孕期患者非产科手术麻醉.ppt

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1、ASA 2016 知识更新-孕期患者非产科手术的麻醉孕 期 接 受 非 产 科 手 术 的 几 率 是0.3%-2%。美 国 每 年 有 大 约4 百 万 的 分 娩 量，近8 万 人 次 使 用 过 麻 醉 药 物，其 中 绝 大多 数 是 因 为 在 怀 孕 确 诊 之 前 接 受 了 外 科 手 术。研 究 显 示，许 多 女 性 在 接 受 手 术 时 尚 未 发 现 自 己 已 怀 孕，约0.3%-1.3%的 成 年 女 性 和2.4%介 于15-20 岁 的 青 春 期 女 性 接 受手 术 时 未 察 觉 自 己 已 怀 孕。因 此 我 们 在 手 术 前 都 应 考 虑 对育

2、龄 女 性 常 规 做 尿 孕 检 实 验，除 非 临 床 出 现 紧 急 情 况 来 不及进行孕 期 的 任 何 时 候 都 有 可 能 接 受 手 术 治 疗，瑞 士 一 项 涉 及72000 名 孕 妇 的 大 样 本 研 究 发 现：怀 孕 前 三 个 月 接 受 手 术最 常 见（高 达42%），中 间 三 个 月 占35%，后 三 个 月 占24%。怀 孕 期 间 最 为 常 见 的 是 阑 尾 切 除 术，当 然 几 乎 所 有类 型 的 手 术 都 已 经 成 功 在 孕 妇 中 实 施 过，包 括 体 外 循 环 开胸 心 脏 手 术、需 要 低 体 温 和 控 制 性 降

3、压 的 神 经 外 科 手 术 和肝移植手术为孕妇实施麻醉的情况极为特殊，麻醉医师需要同时兼顾孕妇和未出生胎儿的安全，只有深入理解孕期母体的生理学改变和手术、麻醉对发育中胎儿的影响才能实施安全的麻醉对母体，麻醉医师需要考量生理功能改变对每一个器官系统的影响；对胎儿，则需要顾及麻醉药物潜在的致畸作用及如何避免发生宫内窒息和早产由 于 孕 期 前 三 个 月 孕 酮 水 平 的 增 加，母 体 分 钟 通 气 量 几 乎 会 增 加50%并 维 持 到 产 程 结 束。由 于 孕 期 解 剖 死 腔 没 有 明 显 的 改 变，足 月时 肺 泡 通 气 量 会 增 加70%。从 孕20 周 起，妊

4、 娠 子 宫 改 变 形 成 的 横 隔上 抬 导 致 功 能 残 气 量、呼 气 储 备 量、残 气 量 都 出 现 下 降，到 足 月 时甚 至 会 出 现20%的 最 大 下 降，肺 活 量 与 产 前 水 平 相 比 并 没 有 明 显 地改 变。增 加 的 分 钟 通 气 量 使 得 动 脉PaCO2 降 低 到30mmHg，但 由于 肾 脏HCO3-的 代 偿 性 分 泌 增 加，因 此 动 脉PH 值 没 有 改 变。肺 泡通 气 量 增 加 和 功 能 残 气 量 减 少 导 致 孕 妇 对 吸 入 麻 醉 药 物 的 摄 取 和 排泄 加 快。心 输 出 量、代 谢 速 率

5、和 氧 耗 增 加 的 同 时 功 能 残 气 量 降 低 会导致孕妇在呼吸暂停和呼吸道阻塞时更容易发生缺氧孕期的生理学改变由 于 咽 喉 部 水 肿 产 生 的 解 剖 改 变 会 使 得 孕 妇 的 通 气 和 气 管插 管 更 加 困 难，此 外，黏 膜 毛 细 血 管 充 血 会 使 气 道 操 作 容易 出 血，Mallampati 气 道 评 分 增 加，Pilkingdon 等 人 发 现从 怀 孕 第12 周 到 第38 周，4 级 困 难 气 道 的 发 生 率 增 加 了38%。伴 随 着 孕 妇 体 重 的 增 加 和 乳 腺 组 织 的 增 大，气 管 插管 的 难 度

