急诊预检分诊最新课件.ppt

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1、 急诊预检分诊.学习目标u 了解：分诊的定义和目的u 了解:国内外的急诊分诊标准u 熟悉：病情级别分类和分科u 掌握：分诊程序和分诊技巧 掌握:我院急诊分诊标准中的病情评估,病情 分级，分区与分流.预检分诊的概念v 预检分诊是指急诊医护人员依据患者病情的轻重缓急安排患者的诊疗次序，使患者在相应区域得到及时诊治。现代急诊分诊已不再是简单的“分科分诊”，而是根据患者的病情为患者安排就诊的“病情分诊”v 及时准确识别真正需要急诊的患者，降低患者在候诊和诊治期间的安全隐患。v 真正的急诊患者仅占2030%。一项调查结果显示，一项调查结果显示，“急诊拥挤急诊拥挤”：8080 患者是患者是“非急诊患者非急

2、诊患者”.国外常用急诊分诊标准v 现代分诊标准的建立起始于20 世纪90 年代，目前国际公认的有：v 1.澳洲分诊量表（ATS）v 2.加拿大检伤及急迫度量表（CTAS）v 3.英国的曼切斯特分诊量表（MTS）v 4.美国的急诊危重指数（ESI）v 以上这些分诊标准均为5 级分诊标准，即按v 病情危急程度将患者分为5 级.美国的急诊危重指数（ESI）v 美国急救医学中心的 Wuerz 博士领导的v ESI 工作小组，于 20 世纪 90 年代末期研究制订v 主要特点：特殊的分诊流程将患者病情的轻重缓急和医疗资源需求结合在一起.美国的急诊危重指数（ESI）v McHugh 等2009 的调查显示

3、，在美国有57%的医院急诊科在使用ESI 作为分诊标准主要从 ABCD 4 步进行分诊v A：患者是否会死亡：即患者是否需要立即给予抢救生命的措施，如果是，则患者为1 级v B：患者是否能等：若患者需要立即诊治，则将患者分为 2 级v C：医疗资源评估：若需要 1 种医疗资源将患者分为 4 级，若不需要医疗资源则将患者分为 5 级v D：评估生命体征：若生命体征平稳则将患者分为 3 级，否则可考虑将患者分为 2 级.美国的急诊危重指数（ESI）v ESI 将医疗资源分为 9 类：v 包括心电监护、专科会诊、诊断试验（心电图、实验室检查、X 线平片、特殊影像）及治疗性操作（静脉用药、血液制品使用

4、、机械通气）.国内常用急诊分诊标准.预检分诊的现状v 病人来诊预检分诊（病情评估？）建卡挂号分级分区就诊v 病人来诊建卡挂号预检分诊分级分区就诊？.三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）v 4.5.1.1v 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；v 2.实施评估的医务人员具有法定资质；v 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。.医院急诊科规范化流程（2012）v 5.1.1 分诊护士应具有5 年以上工作经验，24h 在岗，接待来诊患者，根据病情评估进行分级，予以合理分流至各区。v 5

5、.1.2 分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、症状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联系方式等。v 5.1.3 急诊应制定并严格执行分诊程序集分诊原则，对可能危及生命的患者应立即实施抢救。分诊的信息（包括生命体征）要记录入急诊医疗文书中。.国内常用急诊分诊标准v 2011 年4 月，卫生部印发的三级综合医院评审标准实施细则中的绿色通道管理部分明确规定：加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者v 2011 年8 月，卫生部公布急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）将急诊医学科从功能机构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类.国

6、内常用急诊分诊标准v 2006 年，北京协和医院 制定了北京协和医院急诊分诊标准 v 上海交通大学医学院附属新华医院急救中心设计了新的急诊预检分诊模式 v 四川华西医院急诊科设立了以流程为中心的新型导向型预检分诊.国内急诊分诊概况童静等在台风“桑美”所致群体伤的救护中采用“救治时间窗”新的分诊模式,提出按“救治时间窗”模式实施分诊是群体伤中危重症病人实施及救治的关键之一金静芬等在2001年3月起开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理的软件系统 翟晓勤在明基医院用检伤分类级别界定急诊抢救病人,有利于提高护士分诊准确率,提高病人对急诊工作的满意度。.国内急诊分诊概况我国大多数医院的急诊分诊护士承

7、担了导诊的工作，缺乏统一的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后 挂号,先抢救后付费”的制度；06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病情制 定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。.国内急诊分诊缺乏标准的预检系统 v 分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制,存在一定的医疗风险.病情级别分类和分科医生！救命!.急诊病人

