心力衰竭治疗的现代观点课件.ppt

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1、心力衰竭治疗的现代观点心力衰竭心脏病最后的大战场EBraunwaldACC2003心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症流行病学调查流行病学调查我国心力衰竭流行病学调查：3574岁，15518人，心衰患病率为0.9%女性高于男性；北方高于南方。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，是老年人死亡的主要原因之一流行病学调查流行病学调查部分地区心衰住院病例共部分地区心衰住院病例共1071410714例回顾性调查：例回顾性调查：病因：病因：冠心病冠心病 高血压病高血压病 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 1980 36.8%8.0%34.4%1980 36.8%8.0%34.4%2000 45.6%20

2、00 45.6%，12.9%18.6%12.9%18.6%我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是与冠心病和高血压的地区分布相一致与冠心病和高血压的地区分布相一致 心力衰竭的定义美国心脏协会（AHA）将其定义为一种复杂的临床综合征：心脏结构和功能的异常损害了心室充盈和泵血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者的工作能力和生活质量心衰（CHF）是一个进展性疾病,是逐渐发生发展的过程。美国费明翰资料CHF的1年和5年生存率男性为74%和36%，女性为86%和57%，说明预后严重病因1 1 1 1、心肌本身的疾病：、心肌本身的疾病：、

3、心肌本身的疾病：、心肌本身的疾病：弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等 心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，VitB1VitB1VitB1VitB1缺乏、肺心病等缺乏、肺心病等缺乏、肺心病等缺乏、肺心病等2 2 2 2、心室负荷过重：、心室负荷过重：、心室负荷过重：、心室负荷过重：压力负荷过重：左心室压力负荷过重包括高血压病和主动压力负荷过重：左心室

4、压力负荷过重包括高血压病和主动压力负荷过重：左心室压力负荷过重包括高血压病和主动压力负荷过重：左心室压力负荷过重包括高血压病和主动脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括慢阻肺、肺栓塞等脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括慢阻肺、肺栓塞等脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括慢阻肺、肺栓塞等脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括慢阻肺、肺栓塞等 容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包括全、二尖瓣关闭不全和室缺等

5、。右心室容量负荷过重包括全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包括全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包括肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等 病因3、心室舒张充盈受限：心包疾患心包疾患 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 肥厚型心肌病肥厚型心肌病我国的流行病学资料显示心衰的第一病因是冠心病，我

6、国的流行病学资料显示心衰的第一病因是冠心病，占占 55.7%55.7%。其次为高血压，第三为风湿性心脏病。其次为高血压，第三为风湿性心脏病分分 期期NYHANYHA心功能分级：心功能分级：心功能分级：心功能分级：I I级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活级：日常活级：日常活级：日常活动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力)。级：低于日常活动出现心级：低于日常活动出现心级：低于日常活动出现心级：低于日常活动出现心力衰竭症

7、状。力衰竭症状。力衰竭症状。力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的LVEFLVEF与心功能分级症状并非完全一致。与心功能分级症状并非完全一致。与心功能分级症状并非完全一致。与心功能分级症状并非完全一致。20052005美国美国美国美国/心衰治疗指南将心衰分为四期心衰治疗指南将心衰分为四期心衰治疗指南将心衰分为四期心衰治疗指南将心衰分为四期A A期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性

8、病变，也没有期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有心力衰竭症状。包括心力衰竭症状。包括心力衰竭症状。包括心力衰竭症状。包括:高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征患者以及有心肌病家族史综合征患者以及有心肌病家族史综合征患者以及有心肌病家族史综合征患者以及有心肌病家族史期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收期：有心脏

9、结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收缩异常或无症状心脏瓣膜疾病缩异常或无症状心脏瓣膜疾病缩异常或无症状心脏瓣膜疾病缩异常或无症状心脏瓣膜疾病期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，呼吸急期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，呼吸急期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，呼吸急期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，呼吸急促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低心衰发生发展的机制5050年代

10、年代8080年代：年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关；血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长期预后、死亡率无关与心衰进展、长期预后、死亡率无关9090年代至今年代至今初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化的变化导致心室射血导致心室射血/充盈功能低下充盈功能低下 心肌细胞肥大心肌细胞肥大压力超负荷：压力超负荷：压力超负荷：压力

