培训资料-异位妊娠诊治doc课件.ppt

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1、 异位妊娠的诊治异位妊娠的诊治异位妊娠历史2 2AlbucasisAlbucasis事事 件件公元公元963年年Albucasis 首次首次报报道道1884 年年首次施行首次施行输输卵管切除卵管切除术术(salpingectomy)1953 年年保守性的保守性的输输卵管造口卵管造口术术(salpingostomy)1973 年年腹腔腹腔镜镜(laparoscope)下下输输卵管切除卵管切除术术1991年年腹腔腹腔镜镜下下输输卵管造口卵管造口术术，至今至今90%左右的异位妊娠均在腹腔左右的异位妊娠均在腹腔镜镜下完成。我院下完成。我院2011年在腹腔年在腹腔镜镜下完成近下完成近95例，例，异位妊娠

2、l定义：任何受精卵种植生长于正常子宫腔以外部位的妊娠l发病率呈逐年增高的趋势发生率：1.5%2%近20年间增加了3-5 倍，深圳：近年增加4-6倍l年龄增加，发病率增加年龄15-24岁：6.6 年龄35-44岁：21.5 3 3发病率l与1970 年代比，在世界范围升高近三倍与过去20 年相比，美国增加6 倍，英国增加了4 倍l2006：上海每年宫外孕发生比例为1/501/100l2008：美国有调查显示，每30个怀孕的女性中就会有一个发生宫外孕，比2000年提升了l一倍4 4发病率lIUD位置正常或输卵管结扎后受孕：25%50%为异位妊娠l使用辅助生殖技术可增加异位妊娠的危险l普通人群：1

3、例/4000 名l接受体外受精的妇女：1 例/100 名l被诊断为异位妊娠的妇女中，半数没有任何已知的危险因素6 6死亡率l孕早期死亡的首要原因，占孕产妇死亡总数的913 l失血是主要的死亡原因（约85%）l主要由于在破裂前未得到了早期诊断和治疗l一半是由误诊导致治疗延迟引起7 7上海地区情况19952000年，死亡率为0l2002年4位宫外孕死亡 死亡率4.45/10万l2003年4位宫外孕死亡 死亡率4.78/10万l2011年2位宫外孕死亡，死亡率13.3/10万l2011年我院宫外孕住院人数138人次，其手术人数117人次，而妇科手术总人次479人次，宫外孕手术占妇科手术总人数的24.

4、4%8 8病因：受精卵在输卵管内游走缓慢1010病因：输卵管炎是主要原因l约占第一次发病的一半输卵管炎因素输卵管周围粘连输卵管发育不良输卵管先天畸形输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤1111病因：约40%原因不明l可能为激素平衡失调或受精卵染色体异常IUD释放孕激素口服避孕药 IVF治疗1313输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产吸烟吸烟吸烟吸烟胚胎异常胚胎异常胚胎异常胚胎异常受精卵游走受精卵游走受精卵游走受精卵游走临床表现：症状l在破裂以前总是无症状l 有两种不同的形式 急性慢性 l认识症状相当重要 l可发生于口服避孕药和绝育者 1515临床表现：症状l停经（75%90%）l腹

5、痛（90%100%）l阴道出血（50%80%）l昏厥1616诊 断l80%的异位妊娠在破裂前得以诊断 血-hCG测定B超的广泛应用腹腔镜诊断的推广1818临床表现临床表现临床表现临床表现超声检查超声检查超声检查超声检查实验室实验室实验室实验室检查检查检查检查其他其他其他其他早期诊断的方法l用单克隆抗体免疫测定血清-human chorionic gonadotrop(-hCG)l超声检查腹部&阴道彩色多普勒超声l腹腔镜检查:因其有创伤且价格昂贵不作为首选。1919可联合使用这些方法可联合使用这些方法可联合使用这些方法可联合使用这些方法早期诊断的方法项目项目意意 义义血血-hCG相同孕龄血相同孕

