冠状动脉粥样硬化性心脏病.【精品】课件.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病概述o 冠状动脉粥样硬化性心脏病:指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞,导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而引起的心脏病,它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),简称冠心病 o 发病情况:本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位,多发生于40 岁以后,男多于女,脑力劳动者多见动脉粥样硬化的病因o 高年龄:多见于40 岁以上,49 岁以后进展较快。目前认为本病根植于青年、发展于中年、发病于老年o 高血脂:血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL 的增高和HDL 的降低,易患本病o 高血压:资料显示,高血压病人患本病

2、是正常血压者的4 倍,冠状动脉硬化病人6070%有高血压o 高血糖:糖尿病病人中本病发病率较无糖尿病者高2 倍o 高体重:超标准体重的肥胖者易患本病o 其他:性别、吸烟、饮食、职业、遗传、A型性格等易患本病心绞痛(angina pectoris)心绞痛病人的护理心绞痛的概念o 是一种由于冠状动脉供血不足,导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧,临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征护理评估o 1.致病因素 o 了解有无导致冠心病的主要危险因素:如高年龄(40 岁以上)、高脂血症、高血压、糖尿病及其家族史、吸烟史;o 寻找有无次要的危险因素:如肥胖、脑力劳动、喜高脂饮食、A 型行为,有无微量

3、元素缺乏如铬、锰、锌、硒等;o 有无引起冠心病的诱发因素,如劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟、心动过速、休克及急性循环衰竭等;o 有无引起心绞痛的其他原因,如重度主动脉瓣病变、冠状动脉栓塞、肥厚型心肌病等。护理评估o(2)护理体检n 发作时出现面色苍白、表情焦虑、皮肤发冷或出汗、血压升高、心率增快。护理评估o 3.心理社会状况 o 病人多具有性情急躁、竞争性过强、工作专心而不注意休息、强制自己为成功而奋斗的A 型行为。心绞痛发作时的濒死感,使病人精神紧张不安,发作后又易产生担忧和疑虑,多梦或恶梦现象。临床分型o 分型的目的:有利于判断病情、选择治疗、估计预后o 我国参照WHO“缺血性

4、心脏病的命名及诊断标准”,分为n 劳累性心绞痛n 自发性心绞痛n 混合性心绞痛2.自发性心绞痛 o 其特点为:疼痛的发作与劳累、情绪激动等增加心肌耗氧量的因素无关;常在休息时发作;疼痛程度较重,时限较长,含服硝酸甘油不易缓解。o 其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关o 又可分为:n 卧位型心绞痛:休息或熟睡时发生n 变异型心绞痛:发作时ST 段抬高n 急性冠状动脉功能不全:又称中间综合症n 梗死后心绞痛护理诊断/医护合作性问题o 1.疼痛 心前区疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。o 2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。o 3.焦虑 与心前区疼痛及对预后的忧虑有关o 4.知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预

5、防性药物应用知识。o 5.潜在并发症 急性心肌梗死。护理措施 o(一)生活护理o 1.休息 o 心绞痛发作时立即停止活动,休息 o 安慰病人,解除紧张不安情绪o 必要时吸氧2 4L/分o 指导病人使用放松技术o 2.缓解期运动 o 鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼,o 若活动时出现呼吸困难、胸痛、脉搏过快,应立即停止活动,安静休息,并予积极的处理o 避免重体力劳动、竞争性运动和屏气用力动作 护理措施 o(一)生活护理o 3.饮食护理 o 控制总能量摄入,保持理想体重;o 限制脂肪和胆固醇摄入;o 提高植物性蛋白的摄入,少吃甜食和含糖饮料;o 保证充足的膳食纤维素摄入;o 供给充足的维生素和

