外科学肿瘤总论课件.ppt

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1、肿瘤学概论 肿 瘤 学基础部分 肿瘤流行病学 肿瘤病因学 肿瘤病理及分子生物学临床部分 肿瘤诊断学 肿瘤治疗学 肿瘤的定义 肿瘤(tumor)：机体中正常细胞在始动因素和促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。不因病因消除而停止生长。生长具有自主性，不受机体生理调节，可破坏正常组织和器官。肿瘤对人类的影响 全世界每年新发肿瘤1000多万，约760万人死于癌症。我国每年新发病例约200万，死亡约140万 我国常见恶性肿瘤谱：城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳癌 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌 肿 瘤 的 命 名 良性肿瘤 瘤 恶性肿瘤 癌/肉瘤/母细胞瘤 特殊名称：淋巴瘤、白

2、血病 实体瘤/非实体瘤 命名规则：来源组织或器官+分化程度+细胞类型+瘤/癌 例如：左肺高分化鳞状细胞癌 肿 瘤 的 病 因 病因未完全明了。多因素疾病，外因与内因共同作用 约80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关。外因：致癌因素、促癌因素。多因素、多步骤的过程。环 境 因 素 化学因素：烷化剂、多环芳香烃类、氨基偶氮类、亚硝胺类、真菌毒素和植物毒素等。物理因素：电离辐射、紫外线、局部物理刺激。生物因素：病毒、寄生虫、细菌。机 体 因 素 遗传因素：遗传易感性(BRCA、APC)内分泌因素：雌激素-乳腺癌、子宫内膜癌 雄激素-前列腺癌 免疫因素：AIDS-卡伯氏肉瘤 移植后免疫抑制肿瘤发生的分子生

3、物学基础 癌基因激活 细胞增生 抑癌基因失活 DNA复制过度 修复基因功能缺失 凋亡逃逸 端粒酶过度表达 细胞周期功能紊乱 信号转导机制失调 血管增生浸润转移细胞周期细胞信号转导与调控Hanahan D.et al.Cell 2011,144:646？持续增殖信号代谢异常抗凋亡基因组不稳定诱导血管新生侵袭和转移促癌炎症无限增殖免疫逃逸对增殖抑制不敏感恶性肿瘤的转移途径直接蔓延种植性转移淋巴道转移血道转移 恶性肿瘤的扩散与转移 直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内生长，如胃癌种植到卵巢表面形成Krukenberg瘤。盆腔肿瘤的直接蔓延乳腺

4、癌的淋巴结转移乳腺癌真皮淋巴管堵塞皮肤水肿恶性肿瘤浸润与转移的机制 浸润转移步骤：肿瘤细胞彼此之间的粘附力减少 癌细胞与基底膜紧密附着 细胞外基质降解 癌细胞移出 癌细胞粘着于继发部位，继续生长 相关分子：粘附分子、降解酶类、细胞运动因子、血管内皮生长因子等。肿 瘤 的 免 疫 学 特 征肿瘤免疫以细胞免疫为主固有免疫/获得免疫免疫逃脱机体长期抗衡、慢性疾病Ira Mellman,Nature,2011.Chen D.S,Cell,20131654321.Release of cancer cell antigens 2.Cancer antigen presentation 3.Primin

5、g and activation 4.Trafficking of T cells to tumor 5.Infiltration of T cells into tumors 6.Recognition of cancers by T cells 7.Killing of cancer cells 7How does immune system work?Potential investigational immunotherapeutic approaches as treatment options ImmunotherapyActive Designed to act on the i

6、mmune system itself Passive(adoptive)Designed to act at tumour;immune-based mechanism Antigen independentAntigen dependentEnhancing immune cell functionTherapeutic vaccines Modulate T-cell function Cytokines and other approaches that enhance immune cell function4 GSK1572932A TG4010 Belagenpumatucel-

7、L Tergenpumatucel-L Racotumomab Stimuvax CIMAvaxImmuno-Oncology(I-O)CTLA-4 inhibition PD-1 inhibition PD-L1 inhibitionCTLA-4=cytotoxic T-lymphocyte antigen-4;PD-1=programmed death-1;PD-L1=programmed death ligand-1 accessed 26 March 2014;NCCN Guidelines.NSCLC.V2.2013;Peters S,et al.Ann Oncol.2012;23:

