内分泌代谢疾病.ppt

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1、内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病 第一节第一节 糖尿病糖尿病1.概述：糖尿病是由于胰岛素的缺乏或相对不概述：糖尿病是由于胰岛素的缺乏或相对不 足，以及胰岛素的敏感性下降（胰岛足，以及胰岛素的敏感性下降（胰岛 素抵抗），所导致的以血葡萄糖水平素抵抗），所导致的以血葡萄糖水平 增高为特征、由遗传和环境两种因素增高为特征、由遗传和环境两种因素 长期共同作用而导致的一种慢性、全长期共同作用而导致的一种慢性、全 身性代谢性疾病。身性代谢性疾病。典型临床表现为多尿、多饮、多食和体重典型临床表现为多尿、多饮、多食和体重 下降（三多一少）。下降（三多一少）。2.诊断要点诊断要点（1）分型：）分型：1型糖尿病，型糖

2、尿病，2型糖尿病，其他特殊型糖尿病，其他特殊 类型糖尿病和妊娠糖尿病。类型糖尿病和妊娠糖尿病。糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（mmol/L）正常正常 糖调节损害糖调节损害 糖尿病糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病空腹血糖空腹血糖 6.1 6.17.0(IFG)7.0 6.1餐后餐后2h血糖血糖 7.8 7.811.1(IGT)11.1 7.8症状且随机血糖症状且随机血糖 11.1 服糖后服糖后2h血糖血糖 7.8 7.811.1 11.1 7.8*IFG:空腹血糖受损空腹血糖受损 IGT:糖耐量受糖耐量受损（2）临床表现：）临床表现：典型表现：三多一少。典型表现：三多一少。伴随症状。伴随症状。1型糖

3、尿病：儿童和青少年发病，有典型型糖尿病：儿童和青少年发病，有典型“三多一三多一少少”症状、易出现酮症酸中毒，血中胰岛素水平很低。症状、易出现酮症酸中毒，血中胰岛素水平很低。2型糖尿病：中年以上发病，起病隐匿缓慢，多数型糖尿病：中年以上发病，起病隐匿缓慢，多数无明显典型症状或有其中一、二个症状或无任何症状，无明显典型症状或有其中一、二个症状或无任何症状，体检或诊治其他疾病时发现或以并发症就诊。体检或诊治其他疾病时发现或以并发症就诊。（3）实验室检查：）实验室检查：血糖测定：空腹血糖、餐前血糖、血糖测定：空腹血糖、餐前血糖、餐后餐后2小时血糖、随机血糖。小时血糖、随机血糖。尿糖测定：定性和尿糖测定

4、：定性和24小时定量（小时定量（150mg/24h）。）。葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验（OGTT）。）。胰岛素释放试验。胰岛素释放试验。血浆血浆C肽浓度测肽浓度测定。定。糖化血红蛋白。糖化血红蛋白。（4）鉴别诊断：）鉴别诊断：尿糖阳性需与非糖尿病性糖尿相鉴尿糖阳性需与非糖尿病性糖尿相鉴别。别。药物对糖耐量的影响。药物对糖耐量的影响。与继发性血糖增高相与继发性血糖增高相鉴别。鉴别。（5）并发症的诊断要点：）并发症的诊断要点：急性并发症：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒。高渗性非酮症性高渗性非酮症性糖尿病昏迷。糖尿病昏迷。糖尿病乳酸酸中毒。糖尿病乳酸酸中毒。慢性并发症：慢性并发症：大