6、 增 加，而 插 管 失 败 通 常 是 导 致 母 体 死 亡 的 重 要 原因孕期的生理学改变心 输 出 量 在 前 三 个 月 增 加30%-40%，到 足 月 时 增 加50%，这 主 要是 源 于 每 搏 量 的 增 加（增 加 了30%-40%）和 心 率 的 增 快（增 加15%）。心 输 出 量 在 生 产 过 程 中 和 产 后 即 刻 会 进 一 步 增 加。由 于 雌激 素 和 孕 激 素 的 扩 血 管 作 用 导 致 孕 妇 的 外 周 血 管 阻 力 下 降，怀 孕 期间 的 血 压 通 常 会 降 低，舒 张 压 比 收 缩 压 下 降 得 更 明 显（舒 张 压

7、 下 降10%-20%，收 缩 压 下 降0-15%）。10%-15%的 足 月 孕 妇 在 平 卧 位会 有 比 较 明 显 的 血 压 下 降，通 常 伴 随 着 出 汗、恶 心、呕 吐、脸 色 苍白 甚 至 神 志 改 变，这 是 由 于 妊 娠 子 宫 压 迫 了 下 腔 静 脉 和 腹 主 动 脉 导致 的 仰 卧 位 低 血 压 综 合 征。孕 妇 从 妊 娠4 个 月 起 就 可 能 出 现 这 种 现象，导 致 肾 脏 和 子 宫 胎 盘 血 流 供 应 减 少，因 此 临 床 上 通 常 采 用 左 侧卧位来缓解这种症状孕期的生理学改变心 排 量 的 增 加 会 加 速 静

8、脉 全 麻 药 物 的 诱 导；受 到 子 宫 压 迫的 下 腔 静 脉 导 致 奇 静 脉 系 统 和 硬 膜 外 间 隙 的 静 脉 扩 张，硬膜 外 血 管 充 血 导 致 硬 膜 外 间 隙 和 蛛 网 膜 下 腔 间 隙 的 空 间 减少。同 时，在 子 宫 增 大 前，由 于 孕 激 素 导 致 神 经 系 统 对 局麻 药 物 的 敏 感 性 增 加，局 麻 药 需 求 量 减 少，因 此 麻 醉 医 师宜要适度减少椎管内阻滞药物的使用剂量孕期的生理学改变传 统 经 验 认 为，怀 孕 后 前 三 个 月 末 尾，由 于 孕 酮 的 作 用 和子 宫 增 大 可 机 械 性 使

9、胃 的 位 置 上 移，胃 排 空 延 迟。然 而，最 近 的 一 些 观 察 乙 酰 氨 基 酚 吸 收 的 实 验 表 明：孕 妇 的 胃 排空 时 间 和 正 常 人 没 有 区 别。Wong 等 人 发 现，足 月 妊 娠 的妇 女，不 论 肥 胖 与 否，摄 入50ml 与300ml 水 的 胃 排 空 速 度没 有 差 别；这 和 产 程 活 跃 期 孕 妇 胃 排 空 延 迟 的 观 点 相 悖。尽 管 怀 孕20 周 以 后，随 着 子 宫 进 入 腹 腔，腹 内 的 机 械 压力 有 所 增 加，但 直 到 分 娩 发 动 之 前 胃 排 空 才 可 能 有 所 延 迟。此

10、外，胃 酸 分 泌 的 增 多，导 致 胃 的 酸 度 增 加；而 食 管 下 段括约肌由于激素的作用张力下降孕期的生理学改变怀 孕 期 间 由 于 血 浆 容 量 的 增 加，血 管 内 的 血 容 量 增 加45%。由 于 血 浆 容 量 增 加 比 红 细 胞 数 量 的 增 加 幅 度 要 明 显（分 别为50%和30%），导 致 了 孕 期 的 相 对 贫 血。不 过 正 常 情 况下，血 红 蛋 白 依 然 不 能 低 于11 g/dL。怀 孕 期 间 大 部 分 凝血 因 子 数 量 增 加，因 此 产 妇 处 于 高 凝 状 态，发 生 血 栓 栓 塞的 风 险 增 加，一 般

