卫生保障学第05章-医疗保障费用测算课件.ppt

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1、国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用医疗保障学医疗保障学主主 编编 姚姚 岚岚 熊先军熊先军副主编副主编 任任 苒苒 李绍华李绍华 欧阳静欧阳静MedicalSecurity第五章第五章医疗保障费用测算医疗保障费用测算学习目标学习目标l 掌握医疗保障费用测算的基本内容、原理以及掌握医疗保障费用测算的基本内容、原理以及掌握医疗保障费用测算的基本内容、原理以及掌握医疗保障费用测算的基本内容、原理以及相关概念；相关概念；相关概念；相关概念；l 熟悉医疗保障费用测算中各类指标的测算方法；熟悉医疗保障费用测算中各类指标的测算方法；熟

2、悉医疗保障费用测算中各类指标的测算方法；熟悉医疗保障费用测算中各类指标的测算方法；l 了解我国社会医疗保险基金的测算方法和基本了解我国社会医疗保险基金的测算方法和基本了解我国社会医疗保险基金的测算方法和基本了解我国社会医疗保险基金的测算方法和基本步骤。步骤。步骤。步骤。章前案例章前案例贝弗里奇报告预算的失误贝弗里奇报告预算的失误贝弗里奇报告预算的失误贝弗里奇报告预算的失误l l报告测算的英国健康保障的总预算：实施的第一年报告测算的英国健康保障的总预算：实施的第一年6.976.97亿英镑，到完成过渡亿英镑，到完成过渡期也不过期也不过8.588.58亿英镑。亿英镑。l l19481948年英国年英

3、国GDPGDP为为119119亿英镑，以不到亿英镑，以不到GDP 6%GDP 6%的开支，就可以建立起为全的开支，就可以建立起为全体英国人提供体英国人提供“从摇篮到坟墓从摇篮到坟墓”的服务体制，看起来是一件非常划算的计划。的服务体制，看起来是一件非常划算的计划。l l1949195019491950财年仅健康保障的花费就达财年仅健康保障的花费就达4 4亿英镑，比贝弗里奇报告测算的健亿英镑，比贝弗里奇报告测算的健保开支（保开支（1.71.7亿英镑）高出亿英镑）高出1.51.5倍；倍；l l19571957年，英国医保开支占年，英国医保开支占GDPGDP的的11%11%，加上健保开支，健康保障的总

4、开支约，加上健保开支，健康保障的总开支约占占GDPGDP的的14%14%。19751975年，英国政府财政开销超过年，英国政府财政开销超过GDPGDP的的48%48%。目目 录录第一节第一节第一节第一节 医疗保障费用测算概述医疗保障费用测算概述医疗保障费用测算概述医疗保障费用测算概述第二节第二节第二节第二节 医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法第三节第三节第三节第三节 我国社会医疗保险基金的测算案例我国社会医疗保险基金的测算案例我国社会医疗保险基金的测算案例我国社会医疗保险基金的测算案例第一节第一节 医疗保障费用测算概述医疗保障费用测算概述一、医疗保

5、障费用测算的概念及测算范围一、医疗保障费用测算的概念及测算范围一、医疗保障费用测算的概念及测算范围一、医疗保障费用测算的概念及测算范围（一）医疗保障费用测算的概念（一）医疗保障费用测算的概念（一）医疗保障费用测算的概念（一）医疗保障费用测算的概念 医疗保障费用测算就是利用经济学、统计学、精算学等相医疗保障费用测算就是利用经济学、统计学、精算学等相关学科的理论、技术和方法，综合考虑人群的健康状况、疾病风险关学科的理论、技术和方法，综合考虑人群的健康状况、疾病风险程度、医疗服务需求以及保障水平等各种因素，从医疗保障费用的程度、医疗服务需求以及保障水平等各种因素，从医疗保障费用的筹集、分配和使用等角

6、度，对医疗保障费用的相关数据进行统计、筹集、分配和使用等角度，对医疗保障费用的相关数据进行统计、分析和预测的过程。分析和预测的过程。医疗保障费用测算概述医疗保障费用测算概述医疗保障费用测算概述医疗保障费用测算概述一、医疗保障费用测算的概念及测算范围一、医疗保障费用测算的概念及测算范围一、医疗保障费用测算的概念及测算范围一、医疗保障费用测算的概念及测算范围（二）医疗保障费用测算范围（二）医疗保障费用测算范围（二）医疗保障费用测算范围（二）医疗保障费用测算范围 1.1.医疗保障资金的筹集医疗保障资金的筹集 （1 1）医疗保险费用）医疗保险费用 （2 2）医疗救助费用）医疗救助费用 （3 3）医疗服