6、龄血-hCG值明显低于正常宫内妊值明显低于正常宫内妊娠娠倍增时间平均倍增时间平均7天天孕酮孕酮25 ng/ml正常宫内妊娠的可能性大于正常宫内妊娠的可能性大于98%5ng/ml提示为妊娠失败（异位妊娠或宫提示为妊娠失败（异位妊娠或宫内孕流产）内孕流产）其他其他血清肌酸激酶、血管内皮生长因子血清肌酸激酶、血管内皮生长因子（VEGF）、）、CA125、胎盘催乳素、胎盘催乳素（HPL）、妊娠相关血浆蛋白）、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）、活素）、活素A（activin A）2020早期诊断的方法l连续定量的血清-hCG水平测定正常妊娠孕48周 每23.5天成倍增加，孕812周时达高峰66%患者血

7、清-HCG浓度比正常低单次测定无诊断价值，建议隔天测定最好在同一实验室测定2121不排除异位妊娠的可能不排除异位妊娠的可能不排除异位妊娠的可能不排除异位妊娠的可能超声波检查l面对一个存在腹痛和阴道出血的患者，应该首选B超检查2222早期诊断的方法l孕5周后异位妊娠的USG征象显示有或无活胚胎的孕囊典型的后穹隆积液或积血子宫腔空虚l彩色多普勒超声血流为特征性的胎盘形状，即所谓的火焰形,可见于子宫腔外，而子宫腔内血流少2424早期诊断的方法：后穹隆穿刺l有助于急诊明确诊断l如果操作正确，高度特异l暗红色不凝血l阴性不能排除异位妊娠l争议问题2525联合诊断l首选血清-hCG测定+超声检查 lGra

8、cia报导：首选超声检查，不能明确诊断时，做血-hCG定量测定，异位妊娠漏诊率为0，宫内妊娠被误刮的可能性只有1%，诊断异位妊娠的时间平均仅为1.46天2626治疗原则2828期待治疗期待治疗期待治疗期待治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗治疗原则l方法选择手术：腹腔镜/剖腹手术药物：局部/全身 MTX首选期待：观察 l依据疾病分期和诊断时患者的状态2929未破裂异位妊娠的治疗l手术l手术给予药物治疗 l药物l期待疗法3131期待疗法l1955 Lund 提出l无临床症状或轻微l异位妊娠包块直径3CMl血-hCG200mIU/ml并持续下降3232期待疗法l 输

9、卵管妊娠可以表现流产/消散l 在1884年输卵管切除前，输卵管妊娠均为期待治疗，但死亡率高达70%l今天：1、少数疑似病例行期待治疗l 2、高分辨率超声出现，对早期异位妊娠的诊断提供了筛选和确定l 3、连续测定血清值监测对临床有重要指导意义3333期待疗法l适应症(Ylostalo 等,1993)异位妊娠直径 4cm，目前认为：异位妊娠直径 3cm无宫内妊娠征象经阴道超声检查无破裂征象无急性出血征象每隔2天测定血清-hCG呈下降趋势l如与上述任一标准有不符之处，需急诊治疗3434期待疗法l自然消散见于72%的病例，而 28%的病例需腹腔镜下输卵管造口术l自然消散病例血清-HCG水平回复到非孕时

10、水平可能要 467 天(平均 20 天)，最长消失到正常水平时间为109天。l作为监测指标，第7天时血清-hCG下降的百分率比第2天时下降的百分率更好3535输卵管妊娠即使在血清输卵管妊娠即使在血清输卵管妊娠即使在血清输卵管妊娠即使在血清-HCG-HCG水平水平水平水平很低时亦有破裂报道很低时亦有破裂报道很低时亦有破裂报道很低时亦有破裂报道药物治疗适应征l一般情况良好、生命体征平稳l无活动性腹腔内出血l盆腔痞块小于3cm，未见心血管搏动l血-hCG小于2000U/Ll肝肾功能、血常规正常l无MTX禁忌症3636持续性异位妊娠l手术后异位妊娠持续存在，异位妊娠物未完全清除，残留滋养细胞继续存活l

