头晕鉴别诊断与治疗.ppt

《头晕鉴别诊断与治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《头晕鉴别诊断与治疗.ppt（50页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、头晕/眩晕的诊断和治疗头晕简介n n 发病率、患病率高n n 65岁以上人群约19.6%有头晕及平衡障碍n n 多数是发作性，5%呈持续性n n 部分医生诊断比较困惑和随意n n 患者表述症状不清/医生缺乏经验神经内科医生头晕Diagnose?颈椎病或颈性头(眩)晕后循环缺血/PCI耳科医生骨科医生梅尼埃病国内医生在诊治中存在的问题n n主要问题是理论知识不足主要问题是理论知识不足n n日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病疾病n n针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高提高n n在治疗方面不足

2、，如不了解前庭康复的重要性，在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。过低等。什么是头晕？头晕头昏 眩晕平衡不稳 晕厥前状态（一）头昏n n 概念：阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等n n 常见因素：高血压，精神因素如抑郁障碍、慢性躯体疾病等n n 有时可能是生理过程：睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等（二）眩晕n n 概念：患者主观对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉n n 表现：视物旋转或自身旋

3、转、摇摆不稳、波浪起伏、跌落感，严重可有恶心、呕吐、多汗等（三）平衡不稳n n 概念：行动中站立不稳或运动失调n n 原因：多由神经系统疾病引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。（四）晕厥前状态n n 概念：晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等n n 原因：多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。头晕的诊断 病史最重要 病史最重要 区分 区分90%90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%70-80%的头晕病因 的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分

4、问询问 问 眩晕病史要点 眩晕病史要点 症状特点 症状特点 耳科症状 耳科症状 神经系统症状 神经系统症状非眩晕的头晕病史要点 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况 个人史、系统疾病、精神状况问诊要点 患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕有眩晕 发病形式发病形式 病程病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重

5、程度等兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）体检要点体检要点 生命体征、脑神经、听力、共济运动生命体征、脑神经、听力、共济运动辅助检查辅助检查眩晕者常规做眩晕者常规做Dix-Dix-HallpikeHallpike检查检查神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CTCT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）质增生）头晕的诊断头晕的主要病因头晕眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的 前庭周围

6、性是前庭中枢性的 4 4 5 5倍 倍前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）多感觉缺失综合症前庭周围性为主，其中BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）约占半数诊断思路n n 有无旋转：头晕还是眩晕n n 眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性n n 中枢性：主要两个病，一过

7、性中风（TIA）小脑脑干中风（持续）n n 周围性：有无听力损害 无：BPPV，前庭神经元炎 有：梅尼埃病、迷路炎眩晕（VertigoVertigo）的表现及概念 空间运动的幻觉（自身转动空间运动的幻觉（自身转动/环境转动）环境转动）旋转 旋转(最常见 最常见)：翻江倒海，倒转乾坤：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直：波浪起伏，下落感 垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候症候 严重时不敢睁眼严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定少数可伴

8、神经系统定位体征位体征 无意识障碍无意识障碍眩晕的解剖基础平衡三联 维持正常的空间位象有赖于 维持正常的空间位象有赖于n n 视觉：提供周围物体的方位和机体与周围 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 物体的关系n n 深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉n n 前庭系统：辨认机体的方位和运动速度 辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕 们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的重要病因 的重要病因 眩晕的病因分类前庭系统性眩晕

9、周围性（真性）周围性（真性）中枢性中枢性非前庭系统(非特异)性眩晕 前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血 前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等 或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等前庭周围性眩晕n n BPPV（良性发作性位置性眩晕或耳石症）n 前庭神经元炎n n Meniere病（梅尼埃）n n 迷路炎n n 突发性耳聋n 偏头痛性眩晕良性发作性位置性眩晕(BPPV)n n短时短时复发，持续数秒复发，持续数秒-1-1分钟内分钟内n n伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震n n中重度

10、眩晕中重度眩晕n n与头位有关与头位有关n n1-21-2个月逐渐缓解个月逐渐缓解n n无听力丧失无听力丧失n nDix-Dix-HallpikeHallpike试验、试验、RollRoll实验：实验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕眩晕Dix-Hallpike试验Epley法复位前庭神经元炎 急性发病,病前有病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）持续数天，之后仍有数天不稳感 病耳前庭反应减弱(冷热试验)治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练 美尼埃病n n突发，反复发作，严重眩晕突发，反复发作，严重眩晕n n低

