医疗机构处方专项点评指南.ppt

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1、妇儿中心北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）的解析2018 年3 月妇儿中心 处方点评背景一 法律法规v 2007年5月1日新的处方管理办法（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准v 医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）v 医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）v 中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）v 医院等级评审标准二 社会背景 1.患者意识的提高 2.体制的健全 3.紧张的医患关系 4.职责所在妇儿中心处方点评的定义与意义v根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用

2、、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。v意义：病人利益 保障临床医疗安全（处方的意义，功能)法定依据妇儿中心2018 本院合理用药监控分工项目 例数 周期每年次数分工常规处方点评门、急诊处方点评 共450 张（自费20%）/月 每月 12三院区门诊药房每部门每月100 张；三院区中药房每月50 张。由编内及编外合同制职工排班完成。完成当月科部对查出有效不合理处方的员工给予奖励。出院病历医嘱点评 30 例/月 每月 12 杨彤合理用药专项点评一类切口点评 每月抽取4 天全查 每月 12 肖楚瑶、卢嘉丽二类切口点评 10 例 每月 12

3、 肖楚瑶、卢嘉丽抗菌药物点评 50 张 每月 12 杨彤国家基本药物处方点评10 例住院病历135810 月各一次 5杨彤完成10 例住院病历，儿童院区门诊药房每部门每月100 张。由编内及编外合同制职工排班完成。100 张门诊处方辅助治疗药物点评10 例住院病历136810 月各一次 5杨彤完成10 例住院病历，新城院区门诊药房每部门每月100 张。由编内及编外合同制职工排班完成。100 张门诊处方血液制品处方点评10 例住院病历146811 月各一次 5杨彤完成10 例住院病历，儿童院区pivas 每部门每月15 例住院病历。由编内及编外合同制职工排班完成。15 例住院病历激素临床使用处方

4、点评20 例住院病历246911 月各一次 5杨彤、梁锦慧各完成10 例住院病历，100 张门诊处方 梁锦慧完成100 张门诊激素处方点评中药注射剂处方点评 10 例住院病历247912 月各一次 5杨彤完成10 例住院病历，儿童院区PIVAS 每部门每月100 张。由编内及编外合同制职工排班完成。100 张门诊处方抗肿瘤药处方点评 20 例住院病历 257912 月各一次 5 杨彤、梁锦慧各完成10 例住院病历，肠外营养药物处方点评10 例住院病历3571012 月各一次 5杨彤完成10 例住院病历，新城院区院区pivas 每月15例住院病历。由编内及编外合同制职工排班完成。15 例住院病历

5、妇儿中心第一部分 不合理处方点评第二部分 专项处方点评指南v 一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南v 二、血液制品处方点评指南v 三、国家基本药物处方点评指南v 四、静脉输液处方点评指南v 五、静脉用药集中调配医嘱点评指南v 六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南v 七、抗肿瘤药物处方点评指南v 八、妊娠患者处方点评指南v 九、糖皮质激素类药物处方点评指南v 十、中药注射剂处方点评指南v 十一、超说明书用药处方点评指南v 十二、抗感冒药处方点评指南北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）妇儿中心指南结构各项点评大致可分为五个部分：概述 点评依据 实施方案 点评要点 点评登记表妇儿中心处方点评的内

6、容1 是否有用药指征2 药物遴选是否恰当3 用法用量是否正确4 联合用药是否恰当5 是否重复用药6 出现不良反应而未及时处理7 中西药的联用是否合理8 是否经济9 与用药相关检查是否完善妇儿中心处方点评依据v依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等妇儿中心处方点评的结果合理处方不合理处方不规范处方用药不适宜处方超常处方妇儿中心不规范处方【点评标准】1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药

7、栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻

8、醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。详细分析见指南附件妇儿中心遴选的药品重复给药剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物联合用药用法、用量适应证配伍或相互作用用药不适宜处方8用药不适宜处方妇儿中心超 常 处 方无适应证用药 开具高价药超说明书 用药开具2种以上药理 作用相同药物无正当理由超常处方妇儿中心处方点评的干预方式1、工作基础 临床与药学人员，两者相互配合、相互促进。2、不合理用药

