医学类-中医药程序化治疗理念及疗效评价的思考课件.ppt

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1、中医药程序化治疗理念及疗效评价的思考中医药肿瘤研究的现状中医药是我国肿瘤治疗的重要特色;中医药治疗肿瘤的临床研究已经进入了循证医学为基础的个体化和规范化相结合的时代;基础研究也在日益深入到细胞、分子基因水平;在治疗理念、疗效评价体系等方面仍是限制肿瘤中医学科研究发展的关键问题和瓶颈。从强化、维持、巩固程序化治疗理念角度从强化、维持、巩固程序化治疗理念角度揭示中医药防治肿瘤的揭示中医药防治肿瘤的作用作用1客观化的疗效评价体系的完善和建立是客观化的疗效评价体系的完善和建立是中医程中医程序化治疗理念作用体现的关键序化治疗理念作用体现的关键2个体化治疗体系的内涵建设和评估是贯彻中个体化治疗体系的内涵建

2、设和评估是贯彻中医程序化治疗理念的基础医程序化治疗理念的基础31 从强化、维持、巩固程序化治疗理念揭示中医药从强化、维持、巩固程序化治疗理念揭示中医药防治肿瘤的作用防治肿瘤的作用u作为我国独特的一种治疗方式,中医药一直承担着西医治疗后疗效维持和巩固的作用,在一定程度上是在承担着防治肿瘤转移的任务;u由于缺乏明确的理论和治疗概念的提出,中医药维持和巩固治疗作用未得到医学界的认可,因此界定维持和巩固治疗的内涵具有十分重要意义。中医药的强化治疗是配合放化疗中医药的强化治疗是配合放化疗,提高提高相应的治疗完成率及治疗效果。相应的治疗完成率及治疗效果。中医药巩固治疗是指肿瘤术后、放化疗等中医药巩固治疗是

3、指肿瘤术后、放化疗等主体治疗后给与辨证和辨病治疗主体治疗后给与辨证和辨病治疗,治疗依据治疗依据病期及术后不同时间病期及术后不同时间,可采用分阶段的治疗可采用分阶段的治疗防治防治肿瘤肿瘤转移转移复发复发延长延长生存生存期期中医药维持治疗是指对病情稳定带瘤患者的中医药维持治疗是指对病情稳定带瘤患者的后续中医药治疗后续中医药治疗,更适用于病情发展较缓慢更适用于病情发展较缓慢的肿瘤。的肿瘤。国家国家十五十五攻关攻关延长肺癌中位生存期研究延长肺癌中位生存期研究中医药巩固治疗依据分期及有无高危因素依据分期及有无高危因素,制定不同的程序化治疗方案制定不同的程序化治疗方案减量或者按照季节服用中药减量或者按照季

4、节服用中药 单纯辨证中药汤剂单纯辨证中药汤剂+中成药中成药辨证中药辨证中药+抗癌中药注射剂抗癌中药注射剂（每（每6个月）个月）辨证中药辨证中药+抗癌中药注射剂抗癌中药注射剂（2-3月月/周期）周期）5年以上年以上35年年23年年12年年2 个体化治疗体系的内涵建设和评估是贯彻中医程序化治疗个体化治疗体系的内涵建设和评估是贯彻中医程序化治疗理念的基础理念的基础u伴随肿瘤靶向治疗研究的不断深入伴随肿瘤靶向治疗研究的不断深入,个体化诊疗已成为近年来医个体化诊疗已成为近年来医学界研究的热点问题学界研究的热点问题;u中医辨证论治是个体化诊疗的最早典范中医辨证论治是个体化诊疗的最早典范;u中医个体化治疗是