7、务体系费用）医疗服务体系费用 2.2.医疗保障资金的分配医疗保障资金的分配 3.3.医疗保障资金的利用医疗保障资金的利用医疗保障费用测算概述医疗保障费用测算概述医疗保障费用测算概述医疗保障费用测算概述三、医疗保障费用测算基本原理三、医疗保障费用测算基本原理三、医疗保障费用测算基本原理三、医疗保障费用测算基本原理1.1.共济原理共济原理共济原理共济原理 一致保费或共济保费。对某一地区的所有被保险人一致保费或共济保费。对某一地区的所有被保险人或在较大的年龄段内都收取同样的保险费。或在较大的年龄段内都收取同样的保险费。2.2.平衡保费原理平衡保费原理平衡保费原理平衡保费原理 净保险费原理、等价保费原

8、理净保险费原理、等价保费原理（1 1）自然保费制）自然保费制（2 2）平准保费制）平准保费制（3 3）等级保费制）等级保费制第二节第二节 医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法一、医疗保障费用测算相关概念一、医疗保障费用测算相关概念一、医疗保障费用测算相关概念一、医疗保障费用测算相关概念（一）保（一）保（一）保（一）保险险险险因子（因子（因子（因子（Insurance FactorInsurance Factor）衡量承保者衡量承保者补偿补偿比引起医比引起医疗疗服服务务费费用用变变化的一个参数。当化的一个参数。当补偿补偿比比为为R R（R0R0）时时的医的医疗费疗费用是无用是无补偿补偿（即（

9、即R=0R=0）时时的的f(R)f(R)倍，倍，这这个个f(R)f(R)就称就称为为保保险险因子：因子：f(R)=1+Rf(R)=1+R。（二）增加系数（二）增加系数（二）增加系数（二）增加系数（Trend FactorTrend Factor）反映医反映医药药价格的上价格的上涨涨、人、人们对卫们对卫生服生服务务需求的自然增需求的自然增长长和由于和由于卫卫生服生服务务条件改善所引起的医条件改善所引起的医疗费疗费用的增加程度的用的增加程度的一个参数。一个参数。（三）（三）（三）（三）赔赔赔赔付率（付率（付率（付率（Rate of PaymentRate of Payment）又称又称补偿补偿比，

10、即保比，即保险险机构机构对对被保被保险险人人发发生的医生的医疗费疗费用的用的补偿补偿比例。比例。补偿补偿比可以分比可以分为为名名义补偿义补偿比和比和实际补偿实际补偿比。比。医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法三、医疗保障费用测算的数理基础三、医疗保障费用测算的数理基础三、医疗保障费用测算的数理基础三、医疗保障费用测算的数理基础 大数法则大数法则大数法则大数法则 用来说明大量随机现象由于偶然性相互抵消所呈用来说明大量随机现象由于偶然性相互抵消所呈现出必然数量规律的一系列定理的统称。现出必然数量规律的一系列定理的统称。1.1.切比雪夫大数法则切比雪夫大数

11、法则 2.2.贝努利大数法则贝努利大数法则3.3.泊松大数法则泊松大数法则医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法五、医疗保障费用测算的基本方法五、医疗保障费用测算的基本方法（一）粗估法（一）粗估法（一）粗估法（一）粗估法 根据历史数据，结合经验估计对医疗保障费率作出预测。根据历史数据，结合经验估计对医疗保障费率作出预测。时间序列预测法。时间序列预测法。时间序列预测法。时间序列预测法。根据历史数据的变动趋势进行外推，其根据是医疗费根据历史数据的变动趋势进行外推，其根据是医疗费用在短期内会有相对稳定的变化趋势，常用的外推方法是二次平均移动法；用在短期内会有

12、相对稳定的变化趋势，常用的外推方法是二次平均移动法；平衡收支粗估法。平衡收支粗估法。平衡收支粗估法。平衡收支粗估法。确定一个具有代表性的样本人群，收集上一年的医药确定一个具有代表性的样本人群，收集上一年的医药费用，根据医疗价格上涨和保险刺激因素估计增加系数。费用，根据医疗价格上涨和保险刺激因素估计增加系数。优点：优点：优点：优点：所需要的资料比较简单，操作简便易行。所需要的资料比较简单，操作简便易行。缺陷：缺陷：缺陷：缺陷：粗估法主要是对以后的医疗保障费率作出粗略的估计，预测的精度粗估法主要是对以后的医疗保障费率作出粗略的估计，预测的精度较低，适用于医疗保险运行的起步阶段或缺乏比较全面资料的情

