：乏力、虚弱、苍白、体重减轻体重减轻少数：抽搐、失明、面神经麻痹、少数：抽搐、失明、面神经麻痹、牙龈肿胀、截瘫等牙龈肿胀、截瘫等骨髓白血病细胞大量增生骨髓造血功能受抑制骨髓造血功能受抑制全身各组织、器官全身各组织、器官RBC PltWBC贫血贫血感染感染出血出血浸润浸润 临床表现临床表现贫血感染出血浸润原因：原因：v幼幼红红细细胞胞的的代代谢谢被被异异常常增增生生的的白白血血病细胞所干扰病细胞所干扰v红细胞无效生存、隐性溶血现象、红细胞无效

6、生存、隐性溶血现象、v化疗药物对骨髓的抑制化疗药物对骨髓的抑制表现：表现：苍白、乏力、心悸、气促及水肿等苍白、乏力、心悸、气促及水肿等 部位部位v最多见：皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出最多见：皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、月经过多血、鼻衄、月经过多v眼底出血、耳内出血眼底出血、耳内出血v颅内、消化道或呼吸道大出血：常颅内、消化道或呼吸道大出血：常见的致死原因见的致死原因vAPLAPL易并发易并发DICDIC出现全身广泛性出血出现全身广泛性出血临床表现临床表现贫血感染出血浸润 部位部位v常见是呼吸道：口腔炎、咽常见是呼吸道：口腔炎、咽峡炎、肺炎等峡炎、肺炎等v其次为肛周、皮肤、泌尿生其次为肛周、皮肤、

7、泌尿生殖道、胃肠道等殖道、胃肠道等v严重可致败血症严重可致败血症v常有发热而无明显感染灶常有发热而无明显感染灶临床表现临床表现贫血感染出血浸润 病原体病原体v主要为细菌：绿脓杆菌、大肠杆主要为细菌：绿脓杆菌、大肠杆菌、菌、肺炎克雷白杆菌、金葡菌等肺炎克雷白杆菌、金葡菌等v其次为真菌感染：白色念珠菌、其次为真菌感染：白色念珠菌、曲菌、隐球菌等曲菌、隐球菌等v此外巨细胞病毒、带状疱疹、卡此外巨细胞病毒、带状疱疹、卡氏肺囊虫等氏肺囊虫等临床表现临床表现贫血感染出血浸润 v 肝、脾肿大肝、脾肿大 v 淋巴结肿大淋巴结肿大 v 骨骼和关节疼痛骨骼和关节疼痛 胸骨中下段压痛胸骨中下段压痛最为常见最为常见v

8、 绿色瘤绿色瘤v 皮肤斑丘疹、结节、肿块皮肤斑丘疹、结节、肿块v 齿龈增生肿胀齿龈增生肿胀v 睾丸睾丸v中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病贫血感染出血浸润 v 肝、脾肿大肝、脾肿大 v 淋巴结肿大淋巴结肿大 v 骨骼和关节疼痛骨骼和关节疼痛v 胸骨中下段压痛胸骨中下段压痛最为常见最为常见v 绿色瘤绿色瘤v 皮肤斑丘疹、结节、肿块皮肤斑丘疹、结节、肿块v 齿龈增生肿胀齿龈增生肿胀v中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病v睾丸睾丸贫血感染出血浸润 中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 ALL多见多见 侵犯脑膜：颅内压增高侵犯脑膜：颅内压增高 头痛、呕吐、视乳头水肿头痛、呕吐、视乳头水肿脑脊液：压力

9、脑脊液：压力 WBC Pro Glu 侵犯颅神经侵犯颅神经 如视力障碍、瞳孔改变及如视力障碍、瞳孔改变及 面神经瘫痪面神经瘫痪贫血感染出血浸润 v 肝、脾肿大肝、脾肿大 v 淋巴结肿大淋巴结肿大 v 骨骼和关节疼痛骨骼和关节疼痛 胸骨中下段压痛胸骨中下段压痛最为常见最为常见v 绿色瘤绿色瘤v 皮肤斑丘疹、结节、肿块皮肤斑丘疹、结节、肿块v 齿龈增生肿胀齿龈增生肿胀v中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病v睾丸睾丸贫血感染出血浸润骨髓白血病细胞大量增生骨髓造血功能受抑制骨髓造血功能受抑制全身各组织、器官全身各组织、器官RBC PltWBC贫血贫血感染感染出血出血浸润浸润 遗传学遗传学实验室检查实验