5、在中医理论基础上中医个体化治疗是在中医理论基础上,对根据患者对根据患者望、闻、问、望、闻、问、切切四诊资料及客观的理化检查四诊资料及客观的理化检查,结合七情、自然环境、社会环结合七情、自然环境、社会环境影响境影响,所形成的个体化体质特征进行干预和治疗所形成的个体化体质特征进行干预和治疗;u中医个体化治疗研究仍存在许多问题有待解决中医个体化治疗研究仍存在许多问题有待解决:肿瘤中医个体化治疗的内涵究竟是什么肿瘤中医个体化治疗的内涵究竟是什么?如何进行中医个体化治疗疗效评估如何进行中医个体化治疗疗效评估?这些问题直接影响着中医个体化研究的深入开展。这些问题直接影响着中医个体化研究的深入开展。中医体质

6、与肿瘤中医体质学说中医体质学说是以中医理论为指导是以中医理论为指导,研究人类各种体质热证、体研究人类各种体质热证、体质类型的生理、病理特点质类型的生理、病理特点,并以此分析疾病的反映状态并以此分析疾病的反映状态,病变的性质病变的性质及发展趋向及发展趋向,从而知道疾病预防、治疗及养生康复的一门学科。从而知道疾病预防、治疗及养生康复的一门学科。中医体质是指人体生命过程中中医体质是指人体生命过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上形成在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质质,是人类在生长、发育

7、过程中所形成的与自然、社会环境相适应的是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。人体个性特征。根据中华中医药学会根据中华中医药学会2009年年4月月9日发布的日发布的中医体质分类判定标准中医体质分类判定标准,将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型血瘀质、气郁质、特禀质九个类型体质状态可能是肿瘤复发转移特别是手术放化疗后的肿瘤患者复发体质状态可能是肿瘤复发转移特别是手术放化疗后的肿瘤患者复发转移的重要影响因素。转移的重要影响因素。个体化诊疗临床疗效评价个体化诊疗

8、临床疗效评价中医辨证论治提倡个体化治疗(individualized treatment),即使是同一疾病不同的中医证型、或同一证型不同体质的病人在立法方药上也不尽相同,因此出现了同病异治和异病同治的治法,导致干预措施变异性大,疗效重复性差,加大了中医药临床疗效评价的难度。随着医学模式的转变,临床实践重点也由治人的病转变为治病的人。中医药整体综合调节的特点使其凸现优势。针对治疗对象的个体化,个体化诊疗乃至个体化的评价应该在标准化的基础上加以调整、补充。循证循证GAS法的内涵法的内涵循证医学的评价方法既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究依据,已为国内外医学界认可并应用。GAS 法立足于

9、患者个体,既解决了临床实践中患者多样化及患者自身时空变化的问题,又可以进行定量评价;两者的有机结合将较好地体现循证中医药评价中个体化评价的特色和优势,同时循证医学评价理念的融入,采用可以和世界形成沟通的语言,也使其更易为人们所接受。对于GAS 法与循证医学的结合,称之为循证GAS法。3 客观化客观化的疗效评价体系的完善和建立是中医程序化治疗理的疗效评价体系的完善和建立是中医程序化治疗理 念作用体现的关键念作用体现的关键缺乏公认的、客观的疗效评价标准是一直困惑中医药研究的缺乏公认的、客观的疗效评价标准是一直困惑中医药研究的重要难题重要难题;经过多年的努力经过多年的努力,北京和上海、广州等主要研究

10、机构已经提出北京和上海、广州等主要研究机构已经提出了包括癌灶缓解率、生活质量、临床症状、生存期等组成的了包括癌灶缓解率、生活质量、临床症状、生存期等组成的综合的疗效评价体系综合的疗效评价体系,但对于各项目在整个评价体系中的意义但对于各项目在整个评价体系中的意义及权重至今仍没有统一的认识及权重至今仍没有统一的认识;新的疗效评价体系的完善仍是影响中医药研究的关键问题。新的疗效评价体系的完善仍是影响中医药研究的关键问题。A 存活肿瘤细胞是评价中医药近期治疗效果新的客观指标存活肿瘤细胞是评价中医药近期治疗效果新的客观指标综合评价综合评价疗效疗效存活肿瘤存活肿瘤细胞细胞 RECIST WHO1979年年