11、输卵管切除/输卵管造口术的并发症l腹腔镜输卵管造口术发生率8.3%l剖腹输卵管造口术发生率3.9%l如果不治疗，可能导致危及生命的出血3737持续性异位妊娠l术后血清-hCG升高而诊断l残留的组织通常在输卵管近端发现，即靠近子宫角部位应密切注意该部位l忌用钳子将异位妊娠组织粉碎后取出l术中应彻底冲洗妊娠部位外的输卵管3838左图为腹腔镜下所见左侧输卵管壶腹部妊娠病例（一）l李、39岁，上海人，G2P1，2007年剖宫产一男婴、体健，放环避孕。慢性高血压史，口服珍菊降压片。月经规则，5/30天，经量中，无痛经。LMP 2011年4月9日l5月9日起阴道出血，量如月经量。l6月1日：9:00右中上

12、腹痛伴恶心呕吐，无肛门坠胀感，自认为胃痛，喝热水后有所解。l 15:00腹痛加剧，乘出租车于15:20至某医院急诊外科，查体：神清，面色苍白，烦躁，BP 86/69mmHg，HR 80次/分。4040病例（一）l15:26妇科医师到场，BP 93/67 mmHg（高血压史）专科检查：宫颈无举痛，双侧附件未及明显包块，无压痛，查尿HCGl15:30 B超示：盆腹腔大量积液l15:45外科住院医师腹穿、妇产科主治医师后穹隆穿刺均未抽出血液l15:50尿HCG阳性，血Hb 75 g/Ll15:55突然双眼上翻，呼之不应，心脏骤停，即备血1000ml，气管插管、开放两路静脉补液，人工呼吸，胸外心脏按压

13、，肾上腺素静推4141病例（一）l妇科医生到场6分钟，是否时间长了点？l急诊室接待休克病人急救措施没到位，如吸氧、开放两路静脉快速补液等有无绿色通道？专业急救的医护人员？4242病例（一）l16:05 HR 26次/分，继续心肺复苏l16:20输代血浆l16:23 HR上升至 110次/分l16:28出现窦性心律，大动脉搏动可扪及l16:30起输注红细胞悬液200mll入院后1小时才输上血，太慢了l16:45于急诊部手术室行剖腹探查术，未行麻醉，切开腹壁时未见出血4343病例（一）l16:45于急诊手术室行剖腹探查术，未麻醉。l切开腹壁未见出血，入腹腔见大量血溢出，吸出1100ml积血及500

14、ml凝血块，见右输卵管间质部破口约1.5cm，有绒毛阻塞，未将腹腔、肝肾隐窝吸尽(估计失血量不足），行右侧输卵管切除术及右宫角部粘堵切除术。l术中一般情况差，心率一度下降至30次/分，药物维持血压，共予多巴胺400mg、阿拉明20mg、地塞米松20mg、麻黄素15mg、平衡液1000ml、代血浆2500ml、浓缩红细胞800ml。l17:05 手术结束。因无尿用速尿20mg静推，仍无尿。4444手术前抢救l入急诊到手术共花了1小时25分钟，对于失血的病人是比较长了，主要问题是腹穿和后穹隆穿刺都没抽出血而不敢诊断“腹腔内出血”，从而延长了补液、输血、急诊剖腹探查等一系列急救。l因此，腹穿和后穹隆