8、的病情分级级别标准病情严重程度 需要急诊医疗资源数量1 级 A 濒危病人2 级 B 危重病人3 级 C 急症病人 24 级 D 非急症病人 01.生命体征异常参考指标8 岁3-6 月 6-12 月 1-3 岁心率180 160 140 120100 90 80 70 60 60呼吸*50 40 30 2030 25 20 14血压-收缩压（mmHg）*85 90年龄2 14065 70年龄2 90指测脉搏氧饱和度 92%.列入急诊病人病情分级的医疗资源列入急诊分级的资源 不列入急诊分级的资源 实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X 线 CT/MRI/超声 血管造影 POCT（

9、床旁快速检测）建立静脉通路补液 输生理盐水或肝素封管 静脉注射、肌注、雾化治疗 口服药物处方再配专科会诊 电话咨询细菌室、检验室简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2）如镇静镇痛简单伤口处理如绷带、吊带、夹板等.1 级：濒危病人 危急症，病人生命体征极不稳定，需要立刻进行抢救与治疗，如得不到及 救治，很快危及生命（5 分钟）如心跳呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、持续的心律失常、严重的呼吸困难、急性重度中毒、命性的创伤、大面积烧伤等.2 级：危重病人v 病情有可能在短时间内进展至1 级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。10 分钟。病情比较严重，需尽快接

10、受治疗如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤严重骨折、高热等.3 级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。30 分钟。这类病人通常患有慢性疾病或轻微不适,无严 重剧烈疼痛或急性功能丧失等主诉。如 高 热、咳 嗽、呕 吐、轻 度 外 伤、轻 度 腹 痛、脓肿等.4 级：非急症病人v 病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1 个的病人。如需要急诊医疗资源2 个，病情分级上调1 级，定为3 级。.分区v 从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。（标示清晰）v 1、

11、红区：抢救监护区，适用于1 级和2 级病人处置，快速评估和初始化稳定。（抢救室监护室）v 2、黄区：密切观察诊疗区，适用于3 级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。v 3、绿区：即4 级病人诊疗区。.常见急症分科（一）内科及发热门诊内科及发热门诊：成年人（14 周岁）非外伤性疾病，除外专科疾病 u 猝死、昏迷、休克、急性器官功能衰竭u 抽搐、头痛、头晕、偏瘫u 心悸、胸痛、胸闷、心律失常、高血压u 呕血、急性腹痛、腹泻u 咯血、呼吸困难u 高血糖、中毒、中暑、泌尿系感染等.常见急症分科（二）外科：外科：u 急性创

12、伤、多发伤、烧伤（头部、颈部、胸腹部、脊柱、脊髓、骨盆、四肢）u 电击伤、冻伤、溺水、自溢 u 急腹症（胃肠道梗阻、穿孔、急性阑尾炎 胆囊炎、腹部脏器出血、急性尿潴留、泌尿道结石、梗阻等）u 急性乳腺炎、便鲜血、动物咬伤等.常见急症分科（三）妇科：急性腹痛、异常阴道流血、痛经、功血、异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、外阴外伤等产科：见红、破水、先兆流产、妊高征、产褥期感染等v 凡是涉及妊娠并计划分娩的患者均由产科收治.常见急症分科（四）儿科：儿科：未成年人（14 周岁）非外伤性疾病，除外专科疾病 u 高热、咳嗽、抽搐、头痛、腹痛、腹泻、呕吐、休克、呼吸、心跳骤停、中毒等.常见急症

13、分科（五）u 精神心理科：各种言行异常、急性心因性 疾病等u 皮肤科：急性皮疹、风团、各种急性皮肤病 u 感染科：各种急性传染性疾病、重症肝炎等u 耳鼻喉科：异物梗阻、外伤、鼻出血等u 眼科：急性病变、外伤、化学伤、异物等u 口腔科：外伤、急性疼痛、下颌脱臼等.分诊程序与鉴别分诊.预检分诊与鉴别分诊快速高效分诊根据病情将急诊病人分为四级：.预检分诊程序分诊步骤.预检分诊程序接诊 保持绿色通道顺畅 急诊病人信息登记接听120 电话；了解病人信息，通知急救人员，迎接救护车病人基本信息；就诊简要情况；病人的转归；资料信息传报.预检分诊程序护理评估 常用的分诊技巧-SOAP 公式S-主诉：病人或家属提

14、供的最主要资料O-观察：看到病人的实际情况A-估计：综合上述情况对病人进行分析P-计划：组织抢救程序协调专科会诊.预检分诊程序v P-诱因：疼痛的诱发因素，加重及缓解因素v Q-性质：病人自己描述疼痛的感觉v R-放射：疼痛部位，是否向其他部位放射v S-程度：疼痛的程度，用痛尺进行评分v T-时间：疼痛持续时间，开始、终止时间护理评估 常用的分诊技巧-PQRST 公式.预检分诊程序v 护理评估v 一级：（急危症）v 定义：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。v 症状：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。v 分诊：进入绿色通道和复苏