8、vii56vii64Antitumour mAbsAdoptiveBavituximab;rituximab;trastuzumab;cetuximab Adoptive cell transfer strategies,including using chimeric antigen receptor(CAR)-expressing T cells1Tumors Use Complex,Overlapping Mechanisms to Escape the Immune System Offers New Therapeutic Opportunities Many tumors esca

9、pe the immune response by creating an immunosuppressive microenvironment that prevents an effective antitumor response1,2 Agents are under evaluation that are designed to harness the patients immune system to overcome the mechanisms tumors use to escape the immune system3A.Ineffective presentation o

10、f tumor antigens to the immune systemDownregulation of MHC ExpressionFactors/enzymes directly or indirectly suppress immune response(eg,IL-10,TGF-B)APCSuppression of APCTumor CellsTumor MicroenvironmentB.Recruitment of immunosuppressive cellsC.Release of immunosuppressive factorsD.Inhibition of anti

11、tumor immunityCTLA-4PD-1TIM-3BTLAVISTALAG-3B7-1HVEMCD27CD137GITROX40CD28Co-inhibitory receptorsCostimulatory receptorsT cellTregs MDSCsTumorCell Immunotherapy is recognized as an emerging therapy option for cancer Historically,cancer treatment was described as a three legged stool based on surgery,r

12、adiation and chemotherapy More recent opinions1 now add immunotherapy as a fourth leg of the cancer therapy stool based on successes such as high dose IL-2 for melanoma In 2000,Weinberg published the seminal article describing the hallmarks of cancer2 More recently,the hallmarks of cancer have been

13、updated to also include“evasion of immune destruction”as a critical component in tumor developmentRadiotherapySurgeryChemotherapyImmunotherapy1.DeVita and Rosenberg.2012.NEJM:366:2207-22142.Halahan and Weinberg.2000.Cell;100(1):57-70CheckMate-017 Metastatic Squamous NSCLC Randomized Trial Overall Su

14、rvival(OS)From:OPDIVO(Nivolumab)PI 肿瘤的临床表现 各种、各期肿瘤均不相同，但存共性。有局部表现和全身症状。实体瘤和血液系统肿瘤不同。恶性肿瘤的早期信号 无痛性肿块逐渐增大 溃疡经久不愈 阴道不规则出血 进行性吞咽困难 难愈性干咳或痰中带血 不明原因消瘦或食欲减退 大便改变 黑痣增大或破溃出血 鼻塞/鼻出血 无痛性血尿 局 部 表 现 肿块：大小、质地、边界、表面、活动度、生长速度、压迫或 梗阻症状 疼痛：神经受刺激或压迫、空腔脏 器痉挛 溃疡：肿瘤生长过快，血供不足 出血：肿瘤发生破溃、血管破裂 梗阻：肿瘤致空腔脏器阻塞 浸润与转移：淋巴结、远处脏器 全 身

15、 症 状 良性肿瘤及早期恶性肿瘤多无全身症状，晚期恶性肿瘤可出现恶液质 症状非特异性：贫血、低热、消瘦、乏力 特殊部位肿瘤早期有明显症状：如肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、胰岛细胞瘤、颅内肿瘤。肿 瘤 的 诊 断病史：年龄、病程、家族史、过去史、个人行为等体检：全身检查：一般常规检查 常见远处转移部位检查 局部检查：肿块检查 区域淋巴结检查 肿 瘤 的 诊 断实验室检查：1）常规化验：血、尿、粪 2）肿瘤标志物检测：PSA、AFP等 3）基因诊断：用PCR、凝胶电泳、核酸杂交技术检测癌基因、抑癌基因等 肿 瘤 的 诊 断影像学检查：1）X线检查：透视、平片、钼靶摄影、造影 2）B超检查：判断囊、

16、实性。3）CT检查：根据密度及CT值判断肿块性质。4）MRI检查：神经系统 软组织 5）放射性核素显像：早期发现病变。6）PET：无创、动态、定量、分子水平 左侧巨大甲状腺肿瘤左侧巨大甲状腺肿瘤乳腺癌的MRI图像 肿 瘤 的 诊 断内镜检查：胃镜、肠镜、膀胱镜、气管镜、纵隔镜病理形态学检查：最直接 最可靠 1）细胞学检查：体液自然脱落细胞 粘膜细胞 细针穿刺涂片 2）组织学检查：切除或穿刺 恶 性 肿 瘤 分 期TNM分期法 T-原发肿瘤（tumor）N-区域淋巴结（node）M-远处转移（metastasis）T04N04M01 决定肿瘤分期 Tx-原发灶不明 Tis-原位癌 CTNM-临床