11、 而 言，正 常 孕 妇 血 小 板 下 降20%，大 概有7%的 孕 妇 血 小 板 计 数150000mm-3，0.5%-1%的 孕 妇血小板计数100000mm-3孕期的生理学改变肝 功 能 的 各 项 指 标 会 上 升，但 这 并 不 意 味 着 肝 功 能 异 常，假 性 胆 碱 酯 酶 的 功 能 在 怀 孕 前 三 个 月 期 间 下 降20%，并 一直 持 续 到 孕 期 结 束，因 此 孕 妇 对 吸 入 麻 醉 药 物 的 需 求 相 应减 少。给 予 腰 麻 药 物 的 剂 量 减 少 则 源 于 黄 体 酮 的 作 用 以 及增 大 的 子 宫 压 迫 蛛 网 膜 下

12、 腔 和 硬 膜 外 腔 隙，导 致 局 麻 药 物扩 散 速 度 增 快；给 予 标 准 剂 量 的 司 可 林 很 少 看 到 呼 吸 暂 停时间延长，脂类局麻药物的作用时间也没有改变孕期的生理学改变怀 孕 后 前 三 个 月，孕 妇 体 内 的 黄 体 酮 和 内 啡 肽 分 泌 增 加，导 致 孕 妇 的 吸 入 药 物 的 最 低 肺 泡 气 有 效 浓 度（MAC）降低了40%孕期的生理学改变致 畸 性 是 指 某 种 物 质 能 够 增 加 胎 儿 特 定 缺 陷 的 发 生 率 而非 出 于 偶 然。在 胚 胎 发 育 的 关 键 时 期，给 予 足 够 剂 量 的 致畸 药

13、物，胎 儿 就 能 产 生 畸 形。对 人 类 而 言，组 织 生 成 期 是最 为 关 键 的 时 期，也 就 是 妊 娠 后 第15 天 到 第60 天。不 同组 织 器 官 的 敏 感 期 不 同，心 脏 是 怀 孕 第18 天 到 第40 天，四 肢 是 在 第24 天 到34 天。而 中 枢 神 经 系 统 直 到 婴 儿 出 生还未充分发育，因此脑的致畸敏感期横跨了整个妊娠期药物致畸性由 于 伦 理 的 局 限 和 大 样 本 量 的 需 求，控 制 良 好 的 随 机 人 体试 验 不 容 易 做 到。目 前 研 究 麻 醉 对 孕 妇 的 影 响 有 四 个 途 径：1）动 物

14、 实 验，2）有 限 的 回 顾 性 临 床 研 究；3）手 术 室 长期 暴 露 吸 入 麻 醉 药 物 的 人 群 研 究;4)怀 孕 期 间 接 受 手 术 妇女的转归研究药物致畸性在 某 些 动 物 模 型 上，几 乎 所 有 的 麻 醉 药 物 都 被 证 实 是 致 畸性 的，但 这 些 研 究 结 果 价 值 有 限。其 一 是 种 属 存 在 差 异，其 二，用 在 那 些 动 物 身 上 的 麻 醉 药 物 浓 度 远 高 于 临 床 实 践。此 外 其 他 已 知 的 致 畸 因 素 如 高 碳 酸 血 症、低 体 温 和 缺 氧 都是 不 可 控 的 或 者 无 法 测

15、量。致 畸 作 用 的 种 属 差 异 很 明 显，比 如 撒 多 利 安（Thalidomide，反 应 停，一 种 镇 静 药 物）最 初 在 大 鼠 动 物 试 验 中 没 有 发 现 致 畸 性 而 被 美 国 食 品 药 品监 督 局（FDA）批 准 应 用 于 临 床，可 是 后 来 证 实 该 药 对 人体有明显的致畸作用药物致畸性美 国FDA 建 立 了 一 个 风 险 评 估 系 统 来 帮 助 医 师 为 孕 妇 选择 治 疗 药 物 时 权 衡 利 弊，目 前 为 止，只 有5 种 药 物 被 认 为是 有 致 畸 性 的，它 们 是 撒 多 利 安、异 维 甲 酸、华

