居民健康档案培训优秀PPT.ppt

《居民健康档案培训优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《居民健康档案培训优秀PPT.ppt（46页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、萧县祖楼镇中心卫生院 石立武 年2月25日n居民健康档案表单目录n居民健康档案封面n个人基本信息表n健康体检表n接诊记录表n会诊记录表n双向转诊表n居民健康档案信息卡n填表基本要求居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 036个月儿童健康管理记录表 4.1.1新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 12岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3岁儿童健康检查记录表居民健康档案表单目录 4.1.5儿童生长发育监测图 4.1.5.1男童年龄别体重 4.1.5.2男童年龄

2、别身长 4.1.5.3女童年龄别体重 4.1.5.4女童年龄别身长 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第25次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表居民健康档案表单目录 4.3预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡居民健康档案封面 编号-居民健康档案 姓 名：.现 住

3、 址：.户籍地址：.联系电话：.乡镇（街道）名称：.村（居）委会名称：.建档单位：.建 档 人：.责任医生：.建档日期：年 月 日个人基本信息表个人基本信息表姓名：住址 编号-性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2少数民族 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/RH阴性：1否 2是 3不详/文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关

4、人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/（下接续表）（下接续表）个人基本信息表既 往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年

5、 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手术 1无 2有：名称1 时间/名称2 时间.外伤 1无 2有：名称1 时间/名称2 时间.输血 1无 2有：原因1 时间/原因2 时间.家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾/（接上表）（接上表）个人基本信息表填表说明 1本表用于

6、居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年4位）、月2位）、日2位顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待 业或无工作经历者须具体注明。个人基本信息表 5 姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国

7、内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。转诊医生签字）：（机构名称）1无 2有：名称1 时间/名称2 时间.2第25次产前随访服务记录表健康档案编号，但只需填写后7位编码。1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。医疗机构名称应写全称。1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄

8、染 6色素沉着（1疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。/5其他.宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。个人基本信息表 10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应

9、有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。个人基本信息表（2手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属父亲、母亲、兄弟姐妹、子女中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编 号的数字，没有列出的请在“.”上写明。可以多选。健康体检表健康体检表姓名：编号-体检日期 年 月 日 责任医生内容 检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳

10、嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他./一般状况体 温 脉 率 次/分钟呼吸频率 次/分钟 血 压左 侧/mmHg右 侧/mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体质指数臀 围 cm 腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分.老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分.（下接续表）（下接续表）健康体检表生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间

11、 分钟 坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他./职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年）毒物种类 化学品.防护措施1无 2有.毒 物.防护措施1无 2有.射 线.防护措施1无 2有.（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）健康

12、体检表（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力 左眼 右眼（矫正视力：左眼 右眼）听 力 1听见 2听不清或无法听见 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查体皮 肤1正常2 潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他.巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他.淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他.肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常.罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他.心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不

13、齐 3绝对不齐杂音：1无 2有.健康体检表查体腹 部压痛：1无 2有.包块：1无 2有.肝大：1无 2有.脾大：1无 2有.移动性浊音：1无 2有.下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他.乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他/妇科外阴*1未见异常2异常.阴道*1未见异常2异常.宫颈*1未见异常2异常.宫体*1未见异常2异常.附件*1未见异常2异常.其 他*（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）健康体检表（下接续表）（下接续表）

14、（接上表）（接上表）辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂总胆固醇.mmol/L 甘油三酯.mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇.mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇.mmol/L糖化血红蛋白*%健康体检表（下接续表

15、）（下接续表）（接上表）（接上表）辅助检查乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常.心电图*1正常 2异常.胸部X线片*1正常 2异常.B 超*1正常 2异常.宫颈涂片*1正常 2异常.其 他*中医体质辨识*平和质 1是 2基本是 气虚质 1是 2倾向是 阳虚质 1是 2倾向是 阴虚质 1是 2倾向是 痰湿质 1是 2倾向是 湿热质 1是 2倾向是 血瘀质 1是 2倾向是 气郁质 1是 2倾向是 特秉质 1是 2倾向是/mmHg1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作健康档案编号，但只需填写后7位编码。现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。二、居民健康

16、档案编码血清高密度脂蛋白胆固醇.划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分.来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。对各类表单中没有备选答案的项目用文5其他.接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他.不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。健康体检表（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他./肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎

17、 5慢性肾炎 6其他./心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他./血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他./眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他./神经系统疾病 1未发现 2有.其他系统疾病 1未发现 2有.住院治疗情况住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号/家庭病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号/健康体检表（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）主要用药情况药物名称 用法 用量 用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史称号

18、 接种日期 接种机构123健康体检表（接上表）（接上表）健康评价1体检无异常 2有异常 异常1.异常2.异常3.异常4.健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种.7其他.填表说明 1本表用于居民首次建立健康档案以及老 年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精 神疾病患者等的年度健康检查。健康体检表 2一般状况 体质指数=体重kg）/身高的平方m2）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复

19、或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗或“你的情绪怎么样”。如回答“是或“我想不是十分好”，为粗筛阳 性，需进一步行“老年抑郁量表检查。健康体检表 3生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄等。饮酒情况：“从不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量应折合相当于白酒“两”。白酒1

20、两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学 品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化 学品、毒物、射线名或填不详。健康体检表 4脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其 他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下

21、 触诊大小等。健康体检表 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无 压痛等。健康体检表 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳 性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结 果，定量结果需写明计量单位。