休克总论PPT课件.ppt

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1、休克总论休克总论北京大学人民医院北京大学人民医院 朱继红朱继红概概 念念n n休克的定义是组织供需氧失衡的循环功能休克的定义是组织供需氧失衡的循环功能障碍。障碍。n n休克是全身组织低灌注的结果，同时伴有休克是全身组织低灌注的结果，同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。中毒）。关键诊断概念关键诊断概念n n休克休克休克休克可发生在可发生在可发生在可发生在血压正常血压正常血压正常血压正常病人，而病人，而病人，而病人，而低血压低血压低血压低血压不一定是不一定是不一定是不一定是休克。休克。休克。休克。n n碱基缺失碱基缺失碱基缺失碱基缺失-422秒钟

2、），皮肤花纹、黏秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量膜苍白或发绀，尿量3030ml/ml/小时或无尿小时或无尿 休克诊断标准休克诊断标准（82年）收缩压小于80mmHg脉压差小于20mmHg原有高血压者收缩压较基础下降30%以上凡符合1，以及2、3、4项中两项；或5、6、7项中一项，可诊断休克。心率与血压不敏感可以参考心率与血压不敏感可以参考使用休克指数使用休克指数n n心率心率心率心率最早。但受年龄、健康、药物、低血糖、最早。但受年龄、健康、药物、低血糖、最早。但受年龄、健康、药物、低血糖、最早。但受年龄、健康、药物、低血糖、低容量、低氧血症影响。低容量、低氧血症影响。低容量、低氧血症影响

3、。低容量、低氧血症影响。n n血压血压血压血压同上同上同上同上n n休克指数休克指数休克指数休克指数心率心率心率心率/血压血压血压血压 1.0 1.51.0 1.5 尿量能准确反应内脏灌注尿量能准确反应内脏灌注n n 正常正常 1.0 ml/kg/hrn n 减少减少 0.5-1.0n n 明显减少明显减少 4mmol/L）碱缺失恶化（碱缺失恶化（100100100100次次次次/分分分分3.3.3.3.呼吸呼吸呼吸呼吸22222222次次次次/分或分或分或分或PaCO232mmHgPaCO232mmHgPaCO232mmHgPaCO232mmHg4.4.4.4.动脉血碱缺乏动脉血碱缺乏动脉血

4、碱缺乏动脉血碱缺乏-5-5-54444mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L5.5.5.5.尿量尿量尿量尿量0.50.50.520202020分钟分钟分钟分钟 不管何种病因符合4项休克严重程度的判断休克严重程度的判断n n轻度轻度轻度轻度 非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴有或伴有轻度代谢性酸中毒有或伴

5、有轻度代谢性酸中毒有或伴有轻度代谢性酸中毒有或伴有轻度代谢性酸中毒n n中度中度中度中度 心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍n n重度重度重度重度 心脑灌注不足，表现为意识障碍、严重少尿、心脑灌注不足，表现为意识障碍、严重少尿、心脑灌注不足，表现为意识障碍、严重少尿、心脑灌注不足，

6、表现为意识障碍、严重少尿、酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降）酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降）酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降）酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降）休克病因诊断休克病因诊断常见四种常见四种n n过敏性过敏性过敏性过敏性哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史n n低容量低容量低容量低容量腹痛、腹胀、晕厥腹痛、腹胀、晕厥腹痛、腹胀、晕厥腹痛、腹胀、晕厥n n脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症发热、低体温发热、低体温发热、低体温发热、低体温n n心源性心源性心源性心源性胸痛、

7、气憋、心电图异常胸痛、气憋、心电图异常胸痛、气憋、心电图异常胸痛、气憋、心电图异常休克病因诊断休克病因诊断少见四种少见四种n n呼困、颈呼困、颈V怒张、心音遥远怒张、心音遥远心包填塞心包填塞n n呼困、晕厥、胸痛、低氧呼困、晕厥、胸痛、低氧肺栓塞肺栓塞n n右心衰、心电图异常右心衰、心电图异常肺栓塞、右室梗死肺栓塞、右室梗死n n毛发脱落、阴腋毛缺失毛发脱落、阴腋毛缺失内分泌内分泌n n四肢瘫痪四肢瘫痪 神经性神经性休克的治疗休克的治疗静脉输注静脉输注1升液体扩容程度升液体扩容程度液体种类液体种类细胞内细胞内细胞间质细胞间质血浆内血浆内D5W D5W 6606602252258585NSNS、

8、RLRL1001008758752252255 5ALBALB0 0500500500500全血全血0 00 010001000液体复苏液体复苏n n除心源性休克外均需扩容，但在右室梗死除心源性休克外均需扩容，但在右室梗死时需要扩容时需要扩容n n液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液n n没有证据证明某种液体优于另一种液体没有证据证明某种液体优于另一种液体n n治疗首选生理盐水、林格氏液；不宜选葡治疗首选生理盐水、林格氏液；不宜选葡萄糖萄糖n n静脉通道要粗、畅、至少静脉通道要粗、畅、至少2个个升压药升压药n n多巴胺，剂量依赖多巴胺，剂量依赖 n n25u