10、室检查血象血象骨髓象骨髓象细胞化学染色细胞化学染色免疫学免疫学白细胞白细胞 总数增高总数增高、正常或减低，、正常或减低，出现出现原始原始和（或）和（或）幼稚细胞幼稚细胞高白细胞性白血病高白细胞性白血病 非白血性白血病非白血性白血病红细胞红细胞 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血血小板血小板 下降下降 遗传学遗传学实验室检查实验室检查血象血象骨髓象骨髓象细胞化学染色细胞化学染色免疫学免疫学骨髓象具有确诊价值骨髓象具有确诊价值 P骨髓多为增生明显至极度活跃骨髓多为增生明显至极度活跃一部分增生减低一部分增生减低v原始或幼稚细胞原始或幼稚细胞30%（NEC）P骨髓活检病理（干抽患者）骨髓活检病理（干

11、抽患者）P有时需做多部位穿刺有时需做多部位穿刺 遗传学遗传学实验室检查实验室检查血象血象骨髓象骨髓象细胞化学染色细胞化学染色免疫学免疫学 过氧化物酶（过氧化物酶（POXPOX）非特异性酯酶（非特异性酯酶（NSENSE）糖原染色（糖原染色（PASPAS）遗传学遗传学实验室检查实验室检查血象血象骨髓象骨髓象细胞化学染色细胞化学染色免疫学免疫学 常用细胞化学染色鉴别意义常用细胞化学染色鉴别意义 -类型 POX NSE PAS -急淋 （-）（-）（+）急粒 （+）（-）（+）（-）（+）急单 （+）（+）（-）（+）-遗传学遗传学实验室检查实验室检查血象血象骨髓象骨髓象细胞化学染色细胞化学染色免疫学

12、免疫学 常用白血病免疫表型常用白血病免疫表型 CD10 CD19 CD22 CD3 CD7 CD13 CD33 MPO B-急淋急淋 +-T-急淋急淋 -+-急非淋急非淋 -+遗传学遗传学实验室检查实验室检查血象血象骨髓象骨髓象细胞化学染色细胞化学染色免疫学免疫学 白血病常见的染色体和基因特异改变白血病常见的染色体和基因特异改变类型类型 染色体改变染色体改变 基因改变基因改变 M2 t（8；21）（q22；q22）AML1/ETO M3 t（15；17）（q22；q21）PML/RAR M4Eo inv/del（16）（q22）CBFB/MYH11ALL(5%20%)t（9；22）（q34；q

13、11）BCR/ABLM2b M3 FABFAB分型分型v急性髓性白血病（急性髓性白血病（AML）分七型）分七型 M1M3 急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病 M4 急性粒单细胞白血病急性粒单细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 M6 红白血病红白血病 M7 巨核细胞白血病巨核细胞白血病v急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）分三型）分三型 L1、L2、L3 M7M2M3M4M5M6M1AML分型分型AML-M1:急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 骨髓中原始粒细胞骨髓中原始粒细胞90%（NEC）AML-M2:急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分

14、分化型 原始粒细胞原始粒细胞 3089%（NEC）AML-M3:急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 异常早幼粒细胞异常早幼粒细胞 30%（NEC）M7M2M3M4M5M6M1AML-M4:急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病 原始细胞原始细胞30%（NEC）以原粒增生为主，各阶段单核细胞以原粒增生为主，各阶段单核细胞20%以原幼单细胞为主，原粒和早幼粒以原幼单细胞为主，原粒和早幼粒20%M4Eo 嗜酸细胞嗜酸细胞5%AML-M5:急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 各阶段单各阶段单核细胞核细胞 80%,原始单核细胞原始单核细胞+幼单幼单30%（NEC）M7M2M3M4M5M6M1

15、AML-M6:红白血病红白血病 红系细胞红系细胞 50%非红系中原粒细胞（或原幼单）非红系中原粒细胞（或原幼单）30%。AML-M7:巨核细胞白血病巨核细胞白血病 原始巨核细胞原始巨核细胞 30%BM:BM:骨髓有核细胞增生明显活跃骨髓有核细胞增生明显活跃 异常早幼粒细胞占异常早幼粒细胞占25%25%红系占红系占20%20%。ALL 分型分型PL1：原始或幼稚淋巴细胞以小细胞为主原始或幼稚淋巴细胞以小细胞为主PL2：原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小不等大小不等PL3：原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致 急性白血

