《morse跌倒评估量表》的使用课件.ppt

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1、Morse 跌倒评估量表的使用Morse跌倒评估量表MorseMorse跌倒评估量表（跌倒评估量表（Morse Fall Morse Fall Seale,MFS)Seale,MFS)由美国宾西法尼亚大学由美国宾西法尼亚大学Janice Janice MorseMorse教授于教授于19891989年研制年研制该量表有明确的有效性和可靠性该量表有明确的有效性和可靠性是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具计的标准引用评估工具Morse跌倒评估量表1、跌倒史（无0分；有25分）2、医学诊断（无0分；有15分）3、助行器无/卧床休息/护士协助（0

2、分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；器具：扶住墙或其他物品行走（30分）4、静脉注射疗法/使用肝素锁（无0分；有20分）5、步态正常/卧床休息/轮椅（0分）；虚弱（10分）；缺失（20分）6、认知状态正确认识自我能力（0分）；忘记能力有限（15分）Morse JM，Black，Oberle,et al.A pospective study toidentifyThe fall-prone patientJ.Soc Sci Med,1989,28:81-86.如何正确 评估？MFS条目二：医学诊断第2诊断：无（0分）有（15分）第2诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断诊断评估：通过询问和查阅

3、病史获取信息刘墩秀刘墩秀,丁福丁福,何锡珍何锡珍,等等.汉化版跌倒评估表临床应用现状调查及对策汉化版跌倒评估表临床应用现状调查及对策J.护理学杂志护理学杂志,2014,29(19):37-39.MFS条目三：行走辅助 主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切周君桂,李亚洁,范建中,等.临床护士应用 跌倒评估量表情况分析.护理学杂志,(）:-.MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：无/卧床休息/护士协助（0分）患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具患者卧床休息，由护士

4、协助翻身及床上活动等注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动 患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院时带入行走辅助用具患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：器具（30分）器具指：患者行走及活动困难，需扶靠墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走MFS条目五：步态步态：正常/卧床休息/轮椅（0分）步态正常，自然，肢体协调患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅（不包括卧床休息但可以下床活动的患

5、者）MFS条目五：步态步态：功能障碍/残疾（20分）患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢颤抖，难以移步MFS条目六：认知状态认知状态：正常（0分）患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者 的认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主动提高防跌倒意识。正确评估是实施跌倒干预的第一步应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体的评估。

6、风险等级Morse跌倒评分防止跌倒的措施零风险024分一般防护措施低风险2545分标准防护措施高风险45分高危防护措施新入院新入院/新入科新入科患者进行患者进行首次首次评估，并记录于评估，并记录于护理记录单护理记录单上上高度高度风险的患者每周评估一次并记录风险的患者每周评估一次并记录凡需进行跌倒风险动态评估的患者，凡需进行跌倒风险动态评估的患者，护理记录护理记录与与MorseMorse评分评分量表量表均需登记均需登记在患者发生在患者发生病情变化病情变化/发生发生跌倒跌倒/跌倒跌倒条目发生改变条目发生改变时及时时及时再评估并记录再评估并记录MFS使用说明仲其艳仲其艳.住院患者住院患者 Morse

7、 跌倒危险因素评估表的设计与应用跌倒危险因素评估表的设计与应用J.护理实践与研究护理实践与研究,2014,11(3):146-147.护理记录护理记录:首次护记描述“Morse 评分*分，给予一般/标准/高危险跌倒预防措施”提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤标准防跌倒护理措施三个三十秒躺30秒坐30秒站30秒健康宣教对患者及目前所陪伴家属及护理员进行“预防跌倒”的相关健康宣教，并及时评价宣教效果，效果不佳应重复宣教 健康宣教患者跌倒后如何急救？患者跌倒后如何急救？发现病人摔伤或坠床轻者：护送病人至病房遵医嘱陪送检查检查患者受伤情况立即通知医生严密观察病情变化并记录，及时上报重者：测生命体征采取其他抢救措施填写不良事件登记表危重病专科护理小组跌倒/坠床上报登记表1级：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小裂伤等；2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕裂、小挫伤等；3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。跌倒/坠床的伤害程度