15、抢救室。.预检分诊程序v 护理评估v 二级：（急重症）v 定义：病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。v 症状：心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36 小时以上、开发性创伤、儿童高热等。v 分诊：各诊室优先就诊。.预检分诊程序v 护理评估v 三级：（急症）v 定义：病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。v 症状：高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等v 分诊：各诊室候诊15 分钟内就诊。.预检分诊程序v 护理评估v 四级：（非急症）v 定义：病情不会转差的非急诊患者v 症状：哮喘，轻度反应，创面感染v 分诊：30 分钟内就诊。.症状鉴别分诊v 鉴别分诊-腹痛v

16、 腹痛是促使患者就诊的重要原因之一，病因很复杂，其分诊涉及到急诊四大科室，是最容易误诊的症状之一.症状鉴别分诊v 腹痛分诊方法v 一看快速目测年龄性别神情面色体位腹痛反应：烦躁不安、呻吟、按腹辗转有无早起休克症状二问倾听主诉、引导问诊倾听主诉腹痛开始时间、部位、疼痛性质、伴随症状引导问诊四要点：1 胃纳情况，2 伴随症状，3 腹痛性质，4 腹痛史.症状鉴别分诊v 腹痛分诊方法三查分诊体检生命体征体温皮肤腹部外形腹膜刺激征腹部肿块墨菲氏征评估危急征象剧烈腹痛胃肠梗阻症状可以腹腔出血腹痛伴休克化脓性胆管炎肠系膜动脉栓塞.症状鉴别分诊v 内外科腹痛鉴别分诊临床表现 外科 内科先驱症状 一般无，但也可

17、有 有发热 先腹痛后发热 先发热后腹痛腹痛由轻到重，由模糊到明确，由局部到弥漫由重到轻，模糊、固定腹膜刺激征明显持续进展不很明显，间歇，消失其他部位体征无 常有全身中毒反应腹痛后出现 腹痛前出现.我院急诊分诊标准v 1、病情评估v 2、病情分级v 3、分区与分流.红 区.黄 区.绿 区.急诊分诊准确率相关因素v 1 分诊准确率的相关因素v 1.1 疾病因素v 1.1.1 不同的疾病，相同的症状v 1.1.2 疾病的症状和体征不典型v 1.2 病人及家属的因素v 1.2.1 病人及家属隐瞒病史v 1.2.2 沟通障碍.急诊分诊准确率相关因素v 1.2.3 病人及 家属的不良情绪v 1.2.4 非

18、急诊病人增多v 1.3 护士自身因素v 1.3.1 护士缺乏专业知识v 1.3.2 分诊经验不足v 1.3.3 缺乏护患沟通和协调能力.常用病情评估方法v 创伤病人的评估：v 1.模糊定性分类法v 2.创伤检伤分类（院前指数法）（PHI）v 内科病人的评估：v 1.EWS、MEWS 和SEWSv 2.RAPS 和REMSv 3.MEES.模糊分类 时刻关注ABCD AAairway,B=breath,C=circulationairway,B=breath,C=circulation，D=DisabilityD=Disabilityp 判断ABC，支持ABCp 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通

19、路；ABCD原则 p 当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；p 凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。p 把最致命疾病放在首位创伤病人的病情评估.v 现场必须遵循的救治顺序v 第一优先 重伤员v 其次优先 中度伤员v 稍后处置 轻伤员v 最后处理 死亡遗体.v 模糊分类判断标准v ABCD 只要其中任何一项出现明显异常，即为重伤员；v ABCD 四项重要生命体征全部保持正常，则为轻伤员；v 介于两者之间，即ABCD 其中一项有异常但不严重，则可判定为中度伤员。.创伤检伤分类（院前指数法）（PHI）参 数 级 别 分 值1、收缩压（kPa）13.33（100mmHg）11.4

20、6 13.20（8699 mmHg）10.0 11.33（7585 mmHg）12030缓慢 100354、神 志正常模糊或烦躁不可理解的言语0355、附加伤部及伤型胸或腹部穿通伤 无有04.v PHI 法的分类评判标准将上述5 项参数级别所得分值相加：v 评分 0 3 分 轻伤员v 评分 4 5 分 中度伤员v 评分 6 分以上 重伤员v 评价：上述两种方法中模糊定性法简单实用，法敏感度和特异度高。.内科常用评估量表v EWS 和MEWSv EWS early warning scorev 早期预警评分 英国，上世纪90 年代v MEWS modifed early warning scor