16、病急性白血病MIC(M)分型分型 白血病细胞形态白血病细胞形态 Morphology细胞免疫学细胞免疫学 Immunology细胞遗传学细胞遗传学 Cytogenetics分子生物学 Molecular biology 贫贫 血血出出 血血感感 染染浸浸 润润血血常常规规骨骨髓髓象象化化学学染染色色遗遗传传学学检检查查免免疫疫学学检检查查诊断诊断：临床症状、体征、实验室检查临床症状、体征、实验室检查 类白血病反应类白血病反应 再生障碍性贫血再生障碍性贫血传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征鉴别诊断鉴别诊断病因病因 继发于感染、恶性肿瘤、继发于感染、恶性

17、肿瘤、大出血、急性溶血等大出血、急性溶血等特征特征WBC，出现幼稚细胞，出现幼稚细胞原幼细胞比例不高原幼细胞比例不高Hb与与Plt一般正常一般正常中毒中毒 颗粒，颗粒，NAP 去除病因血象恢复去除病因血象恢复 类白血病反应类白血病反应 再生障碍性贫血再生障碍性贫血传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征鉴别诊断鉴别诊断肝、脾、淋巴结不大肝、脾、淋巴结不大血象全血细胞减少血象全血细胞减少骨髓增生减低，巨核细胞骨髓增生减低，巨核细胞 无异常幼稚细胞无异常幼稚细胞 类白血病反应类白血病反应 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症

18、骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征鉴别诊断鉴别诊断血象有异型淋巴细胞血象有异型淋巴细胞但无原始和幼稚淋巴细胞但无原始和幼稚淋巴细胞骨髓象正常骨髓象正常嗜异性抗体升高嗜异性抗体升高病程短，可自愈病程短，可自愈 类白血病反应类白血病反应 再生障碍性贫血再生障碍性贫血传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征鉴别诊断鉴别诊断该病该病RAEB及及RAEB-T型型 有原始及幼稚细胞有原始及幼稚细胞但骨髓中原始细胞但骨髓中原始细胞30%例例1 1、男性，、男性，1818岁。岁。2020天前发现颈部结节，天前发现颈部结节，1 1周后牙龈周后牙龈出血、下肢皮肤瘀点，面色苍

19、白、乏力，近出血、下肢皮肤瘀点，面色苍白、乏力，近5 5天低热、天低热、盗汗。盗汗。查体：查体：T T：37.537.5，皮肤散在出血点，颈部及，皮肤散在出血点，颈部及腹股沟可触及多个淋巴结。肝脾轻度肿大。腹股沟可触及多个淋巴结。肝脾轻度肿大。血常规：血常规：Hb 64g/LHb 64g/L，RBC 2.610RBC 2.6109 9/L/L，WBC 5210WBC 52109 9/L/L，原，原幼淋细胞幼淋细胞51%51%，Plt 1910Plt 19109 9/L/L。骨髓象：增生极度活跃，原淋巴细胞骨髓象：增生极度活跃，原淋巴细胞21%21%，幼淋巴细，幼淋巴细胞胞50%50%，淋巴细胞

20、，淋巴细胞18%18%。例例2 2、男性，、男性，2424岁。面色苍白、心慌半个月，鼻衄、皮岁。面色苍白、心慌半个月，鼻衄、皮肤出血点肤出血点1010多天。多天。查体：查体：T T：37.537.5，皮肤散在出血，皮肤散在出血点，左颈及右腹股沟可触及多个淋巴结。肝脾无肿点，左颈及右腹股沟可触及多个淋巴结。肝脾无肿大。大。血常规：血常规：Hb 80g/LHb 80g/L，WBC 8010WBC 80109 9/L/L，原粒细胞，原粒细胞45%45%，早幼粒，早幼粒26%26%，Plt 3210Plt 32109 9/L/L。骨髓象：增生明显活跃，原始细胞骨髓象：增生明显活跃，原始细胞65%65%

