心血管疾病多危险因素防治-课件.ppt

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1、心血管疾病危险因素防治 XXX 医院 心内科 XXX2016.081 很多熟知的人都死于心脑血管疾病：古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左悲剧时刻有可能在你我身边上演2什么是心血管疾病？什么是心血管疾病？广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病和脑卒中冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血CVD:primary reason of death in ChinaChina health statistical yearbook，2009-2013.China health statistical yearbook，2014.I.CVD 流行病学心血管病是居民疾病死亡

2、的 心血管病是居民疾病死亡的首要原因，每 首要原因，每 5 5 例 例死亡者中就有 死亡者中就有 2 2 例 例死于心血管病 死于心血管病心血管疾病的流行病学特征心血管疾病的流行病学特征我国心血管疾病死亡率每年1%递增。中国心血管病少于脑血管疾病北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管危险因素占比从30%3%。人群分布:年龄：女性晚于男性10年 性别：男女不同7中国心血管病报告2007标化死亡率(1/10万)卒中和冠心病发病率持续增长中国心血管疾病发病率持续升高03060901201501985 1990 1995 2000 2005 2010(年)脑卒中冠心病心血管疾病与哪些因素有

3、关心血管疾病与哪些因素有关 不可变的因素年龄：随着年龄增高发病率增加性别：男性高于女性冠心病家族史中国 中国11 11省市队列人群的心血管疾病危险因素 省市队列人群的心血管疾病危险因素危险因素人群比例（%）急性冠心病事件急性缺血性卒中事件急性出血性卒中事件相对风险PARP相对风险PARP相对风险PARP高血压27.0 1.914 19.8 3.662 41.8 4.665 49.7吸烟 吸烟33.2 1.750 19.9 1.371 11.0 1.205 6.4高 高TC TC 9.7 1.732 6.6 1.267 1.7 0.825-低 低HDL-C HDL-C 12.9 1.387 4.

4、8 1.485 5.9 1.062 0.8糖尿病 糖尿病6.8 1.191 1.3 1.523 3.4 0.598-肥胖 肥胖10.0 1.290 2.8 1.307 3.0 1.178 1.7合计 合计 55.2 66.8 58.6 PARP:PARP:人群归因危险百分比 人群归因危险百分比王薇等.中华心血管病杂志.2006,34(12):113-7.中国中国 CVD CVD 危险因素危险因素1992 1992 至至 2013 2013 年全国知晓、治疗、控制率年全国知晓、治疗、控制率高血压的本质逐渐被认识第一次测量血压ASH重新定义高血压：高血压是“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的

5、心血管综合征”第一部高血压指南JNC1发布以DBP为高血压主要诊断依据心脏学手册高血压是代偿无需治疗1733年1931年 2005年ASH进一步深化：血压本质上是高血压病的生物标志2009年JNC5SBP与DBP同样重要1993年JNC7SBP是比DBP更重要的心血管危险因素2003年高血压 心血管综合征1977年2010版中国高血压指南从四个方面明确高血压是“心血管综合征”高血压高血压高血压高血压代谢综合征血脂异常高血压高尿酸血症吸烟 LVHIMTPWV微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡Z

6、anchetti et al.,J Hypertens 2005;23:1113血压升高贯穿高血压心血管综合征全程早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化18高血压综合征的主要内容1、动脉顺应性下降 2、内皮功能紊乱3、糖代谢异常 4、神经内分泌功能紊乱 5、肾功能变化6、凝血机制障碍（纤溶、凝血因子）7、左室肥厚、功能失调19心率增快伴胰岛素抵抗高尿酸血症 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）高血压综合征的其他重要组成部分20心率增快是重要的危险因素心率增快可以提示 更高的高血压危险性 冠状动脉缺血 冠状动脉性心脏病 心血管死亡率21理想的心率目标理想的心率 5565次/分 如能耐

7、受更低则更好2006年鹿特丹人群随访研究：高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素 n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年Bos MJ,et al.Stroke.2006;37:1503-1507.Alderman M,et al.Current medical research opinion.2004;20(3):369-79.高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中4050%，恶性高血压或肾功能不全者中约75风险比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46

8、)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)脉 压(mmHg)Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关35-64 岁年龄校正后的事件发生率/1000 患者05040302010女性男性20-39 40-49 50-59 60-69 7065-94 岁20-39 40-49 50-59 60-697060Am J Cardiol 2000;85:251255 Phihppe 等对99 例冠心病患者进行有创性大动脉血压