15、穿刺技术很重要，因后穹隆可能有很多积血，故我们对于这类大出血的病人一般采用腹穿，外科住院医生穿刺失败，应请其上级医生，或者是由有经验的妇科医生穿刺。这一步很关键。休克病人的急救措施不及时l失血性休克的临床治疗原则有制止出血保持呼吸有效通气量确保输液通道补充血容量纠正休克预防心力衰竭预防肾衰竭休克病人的急救措施不及时l这类病人迅速补充血容量，可先迅速输注生理盐水或平衡液10002000mll同时血常规、备血等，可测中心静脉压l入急诊室35分钟才开放静脉，70分钟才给输血200ml，却做了超声等不必要的检查病例（一）l17:10伤口针眼渗血，面部、大腿部相继出现淤斑，术后考虑“右侧输卵管间质妊娠破

16、裂，失血性休克，心脏骤停”办入院手续l伤口针眼渗血，面部、大腿部相继出现淤斑，以及17:05 手术结束，因无尿用速尿20mg静推，仍无尿l虽然化验没出，但这是“DIC”的临床很关键的表现l这里还有一个DIC前期（或称非显性DIC）的概念DIC前期(Pre-DIC)lPre-DIC指临床上已有DIC病因的存在，同时有凝血和纤溶功能的异常，但尚未达到DIC的确诊标准l对Pre-DIC的疗效明显好于DIC的疗效l所以，对Pre-DIC的诊断和治疗显得尤为重要诊断Pre-DIC的参考标准l存在易致DIC的基础疾病l有下列一项以上临床表现皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成;原发病不易释放的微

17、循环障碍,如皮肤苍白、湿冷及紫绀等不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍抗凝治疗有效诊断Pre-DIC的参考标准l实验室检测有下列三项以上异常正常操作条件，采集血标本易凝固，或PT缩短3s以上，APTT缩短5s以上血浆血小板活化产物含量增加：-TG、PF4、TXB2、P-选择素凝血激活分子标志物含量增加:F1+2、TAT、FPA、SFMC抗凝活性降低:AT-:A降低、PC活性降低血管内皮细胞受损分子标志物增高:ET-1和TM病例（一）l17:40入ICUl查体：神志不清，T未测，P82次/分，BP 80/50mmHg，SpO2 100%，呼吸机辅助呼吸，面色苍白，多处皮肤淤斑，穿刺点渗

18、血不止，两侧瞳孔散大，直径8mm，对光反射消失，两肺未闻及干、湿性罗音，HR 82次/分，律不齐，各瓣膜区无病理性杂音。完善各项检查。l17:49血常规：WBC 31.6109/L，N 81%，Hb 75 g/L，PLT 253109/Ll17:52凝血功能：APTT 39.30s，FDP 1.50 g/L，D-二聚体0.48mg/L，PT-INR 3.09病例（一）l18:00外院妇产科主任到场会诊，阴道检查：发现渗血l18:30予法安明5000 u皮下注射l19:00肝肾功能：ALT 92 IU/L，AST 154 IU/L，尿素氮3.4 mmol/L，肌酐132umol/L，血糖2.7

19、mmol/L，K+4.8 mmol/L，Na+144 mmol/L，Cl-117 mmol/L，Ca2+1.50mmol/L，Mg2+1.0mmol/Ll19:10予血浆300 ml、血小板400ml、冰冻血浆400ml、冷凝沉淀物250ml三路静脉通道静滴，20%GS 10ml静推病例（一）l19:47予凝血酶原复合物400ml、纤维蛋白原1.0静滴，肝素抗凝，改善DIC。地塞米松20mg，速尿80mg静滴，冰帽等保护重要脏器。但血压始终偏低，心率不稳，全身多处穿刺点及切口渗血不止l20:48血气分析：PH 6.9，PO2 12.10mmHg，PCO2 8.40 mmHg，SaO2 90%，

20、HCO3-12mmol/Ll患者为失血性休克，血容量下降、肾脏灌注不足导致的无尿，需补充血容量，而非反复使用速尿（共100mg）l20:50 予5%NaHCO3 250 ml纠酸l 21:38血常规：WBC 10.2109/L，N 68%，Hb 53 g/L，PLT 185109/L病例（一）l化验检查：入院时无动脉血气，20:48血气分析：PH 6.9，PO2 12.10mmHg，PCO2 8.40 mmHg，SaO2 90%，HCO3-12mmol/L”。患者严重酸中毒，内环境紊乱。l 19:10予血浆300 ml、血小板400ml、冰冻血浆400ml、冷凝沉淀物250ml三路静脉通道静滴