11、频听力丧失低频听力丧失n n低调耳鸣低调耳鸣n n耳部涨满感耳部涨满感n n眩晕持续数小时至数天眩晕持续数小时至数天n n听力丧失可以进展听力丧失可以进展n n妊娠妇女易患妊娠妇女易患治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀证据）、颈部位置调整、倍他司汀是病原微生物感染内耳的结果根据感染的部位和性质，一般分为三类：局限性迷路炎浆液性迷路炎急性化脓性迷路炎对症治疗，控制感染，及早手术 迷路炎1.数分钟到数小时内急剧耳聋、个别在3天内进展为重度聋，部分合并眩晕2.患者多为成年人；没有外伤史3.除感音性耳聋外，神经系统查体

12、没有阳性发现4.需行头颅MRI和内耳MRI，以除外脑干、内淋巴的出血、梗死、肿瘤等 突发性耳聋偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕表现 偏头痛性眩晕表现可有先兆 可有先兆(眩晕可为 眩晕可为)，视症状，视症状反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静 反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静持续 持续1 1小时内 小时内(数十秒至数小时 数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠，一般经过休息后或睡眠(次日 次日)好 好转 转无或有明显头痛 无或有明显头痛偏头痛形式的转变 偏头痛形式的转变女 女:男 男=4-5:1,=4-5:1,年龄 年龄2050 2050岁 岁中枢性眩晕眩晕合并神经症状体征眩晕合

13、并神经症状体征n n“椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)”(VBI)”n n脑中风：小脑、脑干梗死、出血脑中风：小脑、脑干梗死、出血n n多发性硬化多发性硬化n n小脑病变小脑病变n n脑肿瘤脑肿瘤n n药物源性药物源性n n其它少见原因其它少见原因n nVBIVBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的血的“相对缺血状态相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严。这些情况在我国尤为严重，导致重，导致VBIVBI概念不清并产生一些错误的认识，概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于VBIVB

14、I、将、将颈椎骨质增生当作颈椎骨质增生当作VBIVBI的重要病因。诊断标准不的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。明、处置不规范。关于PCIn n 后循环 后循环(posterior cerebral circulation)(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系 又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞 统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。叶及脊髓。n n 后循环缺血（后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI posterior circulation isch

15、emia PCI）是常见）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的 的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%20%。其主要病因 其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。n n 头晕和眩晕是 头晕和眩晕是PCI PCI的常见症状 的常见症状n n 基于以上认识国际上已用 基于以上认识国际上已用PCI PCI概念取代了 概念取代了VBI VBI概念。概念。绝大多数的 绝大多数的PCI PCI呈现为 呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现 交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。为单一的症状或体征。n n 症状：头晕、眩晕

16、、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。n n 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner Horner综合征等。综合征等。n n 特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。PCI常见临床症状椎-基底动脉系统的TIA 症状刻板样反复发作 症状

17、刻板样反复发作 持续数分钟的眩晕 持续数分钟的眩晕 颅神经、小脑或枕叶损害 颅神经、小脑或枕叶损害 发作间期无异常 发作间期无异常 DWI DWI无新鲜梗死灶 无新鲜梗死灶 小脑或脑干梗死 小脑或脑干梗死 病初可有发作性眩晕 病初可有发作性眩晕 有神经系统损害的体征 有神经系统损害的体征(球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经 球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征 损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征)影像学证实脑组织梗死 影像学证实脑组织梗死 可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变 可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变,应进一步检查

18、确定 应进一步检查确定VA VA或 或BA BA是否狭窄 是否狭窄 小脑出血 轻症表现为突发性头晕或眩晕轻症表现为突发性头晕或眩晕 可见小脑性共济失调可见小脑性共济失调 大量出血者恢复期可出现头晕大量出血者恢复期可出现头晕 需影像学确诊需影像学确诊 内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压 桥小脑角肿瘤 常见头晕发作常见头晕发作 共济失调、感觉障碍和外展、面神经麻痹等共济失调、感觉障碍和外展、面神经麻痹等 来源为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤来源为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤 可能损害前庭的药物：卡马西平 苯妥英钠 汞/铅/砷等重金属 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒药物源性眩晕 常见的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素 磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等 奎宁 大剂量水杨酸盐 速尿、利尿酸等 部分耳部外用药药物源性眩晕目前没有统一的标准，倾向于采用排除法目前没有统一的标准，倾向于采用排除法特征：特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。颈部外伤史；排除了其他疾病。治疗建议：纠正不良的头颈部姿势治疗建议：纠正不良的头颈部姿势、理疗、局部、理疗、局部封闭封闭颈性眩晕