6、无机盐;o 饮食清淡,少盐和少饮酒,每日盐的摄入控制在5g 以下,限制饮酒量在25g/d 以下;o 适当多吃保护性食品;o 避免刺激性食物,不饮浓茶和咖啡,严禁暴饮暴食。护理措施 o(二)病情观察o 观察疼痛是否缓解,观察血压、心率、心律变化,有无面色改变、大汗、恶心呕吐等。监测心电图,及时了解病情变化,有无并发症如心肌梗死,一旦出现立即告知医生。护理措施 o(三)治疗配合o 1.急性发作期的病人,o 较重患者应遵医嘱给舌下含化硝酸甘油0.3 0.6mg,1 2min 内显效,可持续30min;o 也可舌下含化硝酸异山梨酯5 10mg,2 5min 显效,可持续2 3h;若3 5 分钟仍不缓解

7、,及时告知医生。o 对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差者,遵医嘱静脉滴注硝酸甘油。护理措施 o(三)治疗配合o 2.缓解期的病人,临床上可用以下药物预防发作:o(1)硝酸异山梨酯5 20mg 口服,每天3 次;或硝酸异山梨酯缓释剂20mg,每天2 次;或5-单硝酸异山梨酯等长效硝酸酯制剂等;o(2)美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔等。o(3)维拉帕米、硝苯地平缓释制剂、地尔硫卓等o(4)抗血小板药、调脂药物、活血化淤的中药等。o 3.观察药物不良反应:部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后可出现颜面潮红、头胀痛、头部跳动感、心悸等不适,应告诉病人是由于药物使头面部血管扩张所致,并且第一次用药时,

8、病人宜平卧片刻。o 4.介入和手术治疗的护理:对有适应症的病人,积极准备并配合实施介入或外科手术治疗。护理措施 o(五)健康教育o 1.告诉病人应合理饮食、养成良好的生活习惯。适当参加体力劳动和身体锻炼。o 2.指导病人避免心绞痛的诱发因素,发作时采取适当的措施。o 3.指导病人坚持遵医嘱服药,学会观察药物副作用。o 4.定期进行心电图、血糖、血脂检查,积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等。o 5.告诉病人不宜在饱餐后或饥饿时洗澡,水温要适宜、勿过冷过热,时间不宜过长,门不要上锁,以防发生意外。o 6.嘱病人当疼痛比以往频繁、程度加重、持续时间延长,用硝酸甘油不易缓解,伴出冷汗等,应由亲属护送即

9、刻到医院就诊,警惕发生心肌梗死。护理评价 o 1.病人疼痛是否缓解,活动耐力是否增加。o 2.病人情绪是否稳定,焦虑是否减轻。o 3.病人是否了解心绞痛的发生过程和诱因,能否采取合适的自我护理方法,遵守保健措施,发作次数减少或不发作。护理实训园地o 教学情境o 毛女士,62 岁,大学文化,中学语文教师,退休。发作性胸痛半年。半年来,每当急走或骑车上坡时就感胸骨体中段之后闷痛伴胸部压迫感,停止活动几分钟缓解,继续前述活动则再出现,有时需要舌下含化硝酸甘油方缓解。曾作冠状动脉造影,明确诊断为“心绞痛型冠心病”。平素体健。无烟酒嗜好。喜高盐、高脂饮食,食欲好,大小便正常。生活完全自理。睡眠时间较少,

10、精力较充沛。性格外向、多疑,联想丰富。已停经12 年,与老伴一起生活,父母健在,两个儿子均健康。被诊断为“冠心病”后,医生建议改变生活方式,减轻体重,并给予降脂药物治疗,对以上措施均未很好地坚持执行。护理体检:生命体征正常,身高155cm,体重63kg,余无异常发现。ECG 运动试验阳性,血脂增高。很担心发展成为“心肌梗死型冠心病”,但由于怕手术意外,拒绝作介入治疗和外科手术。o 毛女士存在哪些护理诊断/医护合作解决的问题?经过护理应该达到什么样的目标?概念o 是指因冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死,属于冠心病的严重类型护理评估o 1.基本病因:是冠状动脉粥