9、的测量,结合冠状动脉造影资料分析,得出PP是冠状动脉疾病有意义的危险预示因素脉压对心血管死亡预测价值在多种人群中得到证实 近年来研究证实,PP 是心血管疾病的独立危险因子,其对心血管疾病危险的预测价值甚至大于SBP与DBP邵丽莉,等.临床心血管病杂志.2009,25(10):743-744 有研究发现,在高血压控制良好的人群,PP 仍然与心血管死亡相关,这一结果在糖尿病人群中尤为显著New England Journal of Medicine,1999;340:14-22内膜中层厚度的五分位数0510152025303540451 2 3 4 513.618.422.240.97.8每100

10、0名病人 年出现心梗或中风的比率颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关28临床表现及并发症(Clinical Manifestations and Complications)器官受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血起病缓慢、渐进缺乏特殊的临床表现症状Symptoms29Keith-Wagener眼底分级法眼底的改变可以反映高血压的严重程度 级：视网膜动脉变细、反光增强 级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 级：眼底出血、棉絮状渗出 级：视乳头水肿31预后(Prognosis)高血压预后与

11、血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关 心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危 分层标准根据血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症32 年龄 吸烟 胆固醇 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动危险因素 左心室肥厚 动脉粥样斑块 血肌酐升高 白蛋白尿靶器官损害 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 高血压性视网膜病变并发症预后(Prognosis)33高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-

12、170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其它风险因素 低危 中危 高危1-2个风险因素 低危 低危 中危 中危 极高危3个或更多的风险因素、MS、OD或疾病中危 高危 高危 高危 极高危已有心血管疾病或肾脏疾病 极高危 极高危 极高危 极高危 极高危MS:代谢综合征；OD:亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层预后(Prognosis)高血压治疗的目的 使高血压患者的血压达标：降低血压至“正常”范围或“理想”水平；持久平稳有效控制高血压：防止或减少心脑血管及肾脏并发症；最大限度降低心脑血管发病率和死亡率降压治疗的益处SBP每降低1

13、012mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（）数据来自19651985年期间，17个大型随机对照临床试验，47 000多例高血压患者，经过35年治疗降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBPLewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.荟

14、萃分析：61个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，12 700 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益37治疗(Treatment)血压控制目标值降压药治疗对象改善生活行为多重心血管危险因素协同控制38戒 戒 烟 烟适度饮酒 适度饮酒限制钠盐摄入 限制钠盐摄入饮食治疗 饮食治疗减 减 重 重运 运 动 动治疗(Treatment)39推荐 收缩压降低减重 维持正常体重(BMI 18.5-24.9)5-20 mm Hg/减重10 kg 饮食控制 水果、蔬菜、低脂肪 8-14 mm Hg限盐 6 g/日 2-8 mm Hg锻炼 规律的有氧运动(30分/天，5天/周)4-9 mm H

15、g中等量饮酒 男 2,女 1 次/日 2-4 mm Hg生活方式改变对血压的影响2010中国高血压防治指南治疗(Treatment)40药物治疗的原则 从低剂量开始 合理的联合用药 如果一个药物的疗效反应差或耐受性差，可换另一类型药物而非加大剂量或加用第二个药物 使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物药物治疗41 钙拮抗剂 钙拮抗剂 氨氯地平 氨氯地平 非洛地平 非洛地平 硝苯地平 硝苯地平 维拉帕米 维拉帕米 地尔硫卓 地尔硫卓常用降压药物种类利尿剂 利尿剂噻嗪类 噻嗪类袢利尿剂 袢利尿剂保钾利尿剂 保钾利尿剂血管紧张素转换 血管紧张素转换酶抑制剂 酶抑制剂卡托普利 卡托普利雷米普利 雷

16、米普利 贝那普利 贝那普利 受体阻滞剂 受体阻滞剂阿替洛尔 阿替洛尔美托洛尔 美托洛尔比索洛尔 比索洛尔血管紧张素 血管紧张素 受体阻滞剂 受体阻滞剂氯沙坦 氯沙坦缬沙坦 缬沙坦厄贝沙坦 厄贝沙坦42联合用药的必要性 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少 单药治疗只能使40-50%病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到75-90%43联合治疗的原则 药代动力学和药效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和B、ARB和B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用 减少及抵消不良副作用 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药

17、物 简化治疗方法，尽可能降低费用44随访与监测 多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。2期高血压或有合并症者应增加随访次数。每年至少监测1至2次血钾和肌酐。注意：未控制好的高血压患者服用小剂量阿斯匹林会增加脑出血危险，只有血压有效控制的前体下，才提倡应用小剂量阿斯匹林。45 血 脂血脂：是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇46高脂血症定义：各种原因导致的血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高的一类疾病。正常人的血脂水平：血总胆固醇（TC）5.2 mmol/L 甘油三酯（TG）1.7 mmol/L LDL-C“致动脉粥样硬