21、e 改良早期预v 警评分2001，Subbev 适用范围：成人，院前、急诊、病房v 临床应用：早期预警潜在危重病人，合理分流急诊病人的去向.英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWSv 项目 评 分v 3 2 1 0 1 2 3v心率（次/min）40 41-50 51-100 101-110 111-130 130v 收缩压（mmHg）70 70-80 81-100 101-199 200v 呼吸频率（次/min）9 9-14 15-20 21-29 30v 体温（）35 35.1-36.5 36.6-37.4 37.5v 对声音 对疼痛 v 意识 清楚 有反应 有反应 无反应v用途：（EWS

22、动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）v EWS 3 分：提醒医生或ICU 人员进行评估，调整处理方案.改良的早期预警评分（MEWS）v项目 评 分v 3 2 1 0 1 2 3v心率（次/min）40 41-50 51-100 101-110 111-129 130v 收缩压（mmHg）70 71-80 81-100 101-199 200v 呼吸频率（次/min）9 9-14 15-20 21-29 30v 体温（）35 35.0-38.4 38.5v 对声音 对疼痛 v 意识 清楚 有反应 有反应 无反应v为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPS 简化急性生理评分软

23、件)v MEWS 评分5 分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点v 评分9 分,死亡危险明显增加需住ICU 接受治疗。v 在急诊常用.Standardized Early Warning Score（SEWS 标准化早期预警评分）项目3 2 1 0 1 2 3心率（次/分）3030-39 40-49 50-99 100-109 110-129 130收缩压（mmHg)7070-79 80-99 100-199 200呼吸（次/分）99-20 21-30 31-3535体温（）3434-34.9 35-35.9 36-37.9 38-38.938.9神志 清楚对声音有反应 对疼痛有反应 无反应氧饱和

24、度 8585-89 90-92 93-100.v 轻度：总分04 分 v 中度：总分5-6 分或任一单项评分达3分 v 重度：总分78 分 v 危重：总分9 分v 备注：机械通气按3分计，用血管活性药物血压按3分计。v 与病情分级能保持一致，具有较高的可操作性.RAPS 和REMSv RAPS（rapid acute physiology score）v 快速急性生理评分，1987，Rhee etcv 适用范围：16 岁以上成人v 适用场所：院前、急诊、普通病房和ICUv RAPS 评分包括：v 血压、呼吸、脉搏、GCS 四项参数v 每个参数赋值0-4 分，总分0-16 分v REMS rap

25、id emergency medicin scorev 快速急诊内科评分，2003，Olssonv REMS 评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCSv 年龄、氧饱和度6 个参数v 每参数赋值0-6 分，总分0-26 分v REMS 优于RAPS：v 可以预测急诊病人近期和远期病死率.v 分 值v 变量 0 1 2 3 4 5 6v脉搏 70-109 55-69 40-54 40v 110-139 140-179 179v 收缩压 90-129 70-89 v（mmHg）130-149 150-179 179v 呼吸 12-24 10-11 6-9v 频率 25-34 35-49 49v GCS 1

26、3 11-13 8-10 5-7 5v年龄 45 45-54 55-64 65-74 74v SpO2 89 86-89 75-85 75.RAPS 和REMS 评分与病死危险性对应表v RAPS 分值 REMS 分值 病死危险率v 7 11 10%v 8 16-17 50%v 14 24 100%.MEESv the Mainz emergency evaluationv score,Mainz 急诊评分法 90 年代v 临床应用：v 评价急诊病人的病死危险性v 评价急诊病人的抢救复苏效果v MEES 评分包括7 项临床指标：v GCS(格拉斯哥)记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、v 动脉血

27、氧饱和度和疼痛。v 每个指标1-4 分，最高28 分，最低10 分，v 分数越低，病人病情越重.v 美因兹紧急评估评分（MEES）v 变量 得分 v GCSv 15 41214 3811 2v 7 1v 脉搏（次/分）60100 4v 50-59 或者101-130 3v 40-49 或者131-160 2v 39 或者161 1v 呼吸（次/分）1218 4v 8-11 或者19-24 3v 5-7 或者25-30 2v 4 或者31 1.v 根据临床需要选择相应的评估量表：急诊门诊 病房 ICU?v 预检分诊适用的量表v 在病历记录中能连续体现（信息系统支持）？.v 心电图v 窦性节律 4v 室上性早搏(SVES)和室性早搏(VES)3v 绝对心律失常；多源室性早搏 2v 室性心动过速；心室颤动，心跳停止 1v 收缩压（毫米汞柱）120140 4v 110-119 或者141-159 3v 80-99 或者160-229 2v 79 或者230 1v 动脉血氧饱和度v 96 49195 38690 2v 85 1v 疼痛v 不痛 4v 不剧烈 3v 剧烈的 2.谢谢聆听.