11、样硬化造成管腔严重狭窄(超过75%)护理评估o 发病机制:在冠脉严重狭窄的基础上,若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗塞n 粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使管腔完全闭塞n 心律失常、休克、脱水等使冠状动脉血流量锐减n 重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增护理评估o 2.身体状况o(1)先兆症状:可在心肌梗塞数日或数周前出现,主要有:n 既往无心绞痛者新近出现心绞痛n 原有的心绞痛加重:表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等 护理评估o 2.身体状况o(2)主要症状o 疼痛:是最早和最突出的症状,其特点是:n 无明显的诱因,常

12、于休息时发生n 部位和性质与心绞痛相似n 疼痛程度重,病人难于忍受而烦躁不安、大汗、有濒死感n 持续时间长,可达数小时或数天,休息或含服硝酸甘油无法缓解 o 全身症状:发热,WBC 增高、ESR 增快等 护理评估o 2.身体状况o(3)心律失常:其特点为n 是 心 肌 梗 塞 极 为 常 见 的 症 状,多 发 生 在 起 病 的12 周内而以24h 内最易出现n 可 表 现 为 各 种 心 律 失 常,但 以 室 性 心 律 失 常 尤 其是室早最常见。n 频 发(5 次/分)、多 源 性、成 对 或R on T 现 象 的室早,常易诱发心室颤动 n 前 壁 心 肌 梗 塞 易 发 生 室

13、性 心 律 失 常;下 壁 心 肌 梗塞易发生房室传导阻滞护理评估o 2.身体状况o(4)心衰:n 因心肌坏死导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰,随后也可发生右心衰o(5)休克n 主要为心源性休克,因心肌广泛坏死,排血量急剧下降所致 o(6)胃肠道症状:n 疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现并发症o 乳头肌功能失调或断裂:因乳头肌缺血坏死所致,引起瓣膜脱垂和关闭不全o 心脏破裂:少见,但为最严重的并发症,常致病人死亡o 心室壁瘤的形成:可引起心衰、心律失常、栓塞等o 栓塞:为附壁血栓形成并脱落所致o 心脏梗死后综合征:梗死后数周或数月内出现:心包炎、胸膜炎,肺炎等护理评估o 3.心理

14、社会状况o(1)评估病人对心肌梗死的认识和理解程度。o(2)评估病人有无情绪方面的改变。o(3)评估病人是否寻找有效的应对措施。o(4)评估病人是否适应病人角色的转变。o(5)评估家庭、社会对病人的支持。护理评估o 4.辅助检查 o 心 电 图 检 查 可 发 现 病 理 性Q 波 以 及ST-T 动 态 改变;o 血 清 心 肌 酶 检 查 可 发 现 肌 酸 激 酶 及 其 同 工 酶(CK、CK-MB)、门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)的升高和动态变化,o 放 射 性 核 素 心 肌 显 象 及 超 声 心 动 图 检 查 有 助 于定位诊断。护理诊断o

15、 1.疼痛 心前区疼痛 与心肌缺血坏死有关。o 2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。o 3.恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病室的陌生环境有关。o 4.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。o 5.生活自理缺陷 与治疗需要绝对卧床有关。o 6.潜在并发症 心力衰竭、心律失常、心源性休克。护理目标o 1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。o 2.病人活动耐力增加。o 3.病人恐惧感消失。o 4.病人能描述预防便秘的措施,不发生便秘。o 5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足,病人表示满意。护理措施o(一)生活护理o 1.休息与活动 安置病人于冠心病监护室(CCU),向病人介绍C

16、CU 的情况及心电监护仪的作用,消除病人的焦虑、恐惧。o(1)根据病情安置病人于半卧位或平卧位,第1 3 日绝对卧床休息 o(2)心肌梗死第5 7 日后,帮助病人逐步离床站立和在室内缓步走动 o(3)第2 3 周可试着康复训练或出院 o 2.饮食护理 在第1 日进食流质,第2 3 日以流质为主、逐步进食稀饭或面条等半流质,第3 日可吃软饭,病情好转2 周后可进普食。护理措施o(一)生活护理o 3.排便护理 o 保持大便通畅,可适当添加纤维素丰富的食物,无糖尿病者每日清晨蜂蜜20ml 加适量温开水服用、适当腹部按摩(顺时针方向)促进肠蠕动,便秘病人,可使用开塞露塞肛,或缓泻剂如蓖麻油、麻仁丸、果