18、化性脂蛋白”1.04 mmol/L47高脂血症分类：1、高胆固醇血症 2、高甘油三脂血症 3、混合性高脂血症 4、低高密度脂蛋白血症48%我国高胆固醇血症患病情况年龄调整高胆固醇血症（TC200mg/dl）患病率中国心血管病流行病学多中心协作研究 中国9组人群（35-59岁）合并分析资料引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 49 高脂血症的危害 动脉粥样硬化血脂异常与心血管疾病发生血脂异常与心血管疾病发生胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2研究发现，总胆固醇高于300mg/dL者，90可

19、发生冠心病亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25血脂异常防治指南199751胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素 胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）HDL-C是负性危险因素，目前临床干预手段有限。2012AACE指南52 为什么LDL-C是冠心病的首要致病因素？流行病学证据升高导致冠心病危险增加降低使冠心病危险降低 动物研究 大量循证医学研究53流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，CHD死亡危险增加TC=total cholesterol;CHD=coronary heart disease.Martin MJ et

20、 al.Lancet.1986;2:933-936;Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.TC(mg/dL)6-year CHD incidence per 1000 men2950255075100125150Age-adjusted 6-year CHD mortality per 1000 menTC(mg/dL)024681012141618160 200 260 300 140 180 220 240 280 320Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT)N=361,662 Framingham Hea

21、rt Study(FHS)N=5209总胆固醇每降低1%，CHD死亡降低2%总胆固醇每升高1%，CHD死亡增加2%5455动物实验：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生AS正常兔主动脉常12周胆固醇喂养56动脉粥样硬化进程泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年 从第三个10年 从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿Adapted from Stary HC et al.Adapted from Stary HC et al.Circulation Circulation.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-

22、1374.57不稳定型心绞痛/非Q 波急性心梗稳定型斑块 不稳定斑块 斑块破裂Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.降低心脑血管疾病危险重在预防降低心脑血管疾病危险重在预防防发病(一级预防）在发病前，对多种危险因素进行综合控制防事件(二级预防）已发生过冠心病、脑卒中的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件发生和卒中的再发降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止发病防止发病降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生“坏”胆固醇LDL-C降胆固醇治疗前-LDL-C多 降胆固醇治疗后-LDL-

23、C少降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止急性事件防止急性事件降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生降胆固醇治疗前斑块易破裂形成血栓降胆固醇治疗后斑块变得稳定NCEP ATP III-2型糖尿病患者的临床治疗指南“糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病应作为CHD的等危症”开始药物治疗的起始脂质水平:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L)治疗目标值:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 70 mg/dL(1.8 mmol

24、/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.2001;285(19):2486-2497.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.622004年ADA指南-2型糖尿病患者的降脂治疗 治疗性的生活方式改善 LDL-C 135mg/dL，即需他汀治疗将LDL-C降低30%以上。American Diabetes Associa

25、tion position statement,Diabetes Care,Jan 2004.：63LDL-C为首要目标 LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因 大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险 他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗 NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C 首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗64LDL-C需达到40%65LDL-C需达到100 mg/dL的目标人群o 高危患者：(High risk)CHD或CHD等危症o 中等高危

26、患者：2个以上危险因素或10年冠心病危险10%20%o 高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL-C30%40%66医生如何确定强化降脂的方案 明确治疗目标：危险分层 降低幅度：根据基线水平和治疗目标计算LDL-C需降低值（绝对值或降低%）选择他汀和剂量：根据降低幅度 例如：有MI史的糖尿病患者，基线LDL-C 120 mg/dL危险分层为极高危，治疗目标可选择LDL-C 70 mg/dL达标需降低42%67小结：临床常见患者的危险分层患者 危险分层 达标值 达标幅度ACS,PCI 极高危 100可选40%冠心病+糖尿病或吸烟极高危 100可选40%冠心病，糖尿病 高危 100 30-

27、40%高血压 中等高危 130可选10030-40%怎样进行降胆固醇治疗怎样进行降胆固醇治疗?积极与医生沟通，了解自己正常的胆固醇水平是多少合理选择降胆固醇药已发生心脑血管疾病者降胆固醇应该更积极长期控制血胆固醇达标看看自己的血胆固醇应降到什么水平看看自己的血胆固醇应降到什么水平 TC(mg/dL)LDL-C(mg/dL)0-1个危险因素240 1602个及以上危险因素200 130冠心病、糖尿病、卒中、高血压3个危险因素160 100急性冠脉综合征，介入术后、冠心病糖尿病、卒中糖尿病120802006年中华心血管病年会，厦门心脑血管疾病者如何积极降胆固醇心脑血管疾病者如何积极降胆固醇使用他汀

