强基工程现代医学模式与糖尿病的防治-课件.ppt
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1、 1983198319911991年在上海瑞金医院年在上海瑞金医院年在上海瑞金医院年在上海瑞金医院进进修内分泌,修内分泌,修内分泌,修内分泌,组组建了我院内分泌科,建了我院内分泌科,建了我院内分泌科,建了我院内分泌科,为为我市内分泌我市内分泌我市内分泌我市内分泌专业创专业创始人。始人。始人。始人。现现任任任任 山山山山东东省医学会糖尿病分会省医学会糖尿病分会省医学会糖尿病分会省医学会糖尿病分会副主任委副主任委副主任委副主任委员员山山山山东东省医学会内分泌分会省医学会内分泌分会省医学会内分泌分会省医学会内分泌分会委委委委员员山山山山东东省中西医省中西医省中西医省中西医结结合学会内分泌分会合学会内
2、分泌分会合学会内分泌分会合学会内分泌分会委委委委员员山山山山东东省医学会内分泌省医学会内分泌省医学会内分泌省医学会内分泌质质量控制中心量控制中心量控制中心量控制中心委委委委员员菏菏菏菏泽泽市医学会内分泌市医学会内分泌市医学会内分泌市医学会内分泌 糖尿病分会糖尿病分会糖尿病分会糖尿病分会 主任委主任委主任委主任委员员菏菏菏菏泽泽医医医医专专教授教授教授教授菏菏菏菏泽泽市市市市专业专业技技技技术术拔尖人才拔尖人才拔尖人才拔尖人才 现代医学模式与糖尿病的防治菏菏泽市立医院内分泌科市立医院内分泌科程霖程霖糖尿病分型糖尿病分型I I、1 1型糖尿病型糖尿病A.A.免疫性免疫性B.B.特发性特发性II I
3、I、2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病分型IIIIIIIIIIII、其他特异型其他特异型其他特异型其他特异型A.BA.BA.BA.B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.B.B.B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.C.C.C.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.D.D.D.内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 E.E.E.E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F.F.F.F.感染感染感染感染 G.G.G.G.非常见
4、的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H.H.H.H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征IVIVIVIV、妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病一、一、预测预测性性性性 关注糖尿病高危人群关注糖尿病高危人群关注糖尿病高危人群关注糖尿病高危人群4545岁岁以上,肥胖,超重,高血以上,肥胖,超重,高血以上,肥胖,超重,高血以上,肥胖,超重,高血压压,血脂异常,冠心病,吸烟,血脂异常,冠心病,吸烟,血脂异常,冠心病,吸烟,血脂异常,冠心病,吸烟妊娠糖尿病史,分娩妊娠糖尿病史,
5、分娩妊娠糖尿病史,分娩妊娠糖尿病史,分娩过过巨大胎儿,糖尿病家族史巨大胎儿,糖尿病家族史巨大胎儿,糖尿病家族史巨大胎儿,糖尿病家族史二、二、二、二、预预防性:防性:防性:防性:对对高危人群的干高危人群的干高危人群的干高危人群的干预预措施措施措施措施健康生活方式健康生活方式健康生活方式健康生活方式为为基基基基础础需要需要需要需要时辅时辅以以以以药药物物物物 (二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖)三、三、三、三、个体化治个体化治个体化治个体化治疗疗针对针对患者年患者年患者年患者年龄龄、性、性、性、性别别、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病类类型、病程型、病程型、病
6、程型、病程阶阶段、多重危段、多重危段、多重危段、多重危险险因素、并因素、并因素、并因素、并发发症状况、症状况、症状况、症状况、经济经济条件、生活条件、生活条件、生活条件、生活习惯习惯、文化背景等、文化背景等、文化背景等、文化背景等进进行个体化行个体化行个体化行个体化处处理理理理四、四、四、四、参与性参与性参与性参与性 患者及家属的患者及家属的患者及家属的患者及家属的积积极参与,极参与,极参与,极参与,实实施防治施防治施防治施防治计计划,划,划,划,为为提高效果的关提高效果的关提高效果的关提高效果的关键键高血糖的高血糖的诊断断标准准IFGIFG空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖调节调节减减减减损损