11、超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚向心性心室肥厚向心性心室肥厚向心性心室肥厚向心性心室肥厚容量超负荷：容量超负荷：容量超负荷：容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长心室扩张心室扩张心室扩张心室扩张心肌重塑心肌重塑大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(FromhopetohypeHowwegoneast

12、ray)(HeartFailure:Aprophecyin2001)提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性对以血液动力学为治疗终点提出了质疑 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期应用：却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变 应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制

13、延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率心衰的治疗目标心衰的治疗目标预防性治疗预防性治疗vv针对针对A A、B B期的病人，尚未出现心衰的症状。首先要期的病人，尚未出现心衰的症状。首先要积极处理原发病，如高血压、糖尿病、肥胖、冠状积极处理原发病，如高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征等。动脉疾病、代谢综合征等。vv目前使用的血管紧张素转换酶抑制剂（目前使用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）有卡）有卡托普利、依那普利等，减轻阻力负荷，防止甚至逆托普利、依那普利等，减轻阻力负荷，防止甚至逆转心肌重建转心肌重建vv另外也可以选择另外也可以选择ARBARB类药类药vv

14、 受体阻滞剂受体阻滞剂适用于高血压心脏病或冠状动脉硬化性适用于高血压心脏病或冠状动脉硬化性心脏病合并心衰者心脏病合并心衰者1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛13联合应用，或14联合应用已列为标准治疗或常规治疗的药物已列为标准治疗或常规治疗的药物利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征地高辛：为缓解症状时加用已列为标准治疗或常规治疗的药物已列为标准治疗或常规治疗的药物所有心衰患者所有心衰患者(包括包括NYHA I 级无症状患者级无症状患者)均应均应给予给予ACE-I 治疗，除非有禁忌症或不

15、能耐受。治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。ACEACE抑制剂：抑制剂：ACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡ACE抑制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡ACE抑制剂抑制剂/受体阻滞剂受体阻滞剂l所有有症状的心衰患者，目前和所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。潴留者，都必需应用利尿剂。l利尿剂应与利尿剂应与ACE抑制剂、抑

16、制剂、阻滞剂合用。阻滞剂合用。l利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分 目的是控制心衰患者的液体潴留，目的是控制心衰患者的液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制剂、以保证血管紧张素转换酶抑制剂、-受体受体 阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。lNYHA心功能心功能级患者并无液体潴留，一般不需级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。应用利尿剂。l利尿剂以最小有效量维持。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂利尿剂单纯的血管扩张剂由于激活神经内单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：分泌而使：l心衰恶化心衰恶化l增加病死率增加病死率已被排除在

17、慢性心衰、长期的、常规已被排除在慢性心衰、长期的、常规治疗之外治疗之外血管扩张剂血管扩张剂洋地黄中毒洋地黄中毒诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状神经系统症状神经系统症状神经系统症

18、状神经系统症状 心脏表现心脏表现心脏表现心脏表现治疗：治疗：治疗：治疗：立即停用洋地黄立即停用洋地黄立即停用洋地黄立即停用洋地黄补充钾镁补充钾镁补充钾镁补充钾镁心律失常处理心律失常处理心律失常处理心律失常处理快、快、快、快、缓慢型心律失常缓慢型心律失常缓慢型心律失常缓慢型心律失常其他药物(选用于某些病人)醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 AII受体拮抗剂受体拮抗剂其他药物其他药物ARB在心衰的应用lARBARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEIACEIl未应用过未应用过ACEACE抑制剂和能耐受抑制剂和能耐受ACEACE抑制剂的病人不宜用抑制剂的病

19、人不宜用ARBARB取代取代l可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE抑制剂的病人抑制剂的病人lARBARB和和ACEACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶化肾功能化肾功能l心衰病人对心衰病人对b-b-阻滞剂有禁忌症时，可以阻滞剂有禁忌症时，可以ARB (Val-ARB (Val-Heft Heft 试验试验)和和ACEACE抑制剂合用抑制剂合用 未证实有效、不推荐应用的药物 间歇静脉滴注间歇静脉滴注cAMP依赖性依赖性 正性肌力药正性肌力药 营养药、激素治疗营养药、激素治疗cAMPcAMP正性肌力药的静脉应用正性肌力药的静脉应用l由于缺乏有效的证据

