外科手术抗生素预防.ppt

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1、外科手术的抗生素预防 药 剂 科 2 013 年 月 日目 录 感染的风险因素 外科创口分类 外科抗生素预防的原则 理想的外科抗生素预防药剂科 外科手术的抗生素预防感染的风险因素外科术后影响感染发生发展的因素：细菌的污染程度 致病菌的毒性 宿主抵抗力 手术与环境因素以及患者的基本身体状况也能增加术后创口感染的风险药剂科 感染的风险因素 细菌污染有外源性及内源性，感染控制措施是为了减少细菌污染的各种来源，包括患者和术者的准备、手术技术、创口的护理 预防用抗生素的条件：感染率高 涉及植入假体材料 可能导致严重后果药剂科 感染的风险因素 清洁 无急性炎症，或者未进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、胆道；

2、未违反无菌操作；创口一期愈合 感染率5%清洁-污染 选择性的、可控制的消化道、呼吸道、胆道和泌尿生殖道的开放，并且没有显著的液体溢出；清洁伤口，且为无菌操作 感染率10%污染 贯通伤（4h）；较大技术失误；较多液体从消化道溢出；急性、非感染性炎症 感染率1520%脏器的 贯通伤（4h）；化脓或者脓肿（活动性感染）；内脏手术前穿孔 感染率3040%药剂科 外科创口分类1、使用抗生素的指征2、抗生素应用的时间3、用药常规4、用药持续时间5、伤口感染的征象6、抗生素制剂的选择7、滥用抗生素的风险药剂科 外科抗生素预防原则使用抗生素的指征 M.R.72 岁，女，严重腹泻，恶心伴呕吐，体温39.3，行住

3、院治疗。被诊断为急性胆囊炎，择期行胆囊切除术。胆道外科手术被认为是一种无菌-污染手术，创口感染机会风险接近10%胆道外科手术的抗生素预防使用局限在一些“高风险”手术上，包括：患者年龄70 岁、急性胆囊炎、阻塞性黄疸、普通胆道结石 预防使用指征：年龄70 岁、急性胆囊炎药剂科 外科抗生素预防原则记录显示在手术室1g 头孢唑啉静滴，是否合适？预防使用的抗生素应直接作用于可能产生感染的微生物 头孢唑啉已被证明对绝大多数外科手术适用，包括胆道外科手术 抗生素预防使用目的在于减少细菌的数量至低于引起感染的水平药剂科 外科抗生素预防原则抗生素应用的时间有研究表明1、在细菌污染的3 小时后使用抗生素对降低创

4、口污染的发展是无效的2、外科手术切口的最初23 小时被认为是预防的“有效的”或“决定性”时期例外：剖宫产术术后应用抗生素，子宫内膜炎发生率显著降低药剂科 外科抗生素预防原则 头孢唑啉应该在手术之前准备好，在手术开始前0.5-2 小时开始使用 头孢唑啉半衰期约1.8 小时，对于大多数手术，术前一次剂量是有效的 手术时间超过3 小时，在手术期间38 小时追加一组药剂科 外科抗生素预防原则用药常规 G.B.女，55 岁，被诊断为大肠肿瘤入院，拟行选择性直肠切除术。预计手术至少持续5 小时。她有恶液质；肠蠕动增快，且有慢性疲劳；实验室数据：Hb10.4g/dlHct29.7%、PT15 秒、便潜血阳性

5、。手术前一天在家中执行的医嘱：清洁饮食；机械清洁肠道，用聚乙二醇电解质灌洗液；硫酸新霉素1g 和红霉素1g 口服，分别在1pm、2pm 和11pm药剂科 外科抗生素预防原则 粪便菌群构成：大肠杆菌、其他肠道细菌、拟杆菌、脆弱杆菌 结肠内细菌浓度可达到1013/mm3，结肠手术具有相对较高的术后感染风险药剂科 外科抗生素预防原则 一般来说外科预防性应用抗生素不推荐口服给药 作为肠道清洁剂，口服不吸收制剂是可靠的 清洁肠道后，硫酸新霉素针对革兰阴性需氧菌，红霉素针对革兰阴性厌氧菌，组合基础良好，用药恰当药剂科 外科抗生素预防原则用药的持续时间 L.G.男、28 岁、风湿性心脏病，12 年心脏杂音史