7、;IGT IGT糖耐量减糖耐量减糖耐量减糖耐量减损损;IPHIPH单单一一一一负负荷后高血糖荷后高血糖荷后高血糖荷后高血糖IFGIGTIPH空腹血糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTDM5.6n糖尿病(DM)是一组以血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病n慢性长期高血糖,往往伴有高血脂、高血压、高凝状态,导致微血管病变(眼、肾、神经等)及大血管病变(心、脑、下肢),使糖尿病成为人类致残、致死的重要原因(二二)由于上述普由于上述普查查需大量需大量资资金、人力、物力,比金、人力、物力,比较较困困难难,近年,近年许许多多单单位位为节约卫为节
8、约卫生生资资源,可源,可对对高危人群高危人群进进行行筛查筛查以以发现发现IGR(IFGIGR(IFG及及IGT)IGT)及及DMDM,并已,并已对对他他们们作干作干预预及治及治疗疗,以防止,以防止IGTIGT向向DMDM转转化,初步取得良好的成化,初步取得良好的成绩绩。(三三)2006)2006年底,年底,联联合国通合国通过过决决议议,决定从,决定从20072007年起将每年的年起将每年的1111月月1414日日“世界糖尿病日世界糖尿病日”更名更名为为“联联合国糖尿病日合国糖尿病日”,要,要求所有成求所有成员员国共同行国共同行动动,制定,制定预预防、治防、治疗疗和和护护理的国家政策。理的国家政
9、策。新的党中央新的党中央领导领导集体提出集体提出“坚坚定不移地定不移地实现实现全面建全面建设设小康社小康社会的宏会的宏伟伟目目标标”,“小康看健康,健康小康看健康,健康护护小康小康”。必然更加。必然更加关心人民健康,关心人民健康,这这将将为为糖尿病防治工作提供良好的条件和契糖尿病防治工作提供良好的条件和契机。机。二、二、对对高危人群的干高危人群的干预预由于由于IGTIGT的自然的自然转归转归,每年,每年约约5 58%8%的人的人转为转为糖尿病,糖尿病,过过去已有不少的去已有不少的干干预预研究研究获获得效果:得效果:(一一)生活方式干生活方式干预预(运运动锻炼动锻炼及及饮饮食管理食管理):为为防
10、治的基本措施,可使防治的基本措施,可使IGTIGT转为转为T2DMT2DM的相的相对对危危险险率率(RRR)(RRR)(与与对对照照组组比比较较)下降的下降的58%58%:(1)(1991(1)(1991年年)瑞典瑞典MalmoMalmo研究,中年男性,研究,中年男性,试验组试验组217217例,例,6 6年年59%59%,研究研究结结束后,束后,继续继续随随访访6 6年,原年,原IGTIGT强强化干化干预组预组的生存率与原的生存率与原NGTNGT相同,相同,而原而原IGTIGT对对照照组组患者的死亡率患者的死亡率较强较强化干化干预组预组高高1 1倍倍(2)(1997(2)(1997年年)中国
11、大中国大庆庆研究,研究,577577人,人,5 5年年404060%60%(3)(2001(3)(2001年年)芬芬兰兰糖尿病糖尿病预预防研究防研究(DPS)(DPS),523523人,人,3.23.2年年58%58%(4)(2002(4)(2002年年)美国糖尿病美国糖尿病预预防防计计划划(DPP)(DPP),21612161人,人,3 3年年58%58%三、糖尿病患者三、糖尿病患者三、糖尿病患者三、糖尿病患者饮饮食管理食管理食管理食管理 也称也称也称也称为为医学医学医学医学营营养治养治养治养治疗疗 为为糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病预预防的基防的基防的基防的基础础措施,已措施,已措施,已措施,已
12、发发展展展展为为一一一一门门新新新新兴兴学科学科学科学科1 1、每日、每日、每日、每日总热总热量的估量的估量的估量的估计计:成人糖尿病患者每日成人糖尿病患者每日成人糖尿病患者每日成人糖尿病患者每日总热总热卡需要量卡需要量卡需要量卡需要量 (Kcal/kg(Kcal/kg 标标准体重准体重准体重准体重)营养状况营养状况营养状况营养状况卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息轻体力劳动轻体力劳动轻体力劳动轻体力劳动中度体力劳动中度体力劳动中度体力劳动中度体力劳动重体力劳动重体力劳动重体力劳动重体力劳动肥胖、超重肥胖、超重肥胖、超重肥胖、超重15151515252525253030303035353535正
13、常正常正常正常20202020303030303535353540404040消瘦、体重不足消瘦、体重不足消瘦、体重不足消瘦、体重不足25252525353535354040404045454545儿童糖尿病所需的儿童糖尿病所需的儿童糖尿病所需的儿童糖尿病所需的热热量可按照年量可按照年量可按照年量可按照年龄计龄计算算算算1 1岁时岁时每日供每日供每日供每日供给给1000 Kcal1000 Kcal,以后每,以后每,以后每,以后每岁递岁递增增增增100 Kcal100 Kcal,即按下列公式,即按下列公式,即按下列公式,即按下列公式计计算:算:算:算:1 1日日日日总热总热量量量量 (Kcal)