20、，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药（OPTIME-CHF）l对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天l推荐剂量：多巴酚丁胺：25mgkg-1min-1；米力农：50mg/kg负荷量，继以0.3750.75mgkg-1min-1应尽量避免应用的药物应尽量避免应用的药物 大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药钙拮抗剂在心衰治疗中的作用l由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于

21、心衰治疗物不宜用于心衰治疗l考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。l氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响安全性，对心衰生存率无不利影响l对慢性心衰患者，并无应用指征对慢性心衰患者，并无应用指征l有报告在重度心衰患者，氧疗反使有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化血液动力学恶化氧气疗法氧气疗法l长期卧床的去适应状态对心衰患者不利长期卧床的去适应状态对心衰患者不利l应鼓励患者作动态运动应

22、鼓励患者作动态运动l稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量l前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99)能降低能降低死亡率和住院率（死亡率和住院率（Circ 1999）l有认为运动训练可作为一种新的治疗方法有认为运动训练可作为一种新的治疗方法运运 动动心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHANYHA心功能心功能心功能心功能级：

23、级：级：级：控制危险因素；控制危险因素；控制危险因素；控制危险因素；ACEACE抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。NYHANYHA心心心心功功功功能能能能级级级级：ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂；受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞 剂；剂；剂；剂；地高辛用或不用。地高辛用或不用。地高辛用或不用。地高辛用或不用。NYHANYHA心心心心功功功功能能能能级级级级：ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂；受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂；地高辛。地高辛。地高辛。地高辛。NYHANYHA心心心心功功功功能能能能级级级级：ACEACE抑抑抑抑制

24、制制制剂剂剂剂；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂；地地地地高高高高辛辛辛辛；醛醛醛醛固固固固酮受体拮抗剂；酮受体拮抗剂；酮受体拮抗剂；酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用病情稳定者，谨慎应用病情稳定者，谨慎应用病情稳定者，谨慎应用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，左室心腔增大，LVEF40%)有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂利尿剂 ACE抑制剂抑制剂(NYHA I、II、III、IV级级)-阻滞剂阻滞剂(主要为主要为NYHA II、III级级)(滴定至病情

25、控制后长期维持滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定体重恒定)地高辛地高辛(NYHA II、III、IV级级)(用以控制症状用以控制症状)去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况判断液体潴留情况心力衰竭病人治疗流程图地高辛地高辛+利尿剂利尿剂 12%ACE I 89%ACEI+受体阻滞剂受体阻滞剂 67%心衰年死亡率心衰年死亡率 已被以神经内分泌拮抗剂为主的已被以神经内分

26、泌拮抗剂为主的 新的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取所取代：代：ACE抑制剂、抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛有时加用地高辛传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗-强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管l ACE抑制剂加或不加利尿剂抑制剂加或不加利尿剂l 病情稳定的病情稳定的 NYHA、级级 患者，加用患者，加用 阻滞剂；阻滞剂；l 症状不能控制者加用地高辛症状不能控制者加用地高辛 新的标准治疗或常规治疗慢性收缩性慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价急性失代偿期患者评价 存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；存在

27、冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；具有左心衰或全心衰的临床表现；具有左心衰或全心衰的临床表现；具有左心衰或全心衰的临床表现；具有左心衰或全心衰的临床表现；HFHF的的的的客客客客观观观观依依依依据据据据 床床床床旁旁旁旁UCGUCGEF40%EF40%，LVEDVLVEDV 增大、血浆心钠素水平增高；增大、血浆心钠素水平增高；增大、血浆心钠素水平增高；增大、血浆心钠素水平增高；判判判判断断断断血血血血压压压压、心心心心率率率率、水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留状状状状态态态态，评评评评价价价价血血血血清清清清肌肌肌肌酐、钾、钠离子水平；酐、钾、钠离子水平；

28、酐、钾、钠离子水平；酐、钾、钠离子水平；治治 疗疗血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂持持持持续续续续泵泵泵泵入入入入（根根根根据据据据血血血血压压压压逐逐逐逐渐渐渐渐调调调调整整整整用用用用药药药药剂剂剂剂量量量量）静静静静脉持续应用硝普钠为首选。脉持续应用硝普钠为首选。脉持续应用硝普钠为首选。脉持续应用硝普钠为首选。同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；肾肾肾肾功功功功能能能能正正正正常常常常者者者者：西西西西地地地地兰兰兰兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg QdQd 或或或或地地地地