16、法 林、丙戊 酸 和 叶 酸 拮 抗 剂，没 有 一 种 属 于 麻 醉 药 物。大 部 分 麻 醉药 物 在FDA孕 妇 用 药 分 级 中 属 于B 或 者C 级，只 有 苯 二 氮卓 类 药 物 属 于D 级（这 意 味 着 致 畸 风 险 增 加，针 对 该 药 的调 查 和 上 市 后 的 数 据 显 示 对 婴 儿 可 能 存 在 风 险，但 是 潜 在的 益 处 或 胜 过 风 险）。可 卡 因 被 定 级 为X 级，也 就 是 绝 对禁忌。药物致畸性对 哺 乳 动 物 而 言，笑 气 是 一 种 已 知 致 畸 的 药 物，并 且 能 够快 速 地 通 过 人 体 的 胎 盘

17、屏 障。以 往 人 们 推 测 笑 气 的 动 物 致畸 作 用 来 自 维 生 素B12 的 氧 化 作 用，维 生 素B12 是DNA 亚单 位 胸 腺 嘧 啶 脱 氧 核 苷 合 成 的 必 需 酶蛋 氨 酸 合 成 酶 的辅 助 因 子，一 旦 被 氧 化，可 能 抑 制DNA 合 成。但 另 有 实 验证 据 表 明 笑 气 在 动 物 身 上 的 致 畸 作 用 与 影 响DNA 的 合 成 无关，将 暴 露 在 笑 气 中 的 大 鼠 预 先 给 予 亚 叶 酸，能 够 使 得DNA 合 成 期 间 避 开 蛋 氨 酸 合 成 酶 的 步 骤，可 是 并 不 能 避 免先 天 性

18、 缺 陷。理 论 上 安 全 应 用 于 动 物 实 验 的 低 浓 度 的 笑 气能 够 抑 制 蛋 氨 酸 合 成 酶 的 功 能，但 并 没 有 发 现 人 体 的 先 天性缺陷与笑气有关联笑气在 怀 孕 的 前 三 个 月 使 用 镇 静 药 物（尤 其 是 苯 二 氮 卓 类 药 物）是 有 争议 的。苯 二 氮 卓 类 药 物 通 过 抑 制 中 枢 神 经 系 统 的 氨 基 丁 酸（GABA）受 体 起 镇 静 作 用，GABA 能 够 通 过 阻 碍 胎 儿 腭 部 的 重 新定 位 而 导 致 腭 裂，一 些 回 顾 性 的 研 究 发 现 在 怀 孕 前6 个 星 期 摄

19、 入 地西 泮 与 胎 儿 腭 裂 发 生 之 间 存 在 联 系，但 另 有 两 项 前 瞻 性 地 研 究 对 此结 论 提 出 了 质 疑，他 们 并 没 有 发 现 两 者 之 间 存 在 着 关 联。特 别 要 提道，前 面 的 研 究 评 估 的 对 象 是 长 期 服 用 苯 二 氮 卓 类 药 物 的 孕 妇 而 非仅 在 术 中 一 次 性 小 剂 量 接 受 地 西 泮 的 孕 妇，在 美 国FDA的 分 级 中，笨 二 氮 卓 类 药 物 被 列 为D 级。尽 管 存 在 着 争 议，分 级 的 作 者 建 议 除非有非给不可的原因，否则非产科手术尽量避免使用此类药物苯二

20、氮卓类药物目前有两种途径来评估麻醉药物对怀孕转归的影响：一是对长期暴露在麻醉气体中的妇女进行大型回顾性的流行病学研究二是对怀孕期间接受手术的妇女和没有怀孕接受手术的妇女进行数据库的回顾对比分析人体研究上 个 世 纪70 年 代 的 一 系 列 关 于 健 康 风 险 的 流 行 病 学 研 究发 现，长 期 暴 露 于 麻 醉 气 体 的 孕 妇 会 导 致 自 然 流 产 和 胎 儿出 生 缺 陷，其 中 这 些 研 究 结 果 较 一 致 的 是：女 性 流 产 的 几率 要 比 没 有 暴 露 于 麻 醉 气 体 的 人 高 出25%-30%。如 今 人们 认 为 这 些 研 究 存 在

