吴艳心脏病人接受非心脏手术患者术前评估.ppt

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1、心脏病人接受非心脏手术患者的术前评估主讲人：吴艳摘自新青年麻醉论坛 术前评估 1.心血管风险的临床评估（合并疾患风险）2.外科手术对心血管风险的影响（手术风险）3.心血管风险评估流程（评估策略）高度心血管风险-严重的心脏疾患 1.不稳定冠脉综合症 2.失代偿心力衰竭 3.严重心律失常 4.严重的瓣膜病 应在非急诊的非心脏手术前进行评估和处理不稳定冠脉综合症 1.心肌梗死（30d）2.不稳定心绞痛 3.严重心绞痛（&）加拿大心血管学会将心绞痛严重度分为四级。级一般体力活动不受限制，仅在强体力、长时间劳力时发生心绞痛。级一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、精神应激发生心绞痛。级一般

2、体力活动明显受限，步行一段路或登楼梯一层即可发生心绞痛。级一切体力活动均能引起不适，静息时也可发生心绞痛 失代偿心力衰竭 1.恶化或新出现的心衰 2.心功能级 纽约心脏病协会（NYHA）分级 级：一般体力活动不受限。级：一般体力活动轻度受限。级：一般体力活动明显受限，小于一般体力活动即出现症状。级：一般体力活动完全受限，休息时也有症状。心肌病 1.限制性心肌病 2.肥后性梗阻性心肌病 3.致心律失常性右心室心肌病 4.围产期心肌病 总体原则 A.了解疾病的病理生理过程 B.了解病人的症状、体征和MET 值 C.心脏结构（超声）D.专科会诊意见 E.维持CO 限制性心肌病 肥厚梗阻性心肌病1.C

3、O 为前负荷和心率的依赖 1.避免外周阻力过低2.避免容量严重不足 2.避免容量不足3.避免心率过慢过快 3.避免过度利尿4.避免房颤房扑 4.慎用正性肌力药 致心律失常性右心室心肌病 1.致死性室性心律失常/猝死 2 ICD 植入 围产期心肌病 1.一种扩张性心肌病 2.优化容量负荷 3.避免心肌抑制严重心率失常 1.高度A-VB(度型或度)2.伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常 3.室上性心律失常（包括房颤）伴未控制的心室率（静息状态HR100bpm）4.有症状的窦性心动过缓 5.室性心动过速起搏器与ICD 的围术期处理 CIED 的围术期处方 1.起搏器依赖者，调整为非同步模式，或者磁

4、铁备用 2.ICD 除颤模式关闭，手术结束后及时打开并确保正常；期间持续心电及脉搏监护 3.ICD 植入患者，术中体外除颤装置备用 心脏手术最好心脏直接除颤，以免体外除颤高电流经过病人ICD，损坏ICD 4.避免或减轻电磁干扰 尽可能使用双极电刀 如果必须使用单极，接地板远离心脏，以减少经过ICD 的电流严重瓣膜病 1 重度主动脉瓣狭窄 平均压力差40mmHg 瓣口面积1.0cm2 或有明显的症状 2.重度二尖瓣狭窄 平均压力差10mmHg 瓣口面积1.0cm2 或有明显的症状 以上是07 版的，对于14 版的来说严重的瓣膜病无症状也要加强监测中度心血管风险 1.中度的心绞痛 2.心梗病史或q

5、 波 3.代偿或早期的心力衰竭 4.糖尿病（尤其是胰岛素依赖型）5.肾功能不全轻度心血管风险 1.高龄（75 岁）2.异常心电图（左室肥厚,左束支传导阻滞，ST-T 异常）3.非窦性心律（房颤，起搏心律）4.低心功能（轻度负荷不能爬一层楼梯）5.脑卒中史 6.没有控制的高血压心脏危险性指数(Cardiac risk index，CRI)评价(Goldman 评分)用于估计非心脏手术的危险性，计分法的具体内容为：病人术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高（11 分）；6 个月内发生过心肌梗死（10 分）；室性早搏5 次/分钟（7 分）；非窦性心律或房性早搏（7 分）；年龄70 岁（5 分）

6、；急症手术（4 分）；主动脉瓣显著狭窄（3 分）；胸腹腔或主动脉手术（3 分）；全身情况差（3 分）；累计为53 分，按积分多少分为4 级：0-5 分为级，6-12 分为级，13-25 分为级，26 分为级。累计分值达级时，手术危险性较大，需进行充分的术前准备，使心功能和全身情况获得改善以提高麻醉和手术的安全。级病人麻醉和手术的危险性极大，威胁生命的并发症发生率达22%，术中和术后死亡病例中的半数以上可发生于此级病人。在上述9 个危险因素中，第 项可通过适当的术前准备而获得改善，第 项可根据具体情况暂延择期手术或经经皮冠脉成形术（PTCA）等治疗而减少麻醉和手术的危险性术前相关检查 病史 心绞

7、痛分级 运动耐量 心功能分级 运动耐量 用代谢当量（MET）表示，活动强度越大，MET 值越高 1MET=静坐阅读或打电话的机能消耗 4MET=上两层楼 10MET=高强度运动，如游泳 心脏风险等级与MET 呈负相关术前相关检查 心脏检查 1.ECG/运动ECG/动态ECG 2.心肌核素灌注扫描（热区成像，冷区成像）3.TTE（静息，负荷），TEE 4.MRI(静息，负荷)了解心肌灌注或室壁运动 5.冠脉评估（CTA,CAC 或CAG）注：TTE-经胸壁超声心动图 血生化标记物 cTnI&cTnT-用于心肌梗死的诊断 脑利钠肽（BNP）诊断HF 唯一有效的血生化指标 CRP（炎性指标）：提示不

8、稳定斑块 目前还没有足够资料来支持术前常规检查CRP cTnT:AMI 发病后36 小时即升高，1024 小时达峰值，其峰值可达参考值的3040 倍，恢复正常需要1015d。对于非Q 波性，亚急性心肌梗死或CK-MB 无法诊断的病人更有价值。冠状动脉评估 1.冠状动脉钙化积分（CAC）2.冠状动脉CT 血管成像（CTA）3.CAG 无明确推荐指征 不作为术前常规检查 如果病人有多个CAG 风险因素，且有心肌缺血症状体征，可以建议心内 科进行冠脉评估 冠脉血运重建指征 1.不稳定AP 或急性STEMI 或NSTEMI 2.稳定性AP a.明显的LM 狭窄 b.3 支病变（特别是EF 0.5）c.

9、2 支病变（严重LAD 狭窄及或EF 0.5 或无创检查时明显的缺血症状）抗血小板的双抗疗法 1.环氧化酶抑制剂：阿司匹林 2.血小板ADP 受体拮抗剂：噻吩吡啶类，包括噻氯匹定及氯吡格雷/波利维等 冠脉血运重建后的非心脏手术时机 CABG 4 周（冠脉搭桥）PTCA（球囊扩张术）2 周 BMS（裸支架）4 周 DES（药物涂层支架）1 年 首先要考虑外科手术的紧迫性 Emergent-6 小时内必须要进行的手术或需要进行心肺复苏 Urgent-6-24 小时内必须要进行的手术 Time-sensitive-6 星期内必须要进行的手术，如肿瘤手术 Elective-1 年内需要进行的手术 对于血管风险的评估，14 版更加强调个体化，专业化，多学科交流及共同决策