11、2000年年2008年年动态动态动态动态CTCT或或或或MRIMRI时时时时动脉期显示造影剂动脉期显示造影剂动脉期显示造影剂动脉期显示造影剂摄取的病灶摄取的病灶摄取的病灶摄取的病灶测定存活细胞的方法测定存活细胞的方法MRI 扩散加权成像(DW-MRI)和动态增强成像可以通过反映肿瘤组织内部的血流变化及水分子运动状况等微观信息来早期、无创地评价治疗效果,在对靶向治疗和放化疗后的组织学变化以及临床疗效评价方面表现出良好的效果DWI 技术是基于水分子在组织内不同方向的运动为原理,水分子的运动方向受到细胞密度、血管结构及其他自由扩散的物质的影响;DW-MRI 对水分子表观弥散系数(ADC)非常敏感,在

12、诱导细胞死亡后ADC 值显著上升,可能是组织密度改变的结果;动态增强MRI 有助于显示病灶内血供情况、组织细胞结构特点以及与周围组织的关系,还能够反映肿瘤组织的药动学和药效学的关系,有助于早期评价和预测肺癌治疗的效果;该技术已经在临床上广泛使用,虽然水分子的ADC 变化对细胞的凋亡不是特异性的,测量ADC 在临床评价治疗诱导的细胞死亡中很有意义B 总生存时间和生活质量是评价中医药远期疗效的最佳组合总生存时间和生活质量是评价中医药远期疗效的最佳组合 评估肿瘤治疗效果的主要目的在于评价患者是否能从抗癌评估肿瘤治疗效果的主要目的在于评价患者是否能从抗癌治疗中获益治疗中获益;中医药治疗的疗效及获益表现

13、具有不同于细胞毒药物的特中医药治疗的疗效及获益表现具有不同于细胞毒药物的特点点,照搬细胞毒药物的疗效评价标准照搬细胞毒药物的疗效评价标准,可能会出现结论性偏差可能会出现结论性偏差,从而影响对疗效的正确判断从而影响对疗效的正确判断;肿瘤治疗最重要的目的是希望肿瘤患者得到一个最佳的生肿瘤治疗最重要的目的是希望肿瘤患者得到一个最佳的生活状态活状态,生存期得到了延长生存期得到了延长,但生活质量很差但生活质量很差,对患者来说并对患者来说并没有真正获益没有真正获益,反而因生存期的延长带来了更多的痛苦反而因生存期的延长带来了更多的痛苦,因此因此,生存期和生活质量对于评价远期疗效缺一不可生存期和生活质量对于评

14、价远期疗效缺一不可以生存时间延长和生活质量提高为基础的评估标准更适合以生存时间延长和生活质量提高为基础的评估标准更适合中医药的疗效评估中医药的疗效评估,如总生存时间如总生存时间(OS)和至疾病进展时间和至疾病进展时间(TTP);v中医药强化、巩固、维持程序化的治疗理念将为系统观中医药强化、巩固、维持程序化的治疗理念将为系统观察中医药在肿瘤中的作用优势奠定基础察中医药在肿瘤中的作用优势奠定基础;v个体化治疗体系的内涵建设和评估是贯彻中医程序化治个体化治疗体系的内涵建设和评估是贯彻中医程序化治疗理念的基础疗理念的基础;v最佳客观化的疗效评价体系的完善和建立最佳客观化的疗效评价体系的完善和建立将促进

15、中医药将促进中医药在肿瘤治疗中的作用优势进一步体现。在肿瘤治疗中的作用优势进一步体现。理论探讨需要证据支撑理论探讨需要证据支撑 肿瘤个体化治疗肿瘤个体化治疗梦境梦境成为成为现实现实现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基

16、础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的

17、哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有

18、结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架

19、，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生

20、理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，

21、恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类 医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传

22、统医学系统也被认为很发达。研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。临床医学包括：临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治

23、疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。编辑本段医学的起源 手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此

24、同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学

25、成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作

26、为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关

27、于希波克拉底全集，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。