21、 着 缺 少 对 照 组、调 查 问 卷 答 复 率 低、调查对象有回忆偏倚和研究人员统计不当等不足流行病学研究有 一 些 回 顾 性 的 研 究 来 调 查 孕 期 接 受 手 术 的 妇 女，麻 醉 和 手 术 对 其胎 儿 发 生 先 天 性 出 生 缺 陷、自 然 流 产 以 及 新 生 儿 死 亡 之 间 的 联 系，其 中Mazze 和kallen 的 研 究 样 本 量 最 大，他 们 回 顾 研 究 了1973-1981 年 间 瑞 士 新 生 儿 出 生 登 记，新 生 儿 先 天 遗 传 异 常 登 记 以 及 医 院出 院 登 记 这 三 个 数 据 库，观 察 四 个

22、负 面 指 标：出 生 缺 陷 率、死 胎 率、出 生 存 活 但7 日 内 死 亡 的 婴 儿 数、1500g 和 2500g 的 低 体 重 儿 数。在72 万 名 被 调 查 的 妊 娠 妇 女 中，有5405 位 孕 妇 接 受 了 外 科 手 术，怀 孕 前 三 个 月、中 间 三 个 月、后 三 个 月 接 受 手 术 的 比 例 依 次 为：41.6%，34.8%，23.5%，其 中54%的 孕 妇 接 受 全 身 麻 醉，并 且 几乎都在全麻中吸入了笑气（超过98%的孕妇）孕期接受手术妇女的转归研究研究人员并没有发现孕期任意时间接受手术治疗的妇女其子女遗传缺陷或者分娩死胎的比例

23、增加。但是同时发现，该人群分娩的胎儿出生后存活但7 日内死亡的数量和低体重儿的数量增加，在孕期的三个阶段都是如此。这些增加的风险与特殊的麻醉用药或麻醉技术无关，而是手术本身导致胎儿风险的增加，特别是妇科手术。这些数据很重要，因为他们明确地提示麻醉药物并没有致畸作用，最大的风险源自早产分娩和低体重儿孕期接受手术妇女的转归研究1963 年，Werboff 和Kesner 两 位 学 者 使 用“行 为 异 常”来 描 述 药 物对 后 代 行 为 在 环 境 中 的 不 良 影 响。我 们 知 道 卤 代 烃 类 药 物 尤 其 是 氟烷 和 恩 氟 烷 会 导 致 啮 齿 类 动 物 的 学 习

24、 缺 陷，许 多 麻 醉 药 物 或 是 阻 断了NMDA 受 体 或 是 强 化 了GABA。研 究 表 明，在 啮 齿 类 动 物 的 突 触形 成 期，给 予 上 述 任 一 作 用 机 制 的 麻 醉 药 物（比 如 氯.胺.酮、笑 气、咪 达 唑 仑、苯 巴 比 妥 以 及 吸 入 类 药 物）将 导 致 动 物 发 育 中 大 脑 广 泛的 神 经 元 凋 亡。人 们 注 意 到 暴 露 在 常 见 麻 醉 药 物 的 雌 性 大 鼠 后 代 学习 发 生 缺 陷，组 织 学 检 查 观 察 到 其 广 泛 的 脑 神 经 元 衰 退，因 此 人 们对 麻 醉 药 不 良 反 应

25、的 顾 虑 从 被 麻 醉 的 个 体 本 身 延 伸 到 了 麻 醉 药 物 对怀 孕 母 体 的 影 响。已 经 有 多 项 动 物 研 究 发 现：发 育 中 的 胎 儿 如 果 神经 细 胞 广 泛 凋 亡，出 生 以 后 就 会 出 现 行 为 异 常。其 中 有 一 项 研 究 发现，环境强化可以减轻麻醉药对下代的不良影响行为异常与新生儿大脑细胞的凋亡尽 管 麻 醉 药 物 和 大 脑 神 经 元 细 胞 的 凋 亡 之 间 的 联 系 在 动 物 实 验 已 得到 证 实，但 是 同 理 推 论 到 人 体 研 究 尚 有 争 论。在 怀 孕 后 前 三 个 月 内，大 部 分