21、，早幼粒细胞，早幼粒细胞30%30%，原粒细胞，原粒细胞POXPOX（+），），NAPNAP活性减低。活性减低。例例3 3、女，、女，2222岁，四肢紫癜、头晕岁，四肢紫癜、头晕2 2个月，阴道个月，阴道出血出血1010余天。余天。T T：3838，皮肤瘀斑，浅表淋巴，皮肤瘀斑，浅表淋巴结不大，肝脾未触及。结不大，肝脾未触及。血常规：血常规：Hb 80g/LHb 80g/L，WBC 2.810WBC 2.8109 9/L/L，幼粒，幼粒3%3%，Plt 1010Plt 10109 9/L/L。骨髓象：增生明显活跃，原粒细胞骨髓象：增生明显活跃，原粒细胞6%6%，早幼，早幼粒细胞粒细胞62%62

22、%，形态异常。，形态异常。治治 疗疗一般一般化疗化疗 防治感染防治感染 注意消毒隔离注意消毒隔离 及时有效的抗感染治疗及时有效的抗感染治疗 造血生长因子造血生长因子 纠正贫血纠正贫血 控制出血控制出血 减少化疗并发症减少化疗并发症 维持营养维持营养移植移植 感感 染染 经验性治疗经验性治疗氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素加加-内酰胺类药物内酰胺类药物/氧氟沙星氧氟沙星 万古霉素万古霉素第三代头孢菌素第三代头孢菌素真菌感染真菌感染氟康唑氟康唑/两两性霉素性霉素B 病毒感染病毒感染阿昔洛韦或阿昔洛韦或-干扰素干扰素 治治 疗疗一般一般化疗化疗 防治感染防治感染 注意消毒隔离注意消毒隔离 及时有效的

23、抗感染治疗及时有效的抗感染治疗 造血生长因子造血生长因子G-CSF GM-CSF G-CSF GM-CSF 纠正贫血纠正贫血 控制出血控制出血 减少化疗并发症减少化疗并发症 维持营养维持营养移植移植 化学治疗化学治疗v成人急性白血病成人急性白血病 完全缓解完全缓解 6080%长期生存长期生存 2040%v儿童急淋儿童急淋 完全缓解完全缓解 90%以上以上 长期生存长期生存 7080%v可以说，白血病已经不是不治之症 一般一般化疗化疗移植移植 目的目的 达到完全缓解、延长生存期达到完全缓解、延长生存期 原则：早期、足量，短程、间歇，原则：早期、足量，短程、间歇，联合，个体化联合，个体化 诱导缓解

24、、巩固强化、维持诱导缓解、巩固强化、维持 ALLALL的化疗的化疗 AMLAML的化疗的化疗 CNS-LCNS-L的化疗的化疗白血病完全缓解的标准白血病完全缓解的标准v白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失v血象：血象：Hb100g/L(男男)或或90g/L(女及儿童女及儿童)中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值1.5109/L 血小板血小板100109/L 外周血外周血白细胞分类中无白血病细胞白细胞分类中无白血病细胞v骨髓象：原粒细胞骨髓象：原粒细胞(原单原单+幼单或原淋幼单或原淋+幼淋幼淋)5%，红系和巨核系正常。，红系和巨核系正常。一般一般化疗化疗 目的目的 达到完全缓解、延长生存期达

25、到完全缓解、延长生存期 原则：早期、足量，短程、间歇，原则：早期、足量，短程、间歇，联合，个体化联合，个体化 诱导缓解、巩固强化、维持诱导缓解、巩固强化、维持 ALLALL的化疗的化疗 AMLAML的化疗的化疗 CNS-LCNS-L的化疗的化疗移植移植常用的白血病化疗药物常用的白血病化疗药物v烷化烷化剂：剂：CTXv抗代谢药：抗代谢药：MTX、Ara-cv抗癌抗生素：抗癌抗生素：DNRv有丝分裂抑制剂：有丝分裂抑制剂：VCR细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物 Vp VCR、PredALL常用的诱导化疗方案常用的诱导化疗方案 方案方案 药物药物 VLp

