慢性阻塞性肺疾病20946-课件.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）一、定义一、定义 是是一一种种具具有有气气流流受受限限特特征征的的肺肺部部疾疾病病，气气流流受受限限不不完完全全可可逆逆，呈呈进进行行性性发发展展，与与肺肺部部对对有有害害气气体体或或有害颗粒的炎症反应有关。有害颗粒的炎症反应有关。只只有有慢慢性性支支气气管管炎炎和和（或或）肺肺气气肿肿或或支支气气管管哮哮喘喘，而而无无不不完完全全可可逆逆气气流流受受限限，不不能能诊诊断断COPD，慢慢性性支支气气管管炎炎和和(或或)肺肺气气肿肿或或支支气气管管哮哮喘喘伴伴不不完完全全可可逆逆气气流流

2、受受限限，则则为为COPD。肺肺囊囊性性纤纤维维化化、弥弥漫漫性性泛泛细细支支气管炎及闭塞性细支气管炎不属于气管炎及闭塞性细支气管炎不属于COPD.二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）大气污染（一）大气污染（二）吸烟（二）吸烟病因和发病机制 确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的相互作用。一、吸烟（为重要的发病因素）1 1、纤毛运动受抑制、纤毛运动受抑制 2 2、支气管杯状细胞增生，粘膜分泌增多、支气管杯状细胞增生，粘膜分泌增多 3 3、支支气气管管粘粘膜膜充充血血、水水肿肿、粘粘液液积积聚聚，肺肺泡泡中中吞吞

3、噬噬 细胞功能减退细胞功能减退 4 4、支气管痉挛、支气管痉挛 二、职业粉尘和化学物质三、空气污染四、感染因素（重要因素之一）四、感染因素（重要因素之一）四、感染因素（重要因素之一）四、感染因素（重要因素之一）主要病因多为病毒和细菌主要病因多为病毒和细菌1、鼻鼻病病毒毒、乙乙型型流流感感病病毒毒、副副流流感感病病毒毒、腺腺病病毒毒、呼呼吸吸道道合合胞病毒胞病毒2、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟氏菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟氏菌五、蛋白抗蛋白酶失衡五、蛋白抗蛋白酶失衡 蛋蛋白白水水解解酶酶对对组组织织有有损损伤伤、破破坏坏作作用用；抗抗蛋蛋白白对对弹弹性性蛋蛋白白酶

4、酶等等多多种种蛋蛋白白酶酶具具有有抑抑制制功功能能。蛋蛋白白酶酶增增多多或或抗抗蛋蛋白白酶酶不不足足均均可可导导致致组组织织结结构构破破坏坏产产生生肺肺气气肿肿。吸吸入入有有害害气气体体、有有害害物物质质可可以以导导致致蛋蛋白白酶酶产产生生增增多多或或活活性性增增强强，而而抗抗蛋蛋白白酶酶产生减少或灭活加快。产生减少或灭活加快。六、氧化应激六、氧化应激 有有许许多多研研究究表表明明COPD患患者者的的氧氧化化应应激激增增加加。氧氧化化物物可可直直接接作作用用并并破破坏坏许许多多生生化化大大分分子子如如蛋蛋白白质质、脂脂质质和和核核酸酸等等，导导致致细细胞胞功功能能障障碍碍或或细细胞胞死死亡亡，

5、还还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶抗蛋白酶失衡。抗蛋白酶失衡。七、炎症机制七、炎症机制 气气道道、肺肺实实质质及及肺肺血血管管的的慢慢性性炎炎症症是是COPD的的特特征征性性改改变变，中中性性粒粒细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞、T淋淋巴巴细细胞胞等等炎炎症细胞均参与了症细胞均参与了COPD的发病过程。的发病过程。八、其它：八、其它：自自主主神神经经功功能能失失调调、营营养养不不良良、老老年年人人呼呼吸吸道道防防御御机制机制等。等。临床表现临床表现临床表现临床表现（一）症状：（一）症状：起病缓慢、病程较长。主要症状：起病缓慢、病程较长。主要症状：1、慢慢性性咳咳嗽嗽 随

6、随病病程程发发展展可可终终身身不不愈愈。常常晨晨间间咳咳嗽嗽明明显显，夜夜间间有有阵阵咳咳或排痰或排痰2、咳咳痰痰 一一般般为为白白色色黏黏液液或或浆浆液液性性泡泡沫沫性性痰痰，偶偶可可带带血血丝丝，清清晨晨排排痰痰多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3、气气短短或或呼呼吸吸困困难难 早早期期在在劳劳力力时时出出现现，后后逐逐渐渐加加重重，以以致致在在日日常常活活动甚至休息时也感到气短，是动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。的标志性症状。4、喘息和胸闷、喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。部分患者特别是重度患者或急性加重时出现