17、分期 PTNM-病理分期癌 症 的 预 防 40%的癌症是可以预防的，33%的癌症如能早期诊断是可以治疗的 27%的癌症可以减轻痛苦、延长寿命癌症的三级预防一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生，减少癌症的发病率。二级预防：癌症一旦发生，如何早期发现，早期治疗，降低死亡率。三级预防：诊断与治疗后的康复，旨在提高生存质量及减轻痛苦，延长寿命。WHO的癌症三阶梯止痛原则非吗啡 弱吗啡 强吗啡小剂量 大剂量口服 直肠 注射定期给药 实体肿瘤的治疗 治疗手段 手术治疗 化学药物治疗 放射治疗 生物治疗 中医中药治疗肿瘤的外科治疗 预防性手术 诊断性手术 根治性手术 姑息性手术 减瘤手术 复

18、发或转移灶的手术治疗 重建和康复手术肿瘤外科的原则 不切割原则 整块切除原则 无瘤技术原则肿瘤的化学治疗适应症 首选化疗 化疗可长期缓解 辅助化疗有一定疗效肿瘤的化学治疗化疗药物作用原理：细胞毒素类-CTX 抗代谢类-5-FU 抗生素类-丝裂霉素 生物碱类-长春新碱 激素类-TAM细胞周期：细胞周期非特异性 细胞周期特异性 细胞周期时相特异性肿瘤的化学治疗化疗方式 诱导化疗 辅助化疗 初始化疗（新辅助化疗）特殊途径化疗肿瘤的放射治疗放射线 电磁辐射 粒子辐射肿瘤的放射治疗放射机器 加速器 60Co 远距离治疗机 137Cr近距离治疗机 X 线治疗机CT模拟定位机医用直线加速器肿瘤的放射治疗放疗

19、技术 远距离治疗 近距离治疗 立体定向放射治疗 适形调强放射治疗肿瘤的放射治疗临床应用 根治性放疗 姑息性放疗 结合综合治疗肿瘤的放射治疗适应症 放疗敏感肿瘤 放疗与手术结合肿瘤 放疗缓解症状 放疗不敏感肿瘤肿瘤的放射治疗副反应 骨髓抑制 皮肤粘膜改变 胃肠道反应实体瘤治疗原则治疗手段的选择 良性肿瘤：手术切除 交界性肿瘤：手术彻底切除 恶性肿瘤：综合治疗 期：手术治疗为主 期：局部治疗+有效的全身化疗 期：手术、放疗、化疗综合进行 期：全身治疗+局部对症治疗制订治疗计划的个体化原则 肿瘤的分期（）病人的身体状况 医院的技术条件 病人的经济情况 肿瘤患者的随访与复查 良性肿瘤 恶性肿瘤：定期随

20、访 治疗后2年内-每3月复查1次 治疗后25年-每半年复查1次 复查项目 常见体表肿瘤与肿块皮样囊肿 皮脂腺囊肿 表皮样囊肿腱鞘囊肿 脂肪瘤 纤维瘤血管瘤 神经纤维瘤 神经纤维瘤病黑痣和黑色素瘤 皮肤癌 纤维肉瘤 脂肪肉瘤 滑膜肉瘤皮肤癌皮脂腺囊肿臀部表皮样囊肿黑痣 皮内痣：真皮层，可有汗毛 交界痣：基底细胞层，易恶变 混合痣：两种痣混合存在 色素加深，变大，瘙痒，疼痛，溃疡，出血时应警惕恶变恶性黑色素瘤脂肪瘤黄色纤维瘤隆突性皮纤维肉瘤神经纤维瘤和神经纤维瘤病神经鞘瘤 四肢或头颈部 中央型 边缘型血管瘤腱鞘囊肿总结 肿瘤的病因 恶性肿瘤的转移途径 肿瘤的临床表现 TNM分期 肿瘤的三级预防、三阶梯止痛原则 肿瘤的治疗方法及综合治疗理念 常见体表肿瘤和肿块