9、的干预方式v按方法 技术干预和行政干预v按时效 事前干预和事后干预妇儿中心不合理用药的干预方式v技术干预 如与临床医生讨论用药方案；收集与合理用药的相关信息；接受用药会诊；推行基本用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等。v行政干预 有效的奖惩处罚措施以及整改措施（重点：严重或重复出现或有代表性的不合理用药）。妇儿中心不合理用药的干预方式v事前（即时）干预 在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。v事后干预 在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。注意方法妇儿

10、中心处方点评工作流程B填写处方点评相关表格 E总结并提出下阶段工作计划A不合理用药分析C向处方者反馈意见D合理用药建议妇儿中心药师 医师 相互合作、相互帮助妇儿中心第二部分 专项处方点评指南 专项处方点评指南一：万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南 专项处方点评指南二：血液制品处方点评指南 专项处方点评指南三：国家基本药物处方点评指南 专项处方点评指南四：静脉输液处方点评指南 专项处方点评指南五：静脉用药集中调配医嘱点评指南 专项处方点评指南六：抗菌药物围手术期使用病历点评指南 专项处方点评指南七：抗肿瘤药物处方点评指南 专项处方点评指南八：妊娠患者处方点评指南 专项处方点评指南九：糖皮质激素类

11、药物处方点评指南 专项处方点评指南十：中药注射剂处方点评指南 专项处方点评指南十一：超说明书用药处方点评指南 专项处方点评指南十二：抗感冒药处方点评指南妇儿中心专项点评二：血液制品处方点评指南概述 血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。本指南所涉及的血液制品主要是指血浆衍生物（从血浆衍生的，不含血细胞成分），如：白蛋白类制剂；免疫球蛋白制剂，包括肌注、静注免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白等；人凝血因子制剂，包括凝血因子、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。点评要点 适应症 禁忌人群 给药途径 用法用量 联合用药 妇儿中心 常见血液制品适应证药物 适应证人血白蛋白1

12、.失血、创伤及烧伤等引起的休克；2.脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；3.防治低蛋白血症；4.肝硬化或肾病引起的水肿或腹水；5.新生儿高胆红素血症；6.成人呼吸窘迫综合征；7.用于心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗。人免疫球蛋白 主要用于预防麻疹、传染性肝炎等。静注人免疫球蛋白1.原发性免疫球蛋白缺乏症，如X829连锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亚型缺陷病等；2.继发性免疫球蛋白缺乏病，如重症感染、新生儿败血症、艾滋病等；3.自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、川崎病等；4.其他，如重症系统性红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征等。人凝血因子1.防治甲型血友病和获得

13、性因子缺乏症伴发的出血，包括该类患者手术中及手术后的出血；2.冷沉淀物可用于治疗血管性血友病，低纤维蛋白原血症及因子缺乏症，并可作为纤维蛋白原的来源用于弥散性血管内凝血。重组人凝血因子适应证与“人凝血因子”基本相同，但因不含von willebrand 因子，不适用于血管性血友病。人纤维蛋白原1.遗传性纤维蛋白原减少症，包括遗传性异常纤维蛋白原血症及遗传性纤维蛋白原减少后缺乏症；2.获得性纤维蛋白原减少症，主要见于严重肝脏损害所致纤维蛋白原合成不足及局部或弥散性血管内凝血导致纤维蛋白原消耗量增加。人凝血酶原复合物1.预防和治疗因凝血因子、和缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病及弥散性血管内凝

14、血等；2.逆转抗凝剂如香豆素类及茚满二酮等诱导的出血；3.预防和治疗已产生因子抑制性抗体的甲型血友病患者。抗人T细胞免疫球蛋白1.耐激素排斥反应和器官移植后预防移植排斥反应；2.急性移植物抗宿主病；3.治疗再生障碍性贫血。妇儿中心常见血液制品禁忌人群药物 禁忌人群人血白蛋白1.急性肺水肿患者；2.对白蛋白有严重过敏者；3.高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；4.严重贫血患者；5.肾功能不全者。人免疫球蛋白1.对免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；2.有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。静注人免疫球蛋白1.对本品过敏或有其他严重过敏史者；2.选择性IgA缺乏而IgA抗体阳