5、血管并发症。大血管并发症。微血管并发症。微血管并发症。神神经并发症。经并发症。糖尿病肾病临床分期：糖尿病肾病临床分期：期；期；期；期；期；期；期；期；期。期。继发性感染：继发性感染：毛囊炎、疖、痈等皮肤感染；肺结核；真毛囊炎、疖、痈等皮肤感染；肺结核；真菌和各种细菌感染。菌和各种细菌感染。3.处理要点处理要点（1）糖尿病教育与心理治疗：）糖尿病教育与心理治疗：教育是保证、是核心。教育是保证、是核心。（2）饮食疗法：）饮食疗法：饮食治疗是基础。饮食治疗是基础。首先确定总热量。首先确定总热量。三餐热量分配。三餐热量分配。个体化。个体化。贯串贯串 于糖尿病治疗的始终。于糖尿病治疗的始终。（3）运动疗

6、法：）运动疗法：糖尿病治疗的重要环节。糖尿病治疗的重要环节。（4）药物疗法：）药物疗法：口服降糖药：口服降糖药：磺脲类：主要是刺激胰岛磺脲类：主要是刺激胰岛细胞细胞分泌胰岛素，降糖作用较强，降糖作用有赖于分泌胰岛素，降糖作用较强，降糖作用有赖于存在相当数量有功能的胰岛存在相当数量有功能的胰岛细胞，可致低血细胞，可致低血糖和体重增加。主要用于糖和体重增加。主要用于2型糖尿病病人饮食型糖尿病病人饮食治疗和运动治疗不能使病情获得良好控制者。治疗和运动治疗不能使病情获得良好控制者。双胍类：增加外周组织对葡萄糖的摄取、抑双胍类：增加外周组织对葡萄糖的摄取、抑制糖原异生和糖原分解，抑制食欲，减轻胰岛制糖原

7、异生和糖原分解，抑制食欲，减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性。是肥胖和超重素抵抗，改善胰岛素敏感性。是肥胖和超重2型糖尿病病人的第型糖尿病病人的第1线药物。线药物。葡萄糖苷酶抑葡萄糖苷酶抑制剂。制剂。噻唑烷二酮。噻唑烷二酮。新药列奈类，能促进胰岛素分泌，如瑞格列奈、新药列奈类，能促进胰岛素分泌，如瑞格列奈、那格列奈那格列奈胰岛素胰岛素适应证：适应证：1型糖尿病。型糖尿病。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿 病。病。全胰切除引发的糖尿病。全胰切除引发的糖尿病。2型糖尿病型糖尿病 有下述情况时：初发糖尿病血糖较高需尽快降有下述情况时：初发糖尿病血糖较高需尽快降 低血糖；任何阶段糖尿病伴

8、有酮症或非酮症性低血糖；任何阶段糖尿病伴有酮症或非酮症性 昏迷；有严重感染或任何应激状态时；治疗其昏迷；有严重感染或任何应激状态时；治疗其 他疾病使用大量糖皮质激素时；对口服降糖药他疾病使用大量糖皮质激素时；对口服降糖药 不能耐受时；口服降糖药治疗未获良好控制不能耐受时；口服降糖药治疗未获良好控制 者；有任何严重慢性并发症者。者；有任何严重慢性并发症者。制剂类型：按作用时间分为短效、中效、长效。胰岛素制剂类型：按作用时间分为短效、中效、长效。胰岛素 治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，按患者反应和治疗需要做适当调整。按患者反应和治疗需要做适当调整。注

9、意事项：注意事项：低血糖反应。低血糖反应。过敏反应。过敏反应。“黎明现象黎明现象”。“Somogyi”现象。现象。（5）糖尿病监测：）糖尿病监测：监测主要内容：血糖、尿糖、体监测主要内容：血糖、尿糖、体 重、血压、饮食量、用药情况，必要时查尿酮重、血压、饮食量、用药情况，必要时查尿酮 体、尿微量清蛋白。体、尿微量清蛋白。特殊指标监测期限：糖特殊指标监测期限：糖 化血红蛋白，每化血红蛋白，每23月月1次；尿微量清蛋白，次；尿微量清蛋白，每每36月月1次；血脂、心、肾、神经功能及眼次；血脂、心、肾、神经功能及眼 底，每半年底，每半年1次。次。血糖控制标准。血糖控制标准。糖尿病血糖控制的标准糖尿病血