28、类药物要足剂量LDL-C一定要达到目标水平或目标幅度2005中国血脂指南患者类型 LDL-C目标 LDL-C降低幅度冠心病、卒中者100mg/dL 3040急性冠脉综合征、冠心病糖尿病、卒中糖尿病者40%71 提供低脂肪饮食，减少饱和脂肪酸(总热量的7%),使其占脂肪量约30%；增加富含纤维素食物的摄入，减少胆固醇(200mg/d)的摄入 选择能加强降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-25g/d)保持标准体重；增强体力活动 戒烟限酒：适当饮用低度酒。治疗性生活方式改变(TLC)72何时开始药物治疗？急性冠脉综合征：住院早期即开始治疗 冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗

29、 一级预防：*TLC 药物治疗 未达标,则加强；*治疗其它危险因素 随访；*监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应 二级预防：*LDL-C100mg/dl 同时开始TLC和药物治疗*同时控制其它危险因素73如何选用合适的降脂药物？ll他汀类他汀类ll贝特类贝特类ll烟酸类烟酸类ll胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂74苯氧芳酸类(Fibrates)作用机理：机理不清。适应征：主要用于高甘油三脂血症及提高HDL-C 种类：吉非罗齐（诺衡），非诺贝特（立平脂），苯扎贝特（灭脂灵）副作用：胃肠反应、肌无力、肌痛，长期使用胆石发生率增高，非心源死亡率增高。新一代药物副作用明显减少，但长期安全性有待进一

30、步证实。75常用调脂药物烟酸类烟酸类：烟酸可达到提高HDL-C45%的可能，是目前的首选剂量及用法（一）烟酸缓释剂 开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。（二）阿西莫司 0.25g/次，23次/d，饭后服用76 副反应 常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 严重的副反应：消化性溃疡 糖耐量降低 糖尿病恶化 增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化常用调脂药物烟酸类77依折麦布（Ezetimibe)唯一的胆固醇吸收抑制剂 单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%与他汀

31、类合用对LDL-C,HDL-C和TG 的作用进一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用 安全、耐受性良好78他 汀 类(Statins)作用机理：抑制HMGCOA还原酶，促进肝合成LDL受体适应征：主要用于高胆固醇血症副作用：肝损害、腹胀、便秘、乏力。肌痛(少)。79抗炎症（AS）作用 修饰LDL 改善内皮功能（NO作用）抑制细胞粘附（ICAM-1）和免疫调节作用 减少Ch的酯化和沉积 抑制SMC的增殖和迁移。80抗血栓作用 稳定斑块 抗血小板作用（ADP诱聚TXA2）抗凝血作用（循环tPA抗原明显减少，增加组织因子抑制剂的产量）改善内皮功能（与纤维蛋白原浓度无关）81心脏保护作用

32、 内皮功能改善，使冠脉扩张能力改善，增加冠脉血流，改善心肌灌注，减少缺血。NOS表达，NO，内皮素表达。C反应蛋白：是CHD的标志物，他汀可使CRP（特异结合LDL，通过巨噬细胞增强LDL的吸收）。82冠心病他汀类治疗目的 急性冠脉综合征 改善内皮功能 减少血小板性血栓沉积 使高凝状态正常化 使纤溶活性正常 减轻斑块炎症 降低间质中金属蛋白酶活性 减少斑块血栓因子产生 防止组织因子释放 慢性动脉粥样硬化 减小斑块脂质池 减轻斑块炎症 增加斑块纤维化 平滑肌细胞增殖Corti et al.Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al.Circulation 200

33、1;103:926-933.83现有他汀降低LDL-C 剂量比较药 物剂量，mg/日 LDL降低，瑞舒伐他汀（可定）10 46阿托伐他汀（立普妥）20 45普伐他汀40 34辛伐他汀2040 3541氟伐他汀4080 2535*所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书 在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6。84降脂药物使用期间的安全性监测 依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药48周复查安全性指标（AST/ALT和CK）和血脂。以后每36个月再复查上述指标;如能达标，改为每612月复查一次。如AST/ALT超过正常上限3倍，应暂停给药。用药过程中有无肌痛、肌无力