26、的 器 官 组 织 完 成 了 发 育，而 大 脑 的 发 育 在 分 娩 后 依 然 进 行，从 怀 孕 末 期 三 个 月 一 直 到 三 岁，都 是 胎 儿 或 婴 儿 大 脑 突 触 形 成 和 神经 元 快 速 生 长 的 重 要 时 期。很 明 显，人 体 大 脑 神 经 元 凋 亡 的 随 机 研究 无 法 开 展，而 评 估 麻 醉 对 大 脑 的 影 响 也 很 复 杂。最 近 有 两 位 作 者分 别 从 学 习 障 碍 和 行 为 异 常 方 面 研 究 了 麻 醉 和 手 术 对 人 晚 年 行 为 的影 响，他 们 都 发 现 了 麻 醉 与 手 术 对 转 归 指

27、标 的 影 响，但 这 些 研 究 都是 非 随 机 性 的，而 且 其 中 一 项 只 是 一 份 调 查，不 过 这 些 发 现 呼 吁 科研 人 员 未 来 要 更 好 地 控 制 研 究 参 数。根 据 现 有 的 数 据 更 改 麻 醉 操 作指南为期尚早，FDA咨询委员会也得出同样的结论行为异常与新生儿大脑细胞的凋亡非 产 科 手 术 对 于 胎 儿 而 言 最 重 要 的 考 虑 是 维 持 母 体 正 常 的宫 腔 内 生 理 环 境，避 免 胎 儿 宫 内 缺 氧，胎 儿 的 氧 合 直 接 取决 于 母 亲 的 动 脉 氧 分 压、携 氧 能 力、氧 结 合 力 以 及 子

28、 宫 胎盘 的 灌 注。因 此 维 持 正 常 的PaO2，PCO2 以 及 子 宫 血 流很重要避免胎儿宫内缺氧胎 儿 能 够 很 好 地 耐 受 母 体 轻 到 中 度 的 缺 氧 是 因 为 胎 儿 的 血 红 蛋 白 对氧 气 有 很 高 的 亲 和 力。然 而，母 体 严 重 的 缺 氧 会 导 致 胎 儿 的 死 亡。全 身 麻 醉 对 孕 妇 意 味 着 特 殊 的 风 险，因 为 气 道 管 理 可 能 存 在 困 难，同 时 由 于 功 能 残 气 量 降 低、氧 耗 增 加，孕 妇 的 血 红 蛋 白 氧 去 饱 和 速度 增 快。而 对 于 接 受 椎 管 内 麻 醉 的

29、 孕 妇，麻 醉 医 师 则 要 小 心 麻 醉 平面 过 高、局 麻 药 物 毒 性 反 应 以 及 预 防 过 度 镇 静 导 致 的 低 氧 事 件 发 生。全 身 麻 醉 中，孕 妇 血 氧 分 压 增 加 很 常 见，有 人 担 心 增 加 吸 入 氧 的 水平 可 能 会 导 致 动 脉 导 管 的 过 早 关 闭 以 及 眼 球 晶 状 体 纤 维 化，因 此 对胎 儿 是 有 害 的；实 际 上，由 于 胎 盘 对 母 体 血 液 的 分 流 作 用，即 使 母体 氧 分 压 高 达600mmHg，胎 儿 的 氧 分 压 也 不 会 超 过60mmHg，因此母体吸入氧浓度并没有