10、糖控制的标准 满意满意 尚可尚可 差差空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖mmol/L(mg/dl)6.1(110)7.8(140)11.1(200)餐后餐后2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖mmol/L(mg/dl)7.8(140)11.1(200)13.0(235)糖化血红蛋白（）糖化血红蛋白（）6 7 10（6）急性并发症的救治措施）急性并发症的救治措施糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：轻中度酮症酸中毒：鼓励多饮水，轻中度酮症酸中毒：鼓励多饮水，用足胰岛素。用足胰岛素。重度酮症酸中毒：小剂量胰岛素静脉重度酮症酸中毒：小剂量胰岛素静脉滴注，纠正水电解质和酸碱平衡失调。滴注，纠正水电解质和酸碱平衡失调

11、。去除导致此去除导致此次酮症酸中毒的诱因。次酮症酸中毒的诱因。高渗性非酮症糖尿病昏迷：高渗性非酮症糖尿病昏迷：积极补液。积极补液。同时使用胰同时使用胰岛素。岛素。既要纠正休克又要防止心衰、脑水肿。既要纠正休克又要防止心衰、脑水肿。乳酸性酸中毒：乳酸性酸中毒：支持治疗。支持治疗。迅速补液，必要时输注迅速补液，必要时输注血浆或全血。血浆或全血。小剂量胰岛素疗法。小剂量胰岛素疗法。去除病因。去除病因。（7）转诊原则：）转诊原则：可疑糖尿病，诊断未明。可疑糖尿病，诊断未明。糖尿病糖尿病患者口服降糖药无效。患者口服降糖药无效。出现或伴有并发症。出现或伴有并发症。近期近期血糖波动大，药物调整无效者。血糖波

12、动大，药物调整无效者。处于应激状态。处于应激状态。4.健康指导：健康指导：一级预防。一级预防。二级预防。二级预防。三级预防。三级预防。第二节第二节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症1.概述：简称甲亢，由多种原因引起导致甲状腺功能增概述：简称甲亢，由多种原因引起导致甲状腺功能增强、血中甲状腺激素（强、血中甲状腺激素（TH）过多，导致机体出现高代）过多，导致机体出现高代谢的临床综合征。谢的临床综合征。Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）病（毒性弥漫性甲状腺肿）是最常见的类型，青中年女性多见。是最常见的类型，青中年女性多见。2.诊断要点诊断要点（1）临床表现）临床表现 甲状腺素分泌过多症候群：甲状腺

13、素分泌过多症候群：高代谢综合征。高代谢综合征。心心血管症状。血管症状。消化系统症状。消化系统症状。神经系统表现。神经系统表现。肌肌肉骨骼系统。肉骨骼系统。生殖系统。生殖系统。造血系统。造血系统。其他。其他。甲状腺肿：甲状腺肿：甲状腺对称性弥漫性肿大，上下极可触甲状腺对称性弥漫性肿大，上下极可触及震颤和听到连续性收缩期增强的动脉血管杂音。及震颤和听到连续性收缩期增强的动脉血管杂音。眼征：眼征：单纯性突眼。单纯性突眼。浸润性突眼。浸润性突眼。特殊表现：特殊表现：甲状腺危象。甲状腺危象。胫前黏液性水肿。胫前黏液性水肿。皮肤皮肤与甲床色素沉着、指（趾）甲脆软、末端与甲床分离。与甲床色素沉着、指（趾）甲

14、脆软、末端与甲床分离。甲状腺杵状指（趾）。甲状腺杵状指（趾）。男性乳房增生等。男性乳房增生等。（2）实验室检查：）实验室检查：FT3、FT4、TT3、T4增高，增高，FT3、FT4能直接反映甲状腺功能，对甲亢诊断的敏感性和能直接反映甲状腺功能，对甲亢诊断的敏感性和特异性均明显高于特异性均明显高于TT3和和TT4。TSH降低，降低，诊断早诊断早期甲亢最敏感的指标。期甲亢最敏感的指标。TSAb阳性，阳性，早期诊断、判早期诊断、判断病情活动和复发、治疗后停药的重要指标。断病情活动和复发、治疗后停药的重要指标。基础基础代谢率代谢率(BMR)测定：测定：清晨病人起床前，在完全安静、清晨病人起床前，在完全