17、导等 护理措施o(二)病情观察 o 1.连续监测心电图、血压、呼吸5 7 日,密切观察心律、心率和心功能的变化,每1 2h 测量并记录血压、脉搏和呼吸。o 2.观察有无休克、心力衰竭发生。o 3.随时监测血清酶及生化检查,了解病人血电解质、血气分析、心肌酶学改变。护理措施o(三)治疗配合o 1.吸氧 遵医嘱给予中等量(3 4L/分)持续鼻导管吸氧。o 2.遵医嘱给予以下药物:o(1)镇痛药:如哌替啶50100mg 肌内注射或吗啡510mg 皮下注射。o(2)溶栓剂:链激酶150 万U 于60min 内静滴、尿激酶150200 万U 于30min 内静滴,或组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,主要溶

18、解已形成的纤维蛋白血栓)等。o(3)抗心律失常药物。o(4)极化液疗法。o(5)抗凝疗法。护理措施o(三)治疗配合o 3.用药注意事项:o(1)急性心肌梗死后24 小时内尽量避免应用洋地黄类药物。o(2)链激酶使用前必须作皮试。o 4.观察药物不良反应o(1)吗啡或硝酸甘油止痛,注意有无呼吸抑制、脉搏加快等。o(2)溶栓剂、抗凝剂,注意有无出血倾向 o(3)应用极化液时,注意有无电解质紊乱等。护理措施o(四)并发症护理 o 1.建立静脉通道,用右旋糖苷40 或5%10%葡萄糖溶液静滴,以补充血容量。o 2.补充血容量后血压仍较低,可用多巴胺10 30mg、间羟胺10 30mg 或去甲肾上腺素0

19、.5 1mg 加入5%葡萄糖溶液100ml 中静滴使血压升高。o 3.经过上述处理血压仍不升、皮肤紫绀、四肢厥冷等,用硝普钠5 10mg、硝酸甘油1mg 或酚妥拉明10 20mg 加入5%葡萄糖溶液100ml 中静滴以降低肺小动脉楔压、增加心排血量。护理措施o(五)心理护理o 1.当病人胸痛剧烈时,护士应陪伴在病人身旁。o 2.保持环境安静,避免不良刺激。o 3.遵医嘱积极采取止痛措施。o 4.医护人员在抢救时应忙而不乱,以增加病人的信任感和安全感。o 5.让病人亲属也了解心肌梗死的基本知识,必要时增加探视的次数,争取家庭、社会的支持。护理措施o(六)健康教育o 1.若病情稳定无并发症,第6

20、周后可每日步行1 2km、打太极拳等。o 2.告诉病人应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、低盐、低糖、丰富维生素饮食,保持大便通畅。o 3.指导病人调整生活方式,缓和工作压力,保证充足睡眠。o 4.提供适合病人所需的健康指导材料。o 5.指导病人认识并防治与冠心病有关的危险因素。o 6.病人洗澡时应告诉亲属,不宜在饱餐后或饥饿时进行。o 7.病情许可的情况下,在恢复期逐渐增加活动量,以不出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕等为宜。o 8.随身携带保健盒并告知应用方法,以便紧急时应用。o 9.出院后继续常规用药。o 10.教育病人正确面对性生活。护理评价o 1.病人是否自觉疼痛程度减轻或消失。o 2.