14、(Kcal)10001000(年年年年龄龄1)100 Kcal1)100 Kcal3 3、以腰以腰以腰以腰围围估估估估计计腹内脂肪腹内脂肪腹内脂肪腹内脂肪由于中国糖尿病患者很多人的由于中国糖尿病患者很多人的由于中国糖尿病患者很多人的由于中国糖尿病患者很多人的BMIBMI并未达到超重或肥胖,而腹腔内脂肪并未达到超重或肥胖,而腹腔内脂肪并未达到超重或肥胖,而腹腔内脂肪并未达到超重或肥胖,而腹腔内脂肪却增多,呈中心型或腹型肥胖却增多,呈中心型或腹型肥胖却增多,呈中心型或腹型肥胖却增多,呈中心型或腹型肥胖 (俗称俗称俗称俗称“苹果肚子苹果肚子苹果肚子苹果肚子”),为为代代代代谢综谢综合征合征合征合征(
15、MS)(MS)中的必中的必中的必中的必备备条件条件条件条件(MS(MS的的的的组组分有肥胖、高血糖、高血分有肥胖、高血糖、高血分有肥胖、高血糖、高血分有肥胖、高血糖、高血压压、血脂紊乱等、血脂紊乱等、血脂紊乱等、血脂紊乱等)腹内脂肪量与胰腹内脂肪量与胰腹内脂肪量与胰腹内脂肪量与胰岛岛素抵抗相关,并可分泌多种素抵抗相关,并可分泌多种素抵抗相关,并可分泌多种素抵抗相关,并可分泌多种对对人体不利的人体不利的人体不利的人体不利的细细胞因子如胞因子如胞因子如胞因子如CRPCRP、IL-6IL-6、IL-18IL-18、TNF-TNF-、抵抗素等、抵抗素等、抵抗素等、抵抗素等腰腰腰腰围围与腹型肥胖相关,与
16、腹型肥胖相关,与腹型肥胖相关,与腹型肥胖相关,测测量量量量简简便,易于便,易于便,易于便,易于执执行行行行中国人腰中国人腰中国人腰中国人腰围围:男性:男性:男性:男性 90 cm(290 cm(2市尺市尺市尺市尺7 7寸寸寸寸)女性女性女性女性 80 cm(280 cm(2市尺市尺市尺市尺4 4寸寸寸寸)即即即即为为腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖其代其代其代其代谢谢性疾病的性疾病的性疾病的性疾病的发发病病病病风险显风险显著增加著增加著增加著增加4 4、饮饮食管理食管理食管理食管理三大三大三大三大营营养物养物养物养物质质(1)(2)(3)(1)(2)(3)占每日占每日占每日占每日总热总热量量量
17、量%(1)(1)碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物(CHO)(CHO)应应占占占占总热总热量的量的量的量的 505060%60%(2)(2)蛋白蛋白蛋白蛋白质质占占占占101020%20%,处处于生于生于生于生长发长发育育育育阶阶段的儿童或合并感染、妊娠、哺段的儿童或合并感染、妊娠、哺段的儿童或合并感染、妊娠、哺段的儿童或合并感染、妊娠、哺乳、乳、乳、乳、营营养不良及消耗性疾病可适当放养不良及消耗性疾病可适当放养不良及消耗性疾病可适当放养不良及消耗性疾病可适当放宽宽(3)(3)脂肪占脂肪占脂肪占脂肪占202025%(25%(包括烹包括烹包括烹包括烹调调油和食物中所含的脂肪油和食物中所含的
18、脂肪油和食物中所含的脂肪油和食物中所含的脂肪)(4)(4)维维生素及微量元素生素及微量元素生素及微量元素生素及微量元素 (在采用均衡和足量的在采用均衡和足量的在采用均衡和足量的在采用均衡和足量的饮饮食中无需食中无需食中无需食中无需补补充充充充)主要主要主要主要为为VitEVitE、VitCVitC、锌锌、三价、三价、三价、三价铬铬、镁镁及及及及钙钙(5)(5)膳食膳食膳食膳食纤维纤维:我国建:我国建:我国建:我国建议议每日每日每日每日摄摄入入入入30 g30 g膳食膳食膳食膳食纤维纤维,有腹泻者少用或不用,有腹泻者少用或不用,有腹泻者少用或不用,有腹泻者少用或不用,20022002年,中国居民
19、年,中国居民年,中国居民年,中国居民营营养养养养调查调查调查调查,我国每人每日膳食,我国每人每日膳食,我国每人每日膳食,我国每人每日膳食纤维摄纤维摄入平均入平均入平均入平均约约为为12g12g,要求多食粗粮及蔬菜、,要求多食粗粮及蔬菜、,要求多食粗粮及蔬菜、,要求多食粗粮及蔬菜、带带皮的水果以皮的水果以皮的水果以皮的水果以补补充充充充具体方案,一般由具体方案,一般由具体方案,一般由具体方案,一般由营营养养养养师师帮助帮助帮助帮助计计算安排算安排算安排算安排糖尿病的治疗(强调个体化)目前国目前国际际公公认认的糖尿病的糖尿病综综合治合治疗疗的的5 5项项措施措施(5(5驾马车驾马车)包括包括饮饮食
20、、运食、运动动、药药物、糖尿病知物、糖尿病知识识的健的健康教育和血糖自我康教育和血糖自我监测监测饮饮食和运食和运动动已如前述,除了作已如前述,除了作为为代代谢综谢综合征及糖尿合征及糖尿病的病的预预防手段外,也防手段外,也为为糖尿病治糖尿病治疗疗必不可少的基必不可少的基础础药药物治物治疗疗:有口服有口服药药及注射及注射药药 口口 服服 降降 糖糖 药各各类口服抗糖尿病口服抗糖尿病药的作用部位的作用部位瑞格列奈瑞格列奈磺脲类磺脲类胰胰 岛岛胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂 道道肠肠高血糖高血糖HGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肌肉肉脂脂肪肪二甲双胍二甲双胍胰岛