26、VCR、L-ASP、Pred VDLp VCR、DNR、L-ASP、Pred VDp VCR、DNR、Pred VDCpL VCR、DNR、CTX、Pred L-ASPALL缓解后治疗缓解后治疗v巩固强化：巩固强化：1/月月 1、4疗程疗程：原诱导方案原诱导方案 2、5疗程疗程 ：VP-16+Ara-c 3、6疗程疗程 ：大剂量：大剂量MTX 上述方案交替，逐渐延长间歇期，共上述方案交替，逐渐延长间歇期，共3-5年年v维持治疗：间歇期维持治疗：间歇期 6-MP、MTX、CTX交替口服交替口服 治治 疗疗一般一般化疗化疗 目的目的 达到完全缓解、延长生存期达到完全缓解、延长生存期 原则：早期、足

27、量，短程、间原则：早期、足量，短程、间 歇，联合，个体化歇，联合，个体化 诱导缓解、巩固强化、维持诱导缓解、巩固强化、维持 ALL ALL的化疗的化疗 AMLAML的化疗的化疗 CNS-LCNS-L的化疗的化疗移植移植AML常用的诱导化疗方案常用的诱导化疗方案 方案方案 药物药物 DA3+7 DNR Ara-c HA7+7 Har Ara-c IDA3+7 IDA Ara-c AML-M3AML-M3治疗治疗v全反式维甲酸全反式维甲酸 维生素维生素A A衍生物衍生物（all-all-trans retinoic acidtrans retinoic acid，ATRAATRA）诱导分化诱导分化

28、v剂量剂量 3060 mg/日，平均一个日，平均一个月达缓解，月达缓解，无骨髓抑制，不促发无骨髓抑制，不促发DIC v副作用副作用 皮肤、粘膜干燥、恶心、皮肤、粘膜干燥、恶心、骨痛、骨痛、肝功能异常、高白细胞综合征肝功能异常、高白细胞综合征AML-M3全反式全反式维甲酸维甲酸正常正常细胞细胞化疗化疗药物药物AS2O3 v治疗治疗M3，诱导分化、凋亡诱导分化、凋亡 v无骨髓抑制和出血无骨髓抑制和出血vCR率率65-80%AML-M3AML-M3治疗治疗AML缓解后治疗缓解后治疗早期强化巩固早期强化巩固 原诱导方案：原诱导方案：DA 中大剂量中大剂量Ara-c VP-16+Mit、VM-26+Ar

29、a-c 6个疗程个疗程或或1-2年年 M3 全反式维甲酸、联合化疗、全反式维甲酸、联合化疗、AS2O3交替交替CNSL的防治的防治v预防预防 MTX+Dex鞘内注射鞘内注射 诱导缓解后、每疗程一次诱导缓解后、每疗程一次v治疗治疗 鞘内注射鞘内注射 1/隔日隔日 全颅全颅+全脊髓放疗全脊髓放疗 v睾丸白血病的治疗睾丸白血病的治疗 两侧放疗两侧放疗 放疗化疗患者患者干细胞干细胞造血重建造血重建 造血干细胞移植造血干细胞移植（hemopoietic stem cell transplantation，HSCT）一般一般化疗化疗移植移植异基因移植异基因移植5年生存率年生存率异基因移植异基因移植 化疗组

30、化疗组AML 45%-70%16%-27%ALL 44%-51%20%-27%急性白血病的化疗策略急性白血病的化疗策略诱导缓解诱导缓解完全缓解完全缓解未缓解未缓解缓解后治疗缓解后治疗（巩固（巩固/强化）强化）按难治性白血病治疗按难治性白血病治疗复发复发干细胞移植干细胞移植长期缓解治愈长期缓解治愈干细胞移植干细胞移植预后预后v类型类型 好好 M3、M2b 差差 M5、M6、M7、L3v年龄年龄v白细胞数白细胞数v临床表现临床表现v治疗反应治疗反应v染色体核型染色体核型 t(8,21)、t(15,17)、inv(16)概概 念念临床表现临床表现诊断和分型诊断和分型治治 疗疗Chronic myel

31、ocytic leukemia CML造血干细胞的恶性增殖性疾病造血干细胞的恶性增殖性疾病84v粒系显著增多，以中、晚幼粒细粒系显著增多，以中、晚幼粒细胞为主胞为主v有有PhPh染色体、染色体、bcr/ablbcr/abl融合基因融合基因v病程缓慢，一般病程缓慢，一般1-41-4年后急性变年后急性变临床特征临床特征流行病学流行病学v年年发病率约为发病率约为1/10万万v占白血病的占白血病的20%-30%，居，居白血病的第白血病的第3位位v发病高峰发病高峰40岁左右岁左右v男性略多男性略多 发病机制发病机制t(9;22)Bcr/ablP210增殖增殖转化转化PhPh染色体染色体癌基因癌基因临床表