15、安静、空腹时测定每分钟脉率和血压，按简便公式计算。基空腹时测定每分钟脉率和血压，按简便公式计算。基础代谢率础代谢率()=脉率脉率+脉压脉压-11l，不适用于心律失常病，不适用于心律失常病人。人。BMR正常值正常值10；轻度甲亢；轻度甲亢2030，中，中度度3060，重度，重度60以上。以上。（3）鉴别诊断：）鉴别诊断：非甲状腺疾病。非甲状腺疾病。非甲亢的甲状腺疾病。非甲亢的甲状腺疾病。其他原因所致的甲亢。其他原因所致的甲亢。腹泻者需与慢性结肠炎鉴别。腹泻者需与慢性结肠炎鉴别。消瘦、低热需与结核、恶性肿瘤鉴别。消瘦、低热需与结核、恶性肿瘤鉴别。心律失常与冠心律失常与冠心病、风心病、心肌炎等心脏病

16、鉴别。心病、风心病、心肌炎等心脏病鉴别。3.处理要点：处理要点：一般治疗：一般治疗：休息、营养、镇静。休息、营养、镇静。抗甲状腺抗甲状腺药物：药物：抑制甲状腺合成甲状腺素，从而消除甲状腺素过多抑制甲状腺合成甲状腺素，从而消除甲状腺素过多所引起的表现。所引起的表现。常用药物：常用药物：甲巯米唑（他巴唑、甲巯米唑（他巴唑、MMI）和）和丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU），首选），首选PTU。治疗初期，为迅速控。治疗初期，为迅速控制心悸、震颤等交感神经兴奋症状，可辅以制心悸、震颤等交感神经兴奋症状，可辅以受体阻滞剂；受体阻滞剂；用药后病人甲状腺肿大和突眼加重，可加用左甲状腺片用药后病人甲状腺肿大和

17、突眼加重，可加用左甲状腺片（L-T4）。治疗方法：控制阶段（）。治疗方法：控制阶段（12个月），减药阶段个月），减药阶段（23个月），维持阶段（至少个月），维持阶段（至少1.5年）。剂量：起始剂年）。剂量：起始剂量，量，PTU300mg/d，MMI30mg/d，可根据病情调整；维，可根据病情调整；维持阶段，持阶段，PTU50mg/d，MMI5mg/d。放射性放射性131碘治疗：碘治疗：妊娠、哺乳期妇女，年龄在妊娠、哺乳期妇女，年龄在20岁以下者绝对禁忌。有严重岁以下者绝对禁忌。有严重肝、肾病变或活动性突眼、甲状腺危象病人也禁用。肝、肾病变或活动性突眼、甲状腺危象病人也禁用。手手术治疗。术治疗。

18、介入栓塞治疗。介入栓塞治疗。4.甲状腺危象的防治：甲状腺危象的防治：常见于重症病人治疗不当，或因常见于重症病人治疗不当，或因感染、手术准备不充分、碘治疗反应、精神创伤等诱感染、手术准备不充分、碘治疗反应、精神创伤等诱发。表现：高热发。表现：高热(体温体温39)，心率快（，心率快（160次次/分分钟），常伴心房颤动、烦躁不安、呼吸急促、呕吐、钟），常伴心房颤动、烦躁不安、呼吸急促、呕吐、腹泻、大汗淋漓，继而嗜睡、谵妄或昏迷，甚至虚脱、腹泻、大汗淋漓，继而嗜睡、谵妄或昏迷，甚至虚脱、休克，可伴心力衰竭、肺水肿。处理：休克，可伴心力衰竭、肺水肿。处理：首选首选PTU 600mg口服，以后每口服，以后