30、高限避免胎儿宫内缺氧母体的高碳酸血症和低碳酸血症对胎儿都是不利的，由于过度正压通气导致严重的低碳酸血症使胸腔内压力增加，减少静脉血液回流（心排量降低），继而减少子宫的血流供应。此外，过度通气导致母体碱中毒，从而使母体的氧离曲线左移，氧气输送减少，同时血管直接收缩，这些都导致子宫血流供应减少。另一方面，严重的高碳酸血症也是致命的，因为二氧化碳能够穿过胎盘，导致胎儿酸中毒和心肌抑制避免胎儿宫内缺氧子 宫 血 流 受 药 物 和 麻 醉 操 作 的 影 响，胎 盘 血 流 与 绒 毛 间 隙的 净 灌 注 压 力 成 正 比，与 其 阻 力 成 反 比，硬 膜 外 麻 醉 或 者腰 麻 导 致 的

31、交 感 神 经 阻 滞、仰 卧 位 低 血 压 综 合 征 以 及 出 血等原因造成的低血压会降低胎盘的灌注压力。避免胎儿宫内缺氧多 项 调 查 显 示 孕 期 接 受 非 产 科 手 术 患 者 的 流 产 率 和 早 产 率增 加，但 究 竟 是 因 为 手 术 操 作 对 子 宫 的 影 响 还 是 麻 醉 亦 或是 其 他 未 知 的 原 因 尚 不 清 楚。一 般 认 为 妇 科 手 术 或 者 盆 腔手 术 涉 及 对 子 宫 区 域 的 操 作 对 胎 儿 的 风 险 大 大 增 加，在 妊娠 中 间 三 个 月 接 受 手 术 风 险 是 最 低 的。理 论 上 吸 入 麻 醉

32、 药物 能 够 降 低 子 宫 的 张 力，抑 制 子 宫 的 收 缩，存 在 潜 在 的 益处，而 氯.胺.酮 2mg/kg 会 增 加 子 宫 的 张 力 而 不 应 当 在孕 期 手 术 中 使 用，但 事 实 上，目 前 还 没 有 一 种 麻 醉 药 物 和麻醉技术能影响流产或者早产的发生几率。预防早产腹腔镜手术曾一度被认为孕期手术的绝对禁忌，但如今已常规在孕妇中开展。Reedy 等人比较了第4 到第12 周接受腹腔镜和开腹手术的女性以及没有接受手术的孕妇三组胎儿的5 项转归变量，他们发现：相比于没有手术的人群，手术组胎儿的低体重与早产的风险增加，但其他几项指标三组组间均无差别由于腹

33、腔镜手术需要维持气腹，保持正常的动脉二氧化碳分压很重要。调整母体的呼气末二氧化碳在30-35mmHg 之间，能够避免胎儿的高碳酸血症和酸中毒。2007 年，美国胃肠内镜医师协会发表孕期接受腹腔镜的操作指南，其中手术的注意事项包括：进入腹腔时采用开放技术小心放置trochars、低气腹压力（15mmHg）以维持子宫血供腹腔镜手术在怀孕16-18 周通过使用外部胎心监护仪进行胎心监护很容易，但是孕期手术术中使用胎心监护的指针少有提及，并不是所有手术都适合使用胎心监护（如腹部手术）。还有就是如何对胎心监护信息进行解读？如果胎心监护没有改变，那只需要维持正常的生理环境。Katz 等人报道了一例接受眼科

34、手术的孕妇术中胎心监护，通过吸氧改善了术中新发的异常胎儿心率，但这是否是常规监测胎心的理由还有就是谁来负责解读追踪胎心监护图？麻醉药物可能导致胎心基线变化和胎心变异降低，但这些变化需要与胎儿缺氧造成的变化相区别。并且，如果这些变化有临床意义，那么是否需要妇产科医师介入并及时终止妊娠胎心监护美国妇产科医师协会和美国麻醉医师协会共同发布了一项声明：必须有一位有资质的医务人员解读胎心监护结果 如果术中胎心不稳定，应当在手术操作前后有选择地使用胎心监护，从而指导术中孕妇体位的摆放和提供氧疗 如果胎心可以维持，同步胎心监护和宫缩监护的同时，产科人员可以及时地介入总之，采用术中胎心监护应当个体化，最终每一