21、病人活动耐力是否增加。o 3.病人恐惧感是否消失。o 4.病人能否描述预防便秘的措施,不发生便秘。o 5.卧床期间病人生活需要是否得到全面、及时的满足,病人表示满意。护理实训园地o 情境一o 詹先生,68 岁,今晚8 时看电视时,突感左胸紧束样疼痛,呈持续性,放射到两肩部及上肢。立即吸入亚硝酸异戊酯、舌下含化硝酸甘油不能缓解。10 时急诊入院,初步诊断为“急性心肌梗死”。o 护士首先应该做什么?如何进行护理评估?o 情境二o 护士立即将詹先生边送入冠心病监护室,边告知医生,安置病人绝对卧床休息,进行心电监护,连续观察心电图(ECG)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(Bp),建立静脉通道。遵医嘱鼻

22、导管吸氧3L/分、给予吗啡5mg 皮下注射等,胸痛稍缓解。o 病情稳定后进一步评估发现,詹先生胸痛时伴恶心、呕吐一次,吐出晚餐食物,腹胀痛,大便一次。10 年前被诊断为“无症状性冠心病”,1年前偶有登楼时胸部不适,休息后缓解,半年前查有“高脂血症”,未经常服药。无高血压及糖尿病史。吸烟史30 年,至今未戒。喜高脂、高盐饮食。工作忙,很少锻炼。性格外向、急躁。其妻2 周前死于车祸,甚为悲痛。有一儿一女,现住女儿家,儿子在国外工作。T36.5、P88 次/分、R20 次/分、Bp170/110mmHg、身高162cm、体重70kg。神志清楚,痛苦面容,呻吟,唇轻度紫绀。左下肺散在湿啰音。心界不大,

23、第1 心音减弱。詹先生看见医生、护士为了他一个人忙碌,表现出恐惧且不时打听自己患的是什么病。o 请问还需要对詹先生进行哪些评估?能初步提出哪些护理诊断/医护合作解决的问题?能为病人提供哪些帮助?护理实训园地o 情境三o 监护室护士对詹先生观察到:脉搏90 100 次/分、呼吸22 26 次/分、血压140 150/90 100mmHg,ECG 示偶有室性早搏,V34 导联出现QS 波及ST段抬高。血清酶学无异常。及时告知了医生。o 请问该护士观察的完整吗?还需要进一步观察哪些方面?o 情境四o 詹先生经及时抢救、综合治疗和精心护理,住院4 周后,胸部疼痛消失,上下楼梯不感心悸、气急等,情绪稳定

24、,生活能自理,饮食结构适当,生命体征正常,准备出院。o 詹先生出院时你要对他做哪些评估,应向他及亲属如何进行健康教育。目标检测题o 典 型 心 绞 痛 患 者 含 服 硝 酸 甘 油 后 疼 痛 缓 解 时间多在n A 几秒钟内 n B 1 5 分钟 n C 10 15 分钟 n D 20 分钟左右 n E 30 分钟以上 o 心绞痛发作时首要的护理措施是n A 立即描记心电图 n B 观察疼痛性质 n C 给予吸氧 n D 让病人坐下或卧床休息n E 建立静脉通路 o 心绞痛发作是的心电图表现是n A ST 段压低0.1mv n B ST 段抬高0.05mv n C 宽而深的Q 波 n D

25、QRS-T 波群完全消失 n E 出现大小不等、形态各异的f 波 o 对 冠 状 动 脉 狭 窄 性 病 变 的 诊 断 具 有 确 诊 价 值的检查是n A 心电图 n B 超声心动图 n C 胸部X 线 n D 冠状动脉造影 n E 血清心肌酶 o 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 突 然 出 现 明 显 呼 吸 困 难,两 肺 满 布 湿 罗 音,心 率100 次/分,律 齐,此 时应首先考虑的诊断是:n A 肺部感染 n B 肺梗塞 n C 急性左心衰 n D 心脏破裂 n E 室壁瘤形成 o 下 列 心 肌 梗 塞 的 治 疗 方 法 中,能 够 使 闭 塞 的冠状动脉再通的治疗是n A 吗啡皮下注射 n B 利多卡因静脉注射 n C 尿激酶静脉注射 n D 硝酸甘油含服 n E 安装起搏器