34、、乏力和发热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。85他汀类药物的安全性 他汀类药物不会增加癌症的发生率(Am J Med.2001;110:716-723)不会增加其他非心血管疾病 常见的不良反应：消化道症状(恶心、腹胀等）严重的少见不良反应：转氨酶升高(2%)肌病（1/1000）横纹肌溶解症（12/10万患者，1/100万处方）86Question:The lower，the better?Answer:Lower is better.血糖控制 空腹血糖检查OGTT筛查 积极干预IGTHb

35、A1c每降低1心梗发生率下降14卒中发生率下降12BMJ 2000;321:405-412 血糖控制n n健康人健康人4040岁开始每年检查一次空腹血糖。岁开始每年检查一次空腹血糖。n n年龄小于年龄小于4545岁者，如有其他危险因素：肥胖岁者，如有其他危险因素：肥胖(BMI28)(BMI28)；22型型糖尿病者的一级亲属；有巨大儿糖尿病者的一级亲属；有巨大儿(出生体重出生体重4Kg)4Kg)生产史或妊生产史或妊娠糖尿病史；有高血压娠糖尿病史；有高血压(血压血压140/90mmHg)HDL-140/90mmHg)HDL-C35mg/dl(0.91mmol/L)C35mg/dl(0.91mmol

36、/L)及及TG250mg/dl(2.75mmol/L)TG250mg/dl(2.75mmol/L)；有；有糖耐量受损及糖耐量受损及(或或)空腹血糖受损史应进行空腹血糖受损史应进行OGTTOGTT筛查；如果筛筛查；如果筛查结果正常，查结果正常，33年后重复检查年后重复检查n n年龄年龄4545岁者，特别是岁者，特别是4545岁伴超重岁伴超重(BMI24)(BMI24)者定期进行糖耐者定期进行糖耐量试验（量试验（OGTTOGTT）检测。若筛查结果正常，）检测。若筛查结果正常，33年后重复检查。年后重复检查。n n积极干预积极干预IGTIGT，首先进行强化生活方式干预，包括平衡膳食，首先进行强化生活

37、方式干预，包括平衡膳食，加强体育锻炼。加强体育锻炼。3-63-6个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖。每个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖。每半年进行一次半年进行一次OGTTOGTT评估。评估。血小板参与动脉粥样硬化血栓形成的所有阶段1.Fuentes QE et al.Platelets 2013;24(4):255262.2.Gawaz M.EHJ 2008:Suppl 1;1417.3.Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol 2015;12:30-47.急性血栓形成 斑块破裂 开始与进展血小板黏附 血小板激活血小板聚集ADP血清素肾上腺素血栓素A2纤维蛋白纤维蛋白原 V

38、因子Va因子Ca2+Xa因子凝血酶凝血酶原血栓素A2血清素肾上腺素ADPIX因子IXa因子X因子组织因子VIIVII因子组织因子血栓vWFvWF受体胶原胶原受体GPIIb/IIIa受体vWF:血管性血友病因子；GP:糖蛋白；ADP:二磷酸腺苷抗栓治疗-阿司匹林 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议 阿司匹林的效益存在性别差异：男性主要是降低心肌梗死危险，女性主要是降低缺血性卒中危险 未来10年心血管事件风险8，服用阿司匹林获益风险；未来10年严重心血管事件风险6，应用阿司匹林风险大于获益。Lancet 2009;373:184960 ATT:抗栓协作组6个一级预防试验;N=9500

39、0例受试者;阿司匹林 vs.安慰剂 阿司匹林显著减少心血管风险人群心脑血管事件严重血管性事件风险下降12%12%缺血性卒中风险下降14%14%非致死性心梗风险下降23%23%2009ATT荟萃分析阿司匹林使用建议所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。对阿司匹林过

40、敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75 msd口服替代。建议使用阿司匹林进行一级预防的人群糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。高血压且血压控制到15090 mmHg以下，同时有下列情况之一者：年龄50岁；有靶器官损害；糖尿病。未来10年心脑血管事件危险10的患者。合并下述3项及以上危险因素的患者：血脂异常；吸烟；肥胖；50岁；早发心血管病家族史。中国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，导致了心血管病的发 中国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，导致了心血管病的发病人数持续增加，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。病人数持续增加，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。高血压、高血脂、高血糖 高血压、高血脂、高血糖对于中国人心血管病发病、死亡的贡献远超过 对于中国人心血管病发病、死亡的贡献远超过其他危险因素，而控制率、达标率仍处于低水平；治疗与防控 其他危险因素，而控制率、达标率仍处于低水平；治疗与防控需要多方面 需要多方面参与多层面、多因素的预防和干预 参与多层面、多因素的预防和干预。小小 结结95革命尚未成功同志还需努力