35、个孕妇个体都需要医疗团队合作以确保母体和胎儿的安全最大化胎心监护尽可能在怀孕后前三个月避免麻醉和手术。尽管并没有证实麻醉药物对人体有致畸性，但是在胎儿器官生成发育的关键时期，尽可能将胎儿暴露风险降到最低或消除在给予麻醉药物前咨询产科医师，记录胎心次数。怀孕孕龄超过12 周行非产科手术时要积极预防误吸，口服非特异抗酸药物、H2 受体阻断剂以及甲氧氯普胺也应当考虑孕期手术的麻醉管理建议比起术前用药的需求，患者更需要麻醉医师给予充分的告知以接触患者的疑虑：手术麻醉并不会增加胎儿畸形的可能，但是可能会增加母体早产和流产的风险，对伴有早产迹象的孕妇，麻醉医师要积极地给予安全教育：比如有些足月前主诉背痛的

36、孕妇，在怀孕16-18 周以后，应当采用左侧子宫倾斜卧位以避免仰卧位低血压综合征除了ASA 推荐的标准监测外，如果有可能，应当监测胎心和子宫张力。这样能确保胎儿正常的生理环境。监测和解读胎心监护应该由妇产科医师来执行而不是麻醉医师，不管术中有没有胎心监护，术前与术后都应该监测胎心孕期手术的麻醉管理建议麻醉类型的选择应该基于母体的情况、手术的位置和性质，以及麻醉医师的经验。由于最低肺泡气有效浓度的降低，全身麻醉与区域麻醉药物的剂量也降低。尽管还没有证据判定两种麻醉方式在致畸性和早产率上的差别，但最好采用区域麻醉而非全身麻醉来降低肺部误吸的并发症以及降低胎儿的麻醉药物暴露风险椎管内麻醉最大的风险是

37、低血压，因其会降低胎盘子宫的血供。但是通过提前快速补液并不能预防低血压。如果低血压发生，麻黄碱和去氧肾上腺素都可使用，后者可能好处更多，但重要的不是血管活性药物的选择，而是第一时间快速纠正低血压孕期手术的麻醉管理建议在 仔 细 评 估 完 孕 妇 气 道 情 况、给 氧 去 氮、按 压 环 状 软 骨 的情 况 下，快 序 列 诱 导 全 身 麻 醉。水 肿、体 重 增 加、乳 腺 增大 可 能 导 致 插 管 困 难，一 定 要 准 备 好 多 套 喉 镜 片 和 喉 镜 柄以 及 其 他 紧 急 气 道 工 具。由 于 怀 孕 伴 随 的 上 呼 吸 道 粘 膜 毛细 血 管 充 血，在

38、气 道 操 作 时 当 格 外 小 心 并 且 选 用 小 一 个 型号 的 气 管 导 管，避 免 经 鼻 插 管 和 使 用 鼻 咽 通 气 道。孕 妇 的吸 入 氧 浓 度 至 少 50%，动 脉 二 氧 化 碳 的 分 压 维 持 在30-35mmHg，孕 期 呼 气 末 二 氧 化 碳 分 压 与 动 脉 二 氧 化 碳 分 压差减少，两者的数值比较接近。孕期手术的麻醉管理建议术 后 仍 然 应 当 监 测 胎 心 和 子 宫 收 缩，硬 膜 外 和 蛛 网 膜 下 腔给 予 阿 片 类 药 物 是 理 想 的 镇 痛 方 式，因 为 相 比 于 静 脉 或 者肌 肉 药 物 注 射 途 径 给 予 阿 片 类 药 物 这 种 途 径 给 药 用 药 最 少、镇 静 程 度 最 轻。非 甾 体 类 药 物 会 使 得 胎 儿 动 脉 导 管 过 早 关闭，故而在孕期非产科手术中当避免使用孕期手术的麻醉管理建议不 管 什 么 样 的 技 术，麻 醉 医 师 应 该 在 围 术 期 关 注 细 节，努力 维 持 宫 腔 内 正 常 的 生 理 环 境，避 免 低 血 压、低 氧 血 症、高 碳 酸 血 症、低 碳 酸 血 症、低 体 温 和 酸 中 毒，这 些 是 孕 妇非产科手术术后理想转归的关键所在孕期手术的麻醉管理建议