13、况。较低，适用于医疗保险运行的起步阶段或缺乏比较全面资料的情况。医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法 医疗保障费用测算的基本方法医疗保障费用测算的基本方法医疗保障费用测算的基本方法医疗保障费用测算的基本方法（二）灰色系统法（二）灰色系统法（二）灰色系统法（二）灰色系统法 根据灰色系统理论，对原始的医疗费用序根据灰色系统理论，对原始的医疗费用序列数据进行处理，建立灰色系统模型，对医疗费用的时间变化趋势列数据进行处理，建立灰色系统模型，对医疗费用的时间变化趋势进行预测。进行预测。其主要步骤是将原始的序列数据生成累加数列，然后建立微分其主要步骤是将原始的序

14、列数据生成累加数列，然后建立微分方程模型。灰色系统预测一般是给出未来的可能范围。方程模型。灰色系统预测一般是给出未来的可能范围。与粗估法类似，灰色系统法所需的资料较简单，但计算相对繁与粗估法类似，灰色系统法所需的资料较简单，但计算相对繁琐，可对今后几年的医疗保险费率作出模糊测算，但预测精度较低，琐，可对今后几年的医疗保险费率作出模糊测算，但预测精度较低，适用于医疗保险运行的起步阶段。适用于医疗保险运行的起步阶段。（四）风险模型精细法（四）风险模型精细法（四）风险模型精细法（四）风险模型精细法 对以往几年或者十几年的医疗保险费对以往几年或者十几年的医疗保险费进行研究，建立个体风险模型或集体风险模

15、型。进行研究，建立个体风险模型或集体风险模型。l l风险模型综合了疾病风险事故发生的频度和严重程度形成复合风险模型综合了疾病风险事故发生的频度和严重程度形成复合分布，结合最大风险、风险的标准差，最终得出医疗保险费的水平。分布，结合最大风险、风险的标准差，最终得出医疗保险费的水平。l l风险模型精细法属于比较成熟的保险费预测方法，测算精度较风险模型精细法属于比较成熟的保险费预测方法，测算精度较高，科学性强，需要一定数量的几次横断面抽样调查样本，但调查高，科学性强，需要一定数量的几次横断面抽样调查样本，但调查的变量不多，适用于比较成熟的医疗保险类型。的变量不多，适用于比较成熟的医疗保险类型。医疗保

16、障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法 医疗保障费用测算的基本方法医疗保障费用测算的基本方法医疗保障费用测算的基本方法医疗保障费用测算的基本方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法六、医疗保障费用相关参数的测算方法六、医疗保障费用相关参数的测算方法六、医疗保障费用相关参数的测算方法六、医疗保障费用相关参数的测算方法（一）医药补偿费的测算（一）医药补偿费的测算 人均医药补偿费医疗费用基数增长系数保险因子赔付率1.医药费用基数的测算医药费用基数的测算理论上，门诊次均费用或次均住院费用与年门诊就诊率或住院率的乘积即为人均

17、医药费基数，可以表示为：人均医药费用=门诊次均费用门诊就诊率+次均住院费用年住院率2.2.保险因子的确定保险因子的确定保险因子的确定保险因子的确定f(f(R R)1+R1+Rl l 一般认为补偿比在一般认为补偿比在20%20%以下时，基本不存在保险刺激作用，所以一般以下时，基本不存在保险刺激作用，所以一般将将20%20%作为补偿比的有效起点。测算公式可修正为：作为补偿比的有效起点。测算公式可修正为：f f(R)(R)1+(R-R1+(R-R0 0)l l 获得保险因子的途径：获得保险因子的途径：借鉴类似地区的经验数据；借鉴类似地区的经验数据；开展预试验，即设计具有一定梯度的补偿比的保险项目，搜

18、集试验前开展预试验，即设计具有一定梯度的补偿比的保险项目，搜集试验前后医药费用及有关资料，利用简易估算法或数学模型法确定保险因子。后医药费用及有关资料，利用简易估算法或数学模型法确定保险因子。医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法 医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法3.3.增长系数的确定增长系数的确定增长系数的确定增长系数的确定(1)(1)比值法：采用两年次均医药费用或人均医药费用的比值作为增加系比值法：采用两年次均医药费用或人均医药费用的比值作为增加系数。数。(2)