32、现临床表现v起病缓慢、隐袭起病缓慢、隐袭v代谢亢进表现代谢亢进表现v巨脾巨脾v肝大肝大v胸骨中下段压痛胸骨中下段压痛v白细胞淤滞症白细胞淤滞症 实验室检查实验室检查 白细胞白细胞总数增多，常超过总数增多，常超过201020109 9/L/L 原始与早幼粒之和不超过原始与早幼粒之和不超过10%10%红细胞红细胞早期正常，晚期下降早期正常，晚期下降血小板血小板早期正常或增多，晚期下降早期正常或增多，晚期下降象象 血血 象象髓髓骨骨学学传传遗遗化化生生 实验室检查实验室检查增生明显活跃至极度活跃，增生明显活跃至极度活跃，以中、晚幼粒以下细胞为主以中、晚幼粒以下细胞为主原始细胞不超过原始细胞不超过10

33、%10%嗜酸和嗜碱粒多见嗜酸和嗜碱粒多见红系、巨核系早期增生，晚红系、巨核系早期增生，晚期受抑期受抑象象 血血 象象髓髓骨骨学学传传遗遗化化生生 实验室检查实验室检查 Ph Ph染色体染色体bcr/ablbcr/abl融合基因融合基因象象 血血 象象髓髓骨骨学学传传遗遗化化生生 实验室检查实验室检查象象 血血 象象髓髓骨骨学学传传遗遗化化生生NAPNAP积分降低或零积分降低或零VitB12VitB12升高升高尿酸增高尿酸增高诊断诊断 脾肿大脾肿大 血血 象象骨髓象骨髓象PhPh染色体阳性染色体阳性鉴别诊断鉴别诊断类白血病反应类白血病反应其他原因所致其他原因所致的脾大的脾大原发性骨髓纤维化原发性

34、骨髓纤维化鉴别诊断鉴别诊断类白血病反应类白血病反应其他原因所致其他原因所致的脾大的脾大原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化病因病因 继发于感染、恶性肿瘤、继发于感染、恶性肿瘤、大出血、急性溶血等大出血、急性溶血等特征特征WBC，原幼细胞不高，原幼细胞不高Hb与与Plt一般正常一般正常NAP 去除病因血象恢复去除病因血象恢复鉴别诊断鉴别诊断类白血病反应类白血病反应其他原因所致其他原因所致的脾大的脾大原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化病因病因 肝硬化、血吸虫病等肝硬化、血吸虫病等特征特征无无CML血象和骨髓象血象和骨髓象的改变的改变Ph染色体阴性染色体阴性 鉴别诊断鉴别诊断类白血病反应类白血病反应其他原

35、因所致其他原因所致的脾大的脾大原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化WBC，一般，一般3010109 9/L/L 泪滴形红细胞泪滴形红细胞NAP积分常较高积分常较高Ph染色体阴性染色体阴性骨髓干抽骨髓干抽骨髓活检证实骨髓纤维化骨髓活检证实骨髓纤维化 治治 疗疗化疗化疗 羟基脲、白消安、羟基脲、白消安、联合化疗、联合化疗、格列卫格列卫干扰素干扰素异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植目前治愈目前治愈CML唯一可靠方法唯一可靠方法CMLCMLCMLCML病程演变病程演变病程演变病程演变 慢性期慢性期慢性期慢性期 加速期加速期加速期加速期 急变期急变期急变期急变期格列卫（STI 571）抑制抑制CMLCML细胞和祖细胞增殖细胞和祖细胞增殖19981998年首次应用于年首次应用于CMLCML患者患者慢性期：慢性期：400mg 400mg，qdqd，popo加速期和急变期：加速期和急变期：600mg600mg，qdqd，popo副作用：恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛副作用：恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛5454例干扰素耐药治疗后复发的例干扰素耐药治疗后复发的CMLCML54%54%细胞遗传学有效，细胞遗传学有效，13%13%细胞遗传学缓解细胞遗传学缓解99