19、每6小时口服小时口服250mg，症状缓解后，症状缓解后用一般治疗剂量。用一般治疗剂量。服服PTU1小时后再加用复方碘口小时后再加用复方碘口服液服液5滴、每滴、每8小时小时1次；或碘化钠次；或碘化钠1.0g加入加入10葡萄葡萄糖液中静滴糖液中静滴24小时。小时。普萘洛尔普萘洛尔2040mg，每，每68小时小时1次，或次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。稀释后静脉缓慢注射。氢化可的氢化可的松松50100mg加入加入510葡萄糖葡萄糖液静滴，每液静滴，每68小时小时1次。次。镇静、降温、纠正水电解质和酸碱失镇静、降温、纠正水电解质和酸碱失衡。衡。去除诱因。去除诱因。5.健康指导：健康指导：科普宣教。科普

20、宣教。筛查易患人群，早诊早治。筛查易患人群，早诊早治。6.转院指征：转院指征：疑似病人诊断不明。疑似病人诊断不明。药物治疗不理想。药物治疗不理想。出现并发症或伴发症。出现并发症或伴发症。第三节第三节 痛风痛风1.概述：嘌呤代谢紊乱所致的以高尿酸血症为主要特征概述：嘌呤代谢紊乱所致的以高尿酸血症为主要特征 的一组临床综合征。的一组临床综合征。分类：分类：原发性：先天性嘌呤代谢紊乱。原发性：先天性嘌呤代谢紊乱。继发性继发性.2.诊断要点诊断要点（1）临床表现：）临床表现：无症状期：仅有血尿酸增高。无症状期：仅有血尿酸增高。急急性关节炎期：起病急骤，单关节受累红、肿、热、痛性关节炎期：起病急骤，单关

21、节受累红、肿、热、痛和拒按，一周左右缓解。和拒按，一周左右缓解。间歇期。间歇期。慢性关节炎期：慢性关节炎期：痛风结节形成，骨质缺损，关节僵硬畸形，活动受限。痛风结节形成，骨质缺损，关节僵硬畸形，活动受限。（2）实验室及）实验室及X线检查：线检查：血尿酸增高。血尿酸增高。阳性尿酸盐阳性尿酸盐结晶。结晶。骨质缺损。骨质缺损。（3）肾脏损害：）肾脏损害：尿路结石。尿路结石。痛风性肾病。痛风性肾病。急性急性肾衰竭。肾衰竭。3.鉴别诊断：鉴别诊断：类风湿关节炎。类风湿关节炎。化脓性关节炎。化脓性关节炎。创伤性创伤性 关节炎。关节炎。假性痛风。假性痛风。4.处理要点处理要点（1）一般治疗：）一般治疗：避免

22、高嘌呤食物。避免高嘌呤食物。大量饮水。大量饮水。多食多食 素食为主的碱性食物。素食为主的碱性食物。保持理想体重，控制血脂、避保持理想体重，控制血脂、避 免过量饮酒。免过量饮酒。（2）急性关节炎期治疗：）急性关节炎期治疗：非甾体解热镇痛药。非甾体解热镇痛药。秋水仙秋水仙 碱：控制发作疗效显著。碱：控制发作疗效显著。糖皮质激素：迅速缓解症状。糖皮质激素：迅速缓解症状。（3）慢性关节炎期治疗：）慢性关节炎期治疗：抑制尿酸合成。抑制尿酸合成。促尿酸排泄促尿酸排泄 的药物。的药物。（4）间歇期：减少嘌呤的摄入，定期测血尿酸和尿尿酸。）间歇期：减少嘌呤的摄入，定期测血尿酸和尿尿酸。（5）其他，。）其他，。5.健康指导：健康指导：病人指导。病人指导。预防措施。预防措施。