9、g/kg/min n n510ug/kg/min n n1020ug/kg/min n n20ug/kg/min升压药升压药n n去甲肾上腺素去甲肾上腺素：n n选用时机：多巴胺选用时机：多巴胺20ug/kg/min无效，无效，加用或改用本药加用或改用本药 n n三环类抗抑郁药，氯丙嗪中毒，三环类抗抑郁药，氯丙嗪中毒，首选首选n n酒石酸去甲肾上腺素酒石酸去甲肾上腺素2mg1mg去甲肾上去甲肾上腺素腺素失血性休克失血性休克n n单纯失血单纯失血单纯失血单纯失血 有出血，但心率有出血，但心率有出血，但心率有出血，但心率100100次次次次/分，呼吸、分，呼吸、分，呼吸、分，呼吸、血压及碱剩余均正

10、常血压及碱剩余均正常血压及碱剩余均正常血压及碱剩余均正常n n失血伴低灌注失血伴低灌注失血伴低灌注失血伴低灌注 有出血，伴碱缺乏有出血，伴碱缺乏有出血，伴碱缺乏有出血，伴碱缺乏 100100次次次次/分分分分n n失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克 有出血，符合休克表现有出血，符合休克表现有出血，符合休克表现有出血，符合休克表现n n一般不使用血管活性药，在补足血容量后可用多一般不使用血管活性药，在补足血容量后可用多一般不使用血管活性药，在补足血容量后可用多一般不使用血管活性药，在补足血容量后可用多巴胺但不用去甲肾上腺素巴胺但不用去甲肾上腺素巴胺但不用去甲肾上腺素巴胺但不用去甲肾上腺素

11、输血指征输血指征n nHb100g/L(Hct30%)不需要输血不需要输血n nHb 70g/L则需要输血则需要输血n n如在如在70g/L100g/L之间视病情而定之间视病情而定n n一般一般Hb应保持在应保持在80g/L以上以上 肾上腺皮质激素的使用肾上腺皮质激素的使用n n一般使用正常剂量一般使用正常剂量n n对于曾经或正在使用激素者可以使用大剂对于曾经或正在使用激素者可以使用大剂量，氟美松量，氟美松40mg 脓毒症休克脓毒症休克 脓毒症综合症脓毒症综合症n nSIRSn n 器官功能障碍器官功能障碍或或低血压低血压n n 器官功能障碍：器官功能障碍：乳酸酸中毒乳酸酸中毒n n 少尿或少

12、尿或n n 意识改变意识改变 脓毒症休克脓毒症休克n nSIRSSIRS加感染加感染n n经经适量输液适量输液后仍后仍低血压低血压n n如经用如经用升压药后血压正常升压药后血压正常n n 仍仍诊断脓毒症休克诊断脓毒症休克 早期定向目标治疗早期定向目标治疗n n中心静脉压中心静脉压 8-12mmHgn n平均动脉压平均动脉压 65 mmHgn n尿量尿量 0.5ml/kg/h n n中心静脉（上腔静脉）氧饱和度中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（Scmo2）70%目标治疗方法目标治疗方法n n如经输液使中心静脉压达到如经输液使中心静脉压达到如经输液使中心静脉压达到如经输液使中心静脉压达到 8-128-

13、12mmHgmmHg，而平而平而平而平均动脉压均动脉压均动脉压均动脉压6565mmHgmmHg，则加用升压药则加用升压药则加用升压药则加用升压药n n如平均动脉达到如平均动脉达到如平均动脉达到如平均动脉达到7070mmHgmmHg；而而而而Scmo2Scmo2未到未到未到未到70%70%，如血球压积，如血球压积，如血球压积，如血球压积30%30%30%，而，而，而，而Scmo270%Scmo270%，则可则可则可则可给多巴酚丁胺（最大浓度可达给多巴酚丁胺（最大浓度可达给多巴酚丁胺（最大浓度可达给多巴酚丁胺（最大浓度可达2020g/kg/ming/kg/min）n n如如如如Scmo2Scmo2

14、仍未达到，则用镇静剂及呼吸机仍未达到，则用镇静剂及呼吸机仍未达到，则用镇静剂及呼吸机仍未达到，则用镇静剂及呼吸机 五种有效的治疗五种有效的治疗n n早期定向目标治疗早期定向目标治疗n n重组人活化蛋白重组人活化蛋白Cn n加强胰岛素治疗加强胰岛素治疗n n糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗n n小潮气量通气小潮气量通气 心源性休克心源性休克n n容量复苏容量复苏 n n在严重低血压时在严重低血压时,应静脉滴注多巴胺和多巴应静脉滴注多巴胺和多巴酚丁胺酚丁胺 n nAMI合并心源性休克时，药物治疗不能改合并心源性休克时，药物治疗不能改善善,应使用主动脉内球囊反搏应使用主动脉内球囊反搏(IABP)n n对顽固性低血压和休克病人可用米力农对顽固性低血压和休克病人可用米力农 n nAMI合并心源性休克提倡介入再灌注治疗合并心源性休克提倡介入再灌注治疗 过敏性休克过敏性休克n n肾上腺素是首选药物肾上腺素是首选药物n n吸氧、输液和肾上腺素是一线用药吸氧、输液和肾上腺素是一线用药n n糖皮质激素、抗组织胺药物等是二线用药糖皮质激素、抗组织胺药物等是二线用药n n强调立即治疗，避免转运强调立即治疗，避免转运谢 谢