19、(2)处方重复划价法：随机抽取某一年的一定数量的处方，按下一年的处方重复划价法：随机抽取某一年的一定数量的处方，按下一年的价格重新划价，计算费用增长比例并以此比例作为增长系数。价格重新划价，计算费用增长比例并以此比例作为增长系数。(3)(3)统计加权移动平均法：对人均月费用或次均月费用做移动平均的数统计加权移动平均法：对人均月费用或次均月费用做移动平均的数学处理，获得比较稳定的增长系数。学处理，获得比较稳定的增长系数。(4)(4)数学模型法：通过对有关因素的调查，建立多因素数学模型，计算数学模型法：通过对有关因素的调查，建立多因素数学模型，计算出增长系数。出增长系数。(5)(5)药价增长指数法

20、：当医药价格上涨较大而需求和费用的增加不太显药价增长指数法：当医药价格上涨较大而需求和费用的增加不太显著时，就可以用药价增长系数来代替增加系数。著时，就可以用药价增长系数来代替增加系数。医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法 医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法4.4.赔赔赔赔付率的付率的付率的付率的测测测测算算算算假假设设全部参保人口按照年全部参保人口按照年龄龄分分为为n n组组，第，第i i组组的人均医的人均医疗费疗费用以用以x xi i表示，表示，赔赔付率付率为为

21、p pi i，年，年龄组龄组人口数用人口数用q qi i表示，表示，则则平均平均赔赔付率可以用付率可以用下式表示：下式表示：医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法 医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法（三）管理费率的测算（三）管理费率的测算（三）管理费率的测算（三）管理费率的测算l l管理费率的测算也是按医药补偿费用的一定比例来计提的，具体的比例视管理费率的测算也是按医药补偿费用的一定比例来计提的，具体的比例视情况而定，一般认为管理费率应控制在总费率的情况而定，一般认为

22、管理费率应控制在总费率的5%8%5%8%。l l另外一种估算的方法是以上年实际支出的管理费用为依据进行估算：另外一种估算的方法是以上年实际支出的管理费用为依据进行估算：管理费管理费=上年实际发生的管理费上年实际发生的管理费 估算的下年物价上涨指数估算的下年物价上涨指数l l我国职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构的管理经费，不在保险基我国职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构的管理经费，不在保险基金内部列支，由各级财政预算解决。因此，在进行保险基金测算时可以不考虑金内部列支，由各级财政预算解决。因此，在进行保险基金测算时可以不考虑管理费部分。管理费部分。医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方

23、法医疗保障费用测算方法医疗保障费用测算方法 医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法医疗保障费用相关参数的测算方法第三节第三节 我国社会医疗保险基金的测算案例我国社会医疗保险基金的测算案例一、城镇职工基本医疗保险基金的测算一、城镇职工基本医疗保险基金的测算一、城镇职工基本医疗保险基金的测算一、城镇职工基本医疗保险基金的测算二、新型农村合作医疗基金的测算二、新型农村合作医疗基金的测算二、新型农村合作医疗基金的测算二、新型农村合作医疗基金的测算三、城镇居民基本医疗保险基金的测算三、城镇居民基本医疗保险基金的测算三、城镇居民基本医疗保险基金的测算三、

24、城镇居民基本医疗保险基金的测算 l l贝弗里奇报告忽略了当设计的福利约束条件发生了重大变化以后，贝弗里奇报告忽略了当设计的福利约束条件发生了重大变化以后，医疗服务需求量一定会发生重大变化，即居民的医疗服务需求释放，对医疗服务需求量一定会发生重大变化，即居民的医疗服务需求释放，对医疗服务的利用增加；医疗服务的利用增加；l l其次，随着社会经济发展和医学科学技术的进步，居民的医疗保健其次，随着社会经济发展和医学科学技术的进步，居民的医疗保健需求增加，医疗服务成本提高，医疗费用水平随之提高；需求增加，医疗服务成本提高，医疗费用水平随之提高；l l再者，由于物价上涨及通货膨胀等因素的作用，医疗保障费用

25、总额再者，由于物价上涨及通货膨胀等因素的作用，医疗保障费用总额也会呈现上涨趋势。因此，贝弗里奇报告的预算严重低估了英国医疗保也会呈现上涨趋势。因此，贝弗里奇报告的预算严重低估了英国医疗保障的开支增长。障的开支增长。我国社会医疗保险基金的测算案例我国社会医疗保险基金的测算案例我国社会医疗保险基金的测算案例我国社会医疗保险基金的测算案例 章前案例分析及讲解章前案例分析及讲解章前案例分析及讲解章前案例分析及讲解章前案例分析及讲解章前案例分析及讲解章前案例分析及讲解章前案例分析及讲解讨论题参考答案要点讨论题参考答案要点贝弗里奇报告忽略了当设计的福利约束条件发生了重大变贝弗里奇报告忽略了当设计的福利约束