29、高高高高辛辛辛辛0.125-0.25mgQd0.125-0.25mgQd 肾功能异常患者：毒毛旋花子甙肾功能异常患者：毒毛旋花子甙肾功能异常患者：毒毛旋花子甙肾功能异常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid0.125mgBid 速速速速尿尿尿尿静静静静脉脉脉脉或或或或口口口口服服服服同同同同时时时时服服服服用用用用相相相相同同同同剂剂剂剂量量量量的的的的安安安安体体体体舒舒舒舒通通通通（据据据据水水水水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。治治 疗疗 临临临

30、临床床床床症症症症状状状状改改改改善善善善,水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留消消消消退退退退时时时时,逐逐逐逐渐渐渐渐停停停停用用用用静静静静脉脉脉脉血血血血管管管管扩张剂加服扩张剂加服扩张剂加服扩张剂加服ACEIACEI制剂，并逐渐增加用药剂量制剂，并逐渐增加用药剂量制剂，并逐渐增加用药剂量制剂，并逐渐增加用药剂量 心心心心功功功功能能能能改改改改善善善善至至至至级级级级以以以以内内内内时时时时，开开开开始始始始应应应应用用用用小小小小剂剂剂剂量量量量 受受受受体体体体阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最

31、小剂量。阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。l慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外 也可表现为单纯的舒张性心力衰竭也可表现为单纯的舒张性心力衰竭l 舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭可可与与收收缩缩功功能能障障碍碍同同时时出出现现，亦亦可单独存在可单独存在l高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因l年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能者年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能者l舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭主主要要是是老老年年妇妇女女的的疾疾病病其其中中，大大多数都有高血压。多数都有高血压。l单纯性舒张性心力

32、衰竭预后优于收缩性心力衰竭单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭l舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭是是由由于于左左心心室室舒舒张张期期主主动动松松弛弛能能力力受受损损和和心心肌肌僵僵硬硬度度增增加加（心心肌肌细细胞胞肥肥大大伴伴间间质质纤纤维维化化）致致左左心心室室在在舒舒张张期期的的充充盈盈受受损损而而使使心心搏搏量量（即即每每搏搏量量）减减少少，左左室室舒舒张张末末期期压压增高而发生心力衰竭增高而发生心力衰竭l舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭可可与与收收缩缩功功能能障障碍碍同同时时出出现现，亦可单独存在亦可单独存在舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭的诊断依据：舒张性心力衰竭的诊断依据：

33、l 有典型心衰的症状和体症有典型心衰的症状和体症l 但左室射血分数正常但左室射血分数正常l 超声心动图检查无瓣膜异常超声心动图检查无瓣膜异常 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭单纯性舒张性心力衰竭的治疗：单纯性舒张性心力衰竭的治疗：缓缓解解肺肺淤淤血血：应应用用静静脉脉扩扩血血管管剂剂和和利利尿尿剂剂。但但不不宜宜过过度度，以以免免减减少少心心排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。控控制制心心率率和和心心律律：心心动动过过速速时时，舒舒张张期期充充盈盈时时间间缩缩短短，心心搏搏量量降降低低。可可应应用用-受受体体阻阻滞滞剂剂减减慢慢心心率率。窦窦性性心心律律

34、对对维维持持房房室室同同步步，增增加加心心室室充充盈盈十十分分重重要要。心心房房颤颤动动常常致致心心功功能能明明显显恶恶化化，宜宜迅迅速速转转复复，并并维维持持窦窦性性心律。心律。逆逆转转左左室室肥肥厚厚，改改善善舒舒张张功功能能：ACE抑抑制制剂剂最最佳佳，钙钙拮拮抗抗剂剂、-受受体阻滞剂均可应用。体阻滞剂均可应用。去去除除引引起起心心力力衰衰竭竭的的因因素素：如如积积极极控控制制血血压压、改改善善心心肌肌缺缺血血等等。-受受体阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血者，并可改善舒张功能。体阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血者，并可改善舒张功能。不用正性肌力药和动脉扩血管剂不用正性肌力药和动脉扩血

35、管剂:如地高辛并无正性松弛作用。如地高辛并无正性松弛作用。如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭谢谢！Thank you Thank you very much very much!1、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectioushepatitis）称为甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝

36、炎（serumhepatitis）称为乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小

37、板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药

38、物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思

39、维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中

40、医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。2、酒精性肝炎：、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。