15、性者。人凝血因子对本品过敏者。抗人T细胞免疫球蛋白1.对本品及异种蛋白过敏者；2.严重病毒感染、寄生虫感染、全身性霉菌感染，免疫功能减退者；3.恶性肿瘤及细胞免疫功能减退者；4.妊娠妇女；5.血小板严重缺乏者，如血小板50109/L；6.接种减毒活疫苗者（本品能诱导产生与其他免疫球蛋白发生反应的抗体）。妇儿中心常见血液制品的制剂类型与给药途径药物 剂型 给药途径人血白蛋白 注射液、冻干粉针 静脉推注、静脉滴注人免疫球蛋白 注射液、冻干粉针 肌内注射，不得静脉注射静注人免疫球蛋白 注射液、冻干粉针 静脉滴注人凝血因子冻干粉针 静脉输注重组人凝血因子冻干粉针 静脉输注人纤维蛋白原 冻干粉针 静脉输

16、注人凝血酶原复合物 冻干粉针 静脉滴注，不得用于静脉外的注射途径抗人T细胞免疫球蛋白 冻干粉针 静脉滴注妇儿中心专项点评三：基本药物处方点评指南概述v 基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。v 以达到保障群众基本用药、减轻医药费用负担的目的。2009 年8 月18 日卫生部发布了国家基本药物目录(基层医疗卫机构配备使用部分)(2009 版)，正式启动了国家基本药物制度建设工作。v 各级医疗卫生机构的国家基本药物目录（2012 年版）妇儿中心基本药物处方点评v 基本药物处方点评，可从“可获得性”、“使用合理性”方面进行评价。（一）评价指标 基本药

17、物处方百分率（%）基本药物占处方用药品种百分率（%）基本药物占处方用药金额百分率（%）基本药物平均品种单价（元/种）基本药物未优先选用处方百分率（%）（二）合理性评价：基本药物处方中用药合理状况点评 妇儿中心v 必要性：2011 年国家药品不良反应监测年度报告指出：2011 年药品不良反应/事件的给药途径以静脉注射为主，占55.8%；2011 年严重药品不良反应/事件的给药途径，静脉注射占73.4%。提示静脉注射给药途径风险较高，选择合理的 给药剂型、给药途径是减少不良反应发生的重要方法。v 要点：（一）静脉输液适应症（二）静脉输液的配伍、溶媒剂量、输注浓度、输注速度、总液体摄入量（水、电解质

18、、能量）等。此外，还要注意多组输液之间的顺序、多组输液之间的间隔输液是否合理等等。专项处方点评四：静脉输液处方点评指南妇儿中心常见抗菌药物注射液的配伍禁忌配伍药物 配伍药物 结果阿莫西林-克拉维酸长春西汀 产生沉淀庆大霉素 产生沉淀头孢曲松 万古霉素 产生沉淀喹诺酮 产生沉淀美洛西林 地塞米松 絮状混浊维生素B6絮状混浊氨基糖苷类 絮状混浊头孢哌酮钠维生素B6白色沉淀盐酸氨溴索 白色混浊氧氟沙星 白色混浊头孢拉定 环沙星 白色沉淀含的复方乳酸钠 产生沉淀头孢唑肟维生素B6白色混浊头孢他啶 氟康唑注射液 立即沉淀万古霉素 氨茶碱 产生沉淀磷霉素 含镁、钙的溶液 产生沉淀加替沙星 甲泼尼龙 白色絮

19、状混浊甲硝唑 呋塞米 产生沉淀更昔洛韦 酚磺乙胺 白色混浊妇儿中心【点评标准】1.适应证不适宜的；2.遴选药品不适宜的；3.用法、用量不适宜的；4.药品给药途径不适宜的；5.联合用药不适宜的；6.重复给药的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的；8.溶媒不适宜的；9.静脉用药的包装材料不适宜的；10.因病情需要的超剂量等特殊用药，医师未再次签名确认的；11.全静脉营养液不合理的；12.其它用药不适宜情况的。专项点评五：静脉用药集中调配医嘱点评妇儿中心专项点评六：抗菌药物围手术期用药处方点评抗菌药物合理使用相关规定：为促进抗菌药物的合理使用，自2004 年起，卫生部先后颁发了：抗菌药物临床应用指导原

20、则（卫医发2004 285 号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发2009 38 号）卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发2011 56 号）卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发2012 32 号）抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84 号）医院等级评审标准（2011 版）其中都涉及到围手术期预防用药的问题。妇儿中心中华医学会外科学分会手术切口分类规定切口级别污染程度 切口分类标准 切口等级描述类清洁切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者

21、手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍类 清洁-污染切口手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者类污染切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口类 严重污染-感染有失活组织的陈旧

22、创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的切口严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管妇儿中心围手术期预防性应用抗菌药物的适应证 v 重点：I 类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（70 岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。