26、条件发生了重大变化以后，医疗服务需求量一定会发生重大变化，即居民的医疗服化以后，医疗服务需求量一定会发生重大变化，即居民的医疗服务需求释放，对医疗服务的利用增加；其次，随着社会经济发展务需求释放，对医疗服务的利用增加；其次，随着社会经济发展和医学科学技术的进步，居民的医疗保健需求增加，医疗服务成和医学科学技术的进步，居民的医疗保健需求增加，医疗服务成本提高，医疗费用水平随之提高；再者，由于物价上涨及通货膨本提高，医疗费用水平随之提高；再者，由于物价上涨及通货膨胀等因素的作用，医疗保障费用总额也会呈现上涨趋势。因此，胀等因素的作用，医疗保障费用总额也会呈现上涨趋势。因此，贝弗里奇报告的预算严重低

27、估了英国医疗保障的开支增长。贝弗里奇报告的预算严重低估了英国医疗保障的开支增长。思考题参考答案思考题参考答案1.1.基本概念：基本概念：基本概念：基本概念：（1 1）保险因子）保险因子）保险因子）保险因子 保险因子就是衡量承保者补偿比引起医疗服务费用保险因子就是衡量承保者补偿比引起医疗服务费用变化的一个参数。当补偿比为变化的一个参数。当补偿比为R R（R0R0）时的医疗费用是无补偿（即）时的医疗费用是无补偿（即R=0R=0）时的）时的f(R)f(R)倍，这个倍，这个f(R)f(R)就称为保险因子。就称为保险因子。（2 2）增加系数）增加系数）增加系数）增加系数 增长系数就是反映医药价格的上涨、

28、人们对卫生服增长系数就是反映医药价格的上涨、人们对卫生服务需求的自然增长和由于卫生服务条件改善所引起的医疗费用的增加程度务需求的自然增长和由于卫生服务条件改善所引起的医疗费用的增加程度的一个参数。的一个参数。（3 3）赔付率）赔付率）赔付率）赔付率 又称补偿比，即保险机构对被保险人发生的保险范围又称补偿比，即保险机构对被保险人发生的保险范围内的医疗费用的补偿比例。内的医疗费用的补偿比例。思考题参考答案思考题参考答案医疗保险费用测算的基本方法医疗保险费用测算的基本方法（1 1）粗估法）粗估法）粗估法）粗估法 根据历史数据结合经验估计对医疗保险费率作出预测。根据历史数据结合经验估计对医疗保险费率作

29、出预测。（2 2）灰色系统法）灰色系统法）灰色系统法）灰色系统法 灰色系统法就是根据灰色系统理论，对原始的医疗费用序列数灰色系统法就是根据灰色系统理论，对原始的医疗费用序列数据进行处理，建立灰色系统模型，对医疗费用的时间变化趋势进行预测。据进行处理，建立灰色系统模型，对医疗费用的时间变化趋势进行预测。（3 3）分部模型精细法）分部模型精细法）分部模型精细法）分部模型精细法 其基本思想是先将医疗服务划分为门诊服务和住院服务两其基本思想是先将医疗服务划分为门诊服务和住院服务两部分，再将医疗服务利用和医疗费用分开；根据人群的卫生服务调查资料建立模型，部分，再将医疗服务利用和医疗费用分开；根据人群的卫

30、生服务调查资料建立模型，然后把预测期所有保险对象的年龄、性别、人均收入、保险类型等医疗费用影响因素然后把预测期所有保险对象的年龄、性别、人均收入、保险类型等医疗费用影响因素的预期均数代入模型即可以得到预测的医疗费用，进而推算出保险费率。的预期均数代入模型即可以得到预测的医疗费用，进而推算出保险费率。（4 4）风险模型精细法）风险模型精细法）风险模型精细法）风险模型精细法 风险模型精细法对以往几年或者十几年的医疗保险费进行风险模型精细法对以往几年或者十几年的医疗保险费进行研究，建立个体风险模型或集体风险模型。风险模型综合了疾病风险事故发生的频度研究，建立个体风险模型或集体风险模型。风险模型综合了疾病风险事故发生的频度和严重程度形成复合分布，结合最大风险、风险的标准差，最终得出医疗保险费的水和严重程度形成复合分布，结合最大风险、风险的标准差，最终得出医疗保险费的水平。平。