21、素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂分分类n促促促促进进胰胰胰胰岛岛素分泌素分泌素分泌素分泌剂剂 磺磺脲类脲类非磺非磺脲类脲类n非促非促非促非促进进胰胰胰胰岛岛素分泌素分泌素分泌素分泌剂剂双胍双胍类类-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶抑制抑制剂剂 噻唑烷噻唑烷二二酮类酮类磺 脲 类 降 糖 药磺磺脲类药物种物种类qq第一代第一代第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲甲磺丁脲甲磺丁脲 (D860)(D860)(D860)(D860)氯磺丙脲氯磺丙脲氯磺丙脲氯磺丙脲qq第二代第二代第二代第二代格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲 (优降糖优降糖优降糖优降糖)格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特 (达美康
22、达美康达美康达美康)格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪 (美吡达美吡达美吡达美吡达)格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮 (糖适平糖适平糖适平糖适平)qq第三代第三代第三代第三代格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲 (亚莫利亚莫利亚莫利亚莫利,万苏平万苏平万苏平万苏平)磺磺脲类药物主要的不良反物主要的不良反应n低血糖低血糖:不易早期察:不易早期察觉(和胰(和胰岛素相比)且素相比)且持持续时间长导致永久性神致永久性神经损害,老年人使害,老年人使用用应从小从小剂量开始。量开始。格列苯格列苯脲格列格列齐特特格列吡格列吡嗪格列格列喹酮格列美格列美脲低血糖低血糖 +各种各种药物低血糖危物低血糖危险:用法用量用法用
23、量n餐前餐前半小时服用n最大量最大量第二代除达美康外均为 6片/日格列美脲不超过 8mg/日n用药频率用药频率第二代一般qd-tid格列美脲 qd瑞格列奈作用特点:瑞格列奈作用特点:经肾排泄经肾排泄8%8%,92%92%经粪便,经粪便,肾毒性作用小肾毒性作用小。作用快,持续时间短,低血糖发生少,小时达最大作用快,持续时间短,低血糖发生少,小时达最大血药浓度,半衰期小时,血药浓度,半衰期小时,就餐时服用就餐时服用即可,不必在即可,不必在餐前半小时服用,控制餐前半小时服用,控制餐后血糖的效果更好餐后血糖的效果更好 不加速不加速 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 无明显增加体重无明显增加体重*低血糖轻低血糖
24、轻 餐前餐前1010分钟口服,分钟口服,0.5-4mg tid 0.5-4mg tid 总量不超过总量不超过16mg/16mg/日日 双双 胍胍 类类二甲双胍二甲双胍n禁忌症:肾功能不全:肝功能不全严重感染严重缺氧接受大手术的患者用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍-葡萄糖苷酶抑制剂 lAGI口服绝大部分不吸收,可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶(麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶),延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖,从而减慢葡萄糖的吸收速度,使餐后血糖高峰低平,降低餐后血糖。降糖机制降糖机制 降糖机制降糖机制与磺与磺脲类药物不同的是物不同的是:不刺激胰不刺激胰岛素分泌素分泌,有有报告告
25、认为尚尚可降低血胰可降低血胰岛素水平素水平与双胍与双胍类药物不同的是物不同的是:延延缓而不是而不是抑制抑制小小肠内糖的吸收内糖的吸收 适应症适应症餐后血糖升高为主的T2DM患者,是单独使用AGI的最佳适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者,可与其它口服降糖药或胰岛素合用。T1DM患者,与胰岛素合用,助于使血糖保持平稳。治疗糖耐量低减(IGT)患者,可延缓或减少T2DM发生。(FDA批准)禁忌症或不适禁忌症或不适应症症n n不能单独应用治疗不能单独应用治疗T1DMT1DM和重型和重型T2DM;T2DM;n n 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺
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