21、l 22:00再次予凝血因子250ml、血浆400ml、少浆血800ml静滴。l期间近3小时未予特殊的抗DIC治疗。病例（一）l22:00再次予凝血因子250ml、血浆400ml、少浆血800ml静滴l输晚了l22:25 BP 41/30mmHg，予多巴胺30支泵维持（浓度?)l2日0:00血压测不出，SpO2测不出，HR 120次/分，予葡萄糖酸钙10ml静推l？l6:15血压、SpO2仍测不出，HR 65次/分l6:44心跳停止，EKG成一直线，宣告死亡l总计输血浆1000ml，红细胞悬液2000ml，血小板600ml，冷凝沉淀物1250ml，补液量4500ml病例（一）l2011年6月4

22、日病理报告：输卵管31.51cm，管腔扩张，似有破口，另见绒毛。诊断：（右输卵管）妊娠破裂伴出血。l死亡诊断：右输卵管间质部妊娠（破裂型）、失血性休克、DIC、多器官功能衰竭l患者为严重的腹腔内出血、失血性休克，并出现DIC，入院到死亡共计15小时，却只输注了“血浆1000ml，红细胞悬液2000ml，血小板600ml，冷凝沉淀物1250ml，补液量4500ml”。输血、输液量明显偏少 病例（一）l失血抗休克治疗的过程中晶体给予过多，胶体的量不足，同时没有适当补充凝血因子，造成微循环障碍l过多的晶体对肾功能也是一种损害，治疗时应该把握晶体与胶体比例l在治疗过程中应该适当升温保暖，改善微循环，促

23、进凝血机制的恢复l由于失血性休克患者均有体温降低的表现，在进行容量复苏时还应考虑对所输注的液体进行加温，尤其的输注浓缩红细胞悬液时，低温保存的红细胞悬液输入体内后将导致体温进一步下降l此外还需要对患者的环境温度进行调节以达到保暖的目的讨论l抢救医疗机构在诊治过程中医疗和管理方面存在哪些问题？l抢救过程中各阶段处理是否及时、规范、到位？l失血性休克的处理是否正确、有效？警惕与重视l首先对于生育年龄的急腹痛患者要询问月经史l当腹痛症状无法用单纯的内科或外科疾病来解释的时候，要想到请妇科医生会诊，排除妇科疾病引起的急腹症l定期开展相关知识的讲座，提高临床疾病的鉴别诊断能力讨论l对非典型症状或非妇产科

24、首诊的宫外孕患者如何做到及时诊断？l内、外科等相关科室如何提高对育龄妇女急腹症的正确识别能力和重视度？提高诊治技能的对策l病史采集（月经史、性生活史）（信？不信？）l体格检查l辅助检查（适当）6262提高诊治技能的对策l人格修养l品德作风l技能训练l学点哲学典型的异位妊娠最不典型症状症状特点特点停经停经表面现象表面现象腹痛腹痛主要矛盾主要矛盾出血出血致命问题致命问题6464总 结l异位妊娠发病率呈上升趋势，而死亡率下降l早期诊断是减少侵袭性治疗的关键l首选的是腹腔镜治疗：未破裂和流产型异位妊娠l期待治疗是一种趋势，但患者要有较好的医从性l必须严密监测和正确告知病人6565适当的医疗护理能降低宫外孕破裂所致严重并发适当的医疗护理能降低宫外孕破裂所致严重并发适当的医疗护理能降低宫外孕破裂所致严重并发适当的医疗护理能降低宫外孕破裂所致严重并发症的发生症的发生症的发生症的发生感谢我们每一位都关感谢我们每一位都关注宫外孕注宫外孕