6、，伴二尖瓣狭窄和二尖瓣反流。4+月杂音更加显著，严重呼吸困难，双下肢远端3+压痕性水肿，查体：粗啰音、S3 奔马律明显 6 周里持续应用地高辛+利尿剂，症状无显著改善，建议行二尖瓣换瓣 药剂科 外科抗生素预防原则 胸心外科手术术后伤口感染率很低5%可能并发的感染心内膜炎、纵膈炎、胸骨骨髓炎具有毁坏性后果 手术可能的致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌药剂科 外科抗生素预防原则 成功的预防方案：头孢唑啉、头孢孟多、头孢呋辛l 三者单从效果比较：二代头孢菌素在统计学上有显著优势培养的伤口感染率在头孢唑啉组稍高些l 从开放心脏手术中预防用药效果比较：头孢呋辛组的胸骨伤口感染和纵膈炎发生率显著高于头孢

7、唑啉组另一个研究表明两者作用相同药剂科 外科抗生素预防原则 对大多数手术应单剂量的术前性抗生素或不超过24 小时的术后抗生素 人工关节置换术作为有异物植入的手术，可预防用抗生素，但权威指南推荐用药时间不超过24 小时 心胸外科抗生素预防常在手术之后持续48小时或直到所有胸部管子和/或静脉内导管都被去除掉 神经外科预防用药时间均应控制在术后24小时内药剂科 外科抗生素预防原则伤口感染 一般为切口部位发热、肿胀及疼痛 脓液培养确定引起感染的病原体 先针对大多数可能病原体经验治疗药剂科 外科抗生素预防原则抗生素制剂的选择 L.T.女，46 岁，异常宫血，阴道排除。子宫内膜活检是鳞状细胞瘤，没有侵入性

8、疾病的证据。诊断是原位癌，拟行子宫切除术。药剂科 外科抗生素预防原则 阴道菌群：G+和G-需氧菌和厌氧菌 选用最窄谱的有效制剂 对阴道切除术，大多数实验没有证明第一代和第二代头孢菌素之间有显著差异，与广谱制剂（如头孢曲松）比，头孢唑啉是预防阴道子宫切除术感染的有效药物药剂科 外科抗生素预防原则 S.N.，女，57 岁，类风湿性关节炎，退行性关节炎，拟行左胯关节假体植入术（全胯关节成形术）入院。对青霉素类、头孢类过敏。药剂科 外科抗生素预防原则 一般手术预防用头孢唑啉，S.N.对该类药物过敏，应选用一个替代的预防制剂 全胯关节成形术中，容易引起感染的病原体是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 奈夫西林

9、、头孢唑啉和万古霉素对金葡菌有良好的杀菌活性 针对S.N.的过敏史，应该选用万古霉素药剂科 外科抗生素预防原则 术前用万古霉素1g，缓慢给予，至少持续60 分钟 静脉滴注过量或速度过快时可能发生“红颈综合征”，表现为红斑，面颈部甚至胸部潮红，药物热，低血压，甚至发生休克样反应药剂科 外科抗生素预防原则 B.K.女，18 岁，主诉腹部剧痛，伴恶心；疼痛位于脐周。体温39.5，初步检查后以疑似阑尾炎入院，拟行剖腹探查术。药剂科 外科抗生素预防原则 阑尾正常无水肿、无穿孔抗生素预防是不必要的 阑尾水肿而没有穿孔术前单次给予抗生素是必须的 阑尾穿孔或坏疽（并发的）术后也应当给予抗生素（治疗性）阑尾情况

10、术前无法判定 所有患者应当在术前至少给予一次剂量的适当的抗生素治疗 外科检查后决定是否术后应用抗生素药剂科 外科抗生素预防原则 作为结肠直肠手术，阑尾切除术最可能的感染致病菌是拟杆菌属及革兰氏阴性小肠菌 需同时抗需氧菌和厌氧菌头孢西丁、头孢替安、头孢唑肟、头孢美唑、头孢噻肟都是可以接受的感染预防药物药剂科 外科抗生素预防原则滥用抗生素的风险 给患者带来潜在的药物副作用 双重感染任何内酰胺类药物都有引起过敏反应的风险，而且许多药物都有使患者患上梭状芽孢杆菌相关性疾病的可能广谱抗生素或患者长期使用抗生素可能在接受治疗的患者身上引起耐药菌群的增加或使其他患者获得医院性感染药剂科 外科抗生素预防原则理想的外科抗生素预防