7、喘息。5、其他、其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。晚期患者有体重下降，食欲减退等。（二）体征：（二）体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1、视诊和触诊、视诊和触诊:桶状胸，呼吸浅，语音震颤减弱。桶状胸，呼吸浅，语音震颤减弱。2、叩诊：过清音，心界缩小。、叩诊：过清音，心界缩小。3、听诊：呼吸音减低，呼气延长，部分患者可闻及湿罗音或哮鸣音。、听诊：呼吸音减低，呼气延长，部分患者可闻及湿罗音或哮鸣音。实验室和其他检查（一）实验室和其他检查（一）实验室和其他检查（一）实验室和其他检查（一）（一）（一）X线检查线检查COPD早早期期胸胸片片可可

8、无无变变化化，以以后后可可出出现现肺肺纹纹理理增增粗粗、紊紊乱乱等等非非特特异异性性改改变变，也也可可出出现现肺肺气气肿肿改改变变。X线线胸胸片片改改变变对对COPD诊诊断断特特异异性性不不高高，主主要要作为确定肺部并发症及其他肺疾病鉴别之用。作为确定肺部并发症及其他肺疾病鉴别之用。（二）肺功能检查（二）肺功能检查是是判判断断气气流流受受限限的的主主要要客客观观指指标标，对对COPD诊诊断断、严严重重程程度度评评价价、疾疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。病进展、预后及治疗反应等有重要意义。1.第第一一秒秒用用力力呼呼气气容容积积占占用用力力肺肺活活量量百百分分比比（FEV1/FVC）是是评

9、评价价气气流受限的一项敏感指标。流受限的一项敏感指标。第第一一秒秒用用力力呼呼气气容容积积占占预预计计值值百百分分比比（FEV1%预预计计值值），是是评评估估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。2.肺肺总总量量（TLC）、功功能能残残气气量量（FRC）和和残残气气量量（RV）增增高高，肺肺活活量量（VC）减减低低，表表明明肺肺过过度度充充气气，有有参参考考价价值值。由由于于TLC增增加加不不及及RV增增高程度明显，故高程度明显，故RV/TLC增高。增高。3.一一氧氧化化碳碳弥弥散散量量（DLco）及及DLco与与肺肺泡泡通通气气量量（VA

10、）比比值值（DLco/VA)下降，该项指标对诊断有参考价值下降，该项指标对诊断有参考价值 实验室和其他检查（二）实验室和其他检查（二）实验室和其他检查（二）实验室和其他检查（二）（三）胸部（三）胸部CT检查检查CT检检查查不不应应作作为为COPD的的常常规规检检查查。高高分分辨辨率率CT，对对有有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。疑问病例的鉴别诊断有一定意义。（四）血气检查（四）血气检查对对确确定定发发生生低低氧氧血血症症、高高碳碳酸酸血血症症、酸酸碱碱平平衡衡失失调调以以及及判判断呼吸衰竭的类型有重要价值。断呼吸衰竭的类型有重要价值。（五）其他（五）其他 COPD合合并并细细菌菌感感染染时时，外

11、外周周血血白白细细胞胞增增高高，核核左左移移。痰痰培培养养可可能能查查处处病病原原菌菌；常常见见病病原原菌菌为为肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感噬噬血血杆杆菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、肺肺炎炎克克雷雷白白杆杆菌菌等。等。严重程度分级及分期严重程度分级及分期 根据根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症预计值和症状可对状可对COPD的严重程度做出分级。的严重程度做出分级。级：轻度级：轻度级：轻度级：轻度 FEV1/FVC 70%FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度级：中度级：中度级：中度 FEV1/FVC 70%50%FEV180%预计值预计值 有

12、或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度级：重度级：重度级：重度 FEV1/FVC 70%30%FEV150%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度级：极重度 FEV1/FVC 70%FEV130%预计值预计值 或或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭预计值，伴慢性呼吸衰竭 COPD病程分期：病程分期：急性加重期急性加重期 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；可伴发热等症状；稳定期稳定期 指患者咳嗽、

13、咳痰等症状稳定或症状较轻指患者咳嗽、咳痰等症状稳定或症状较轻 并并并并 发发发发 症症症症（一）慢性呼吸衰竭（一）慢性呼吸衰竭（一）慢性呼吸衰竭（一）慢性呼吸衰竭 常在常在常在常在COPD COPD 急性加重时发生，其症状明显加重，发急性加重时发生，其症状明显加重，发急性加重时发生，其症状明显加重，发急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。氧化碳潴留的临床表现。氧化碳潴留的临床表现。氧化碳潴留的临床表现。

14、（二）自发性气胸（二）自发性气胸（二）自发性气胸（二）自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发气胸，通过虑并发气胸，通过虑并发气胸，通过虑并发气胸，通过X X线检查可以确诊。线检查可以确诊。线检查可以确诊。线检查可以确诊。（三）慢性肺源性心脏病（三）慢性肺源性心脏病（三

15、）慢性肺源性心脏病（三）慢性肺源性心脏病 由于由于由于由于COPDCOPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。扩大，最终发生右心功能不全。扩大，最终发生右心功能不全。扩大，最终发生右心功能不全。（二）稳定期治疗（二）稳定期治疗 1、教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激、教育和劝导患者戒烟；

16、因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。性气体所致者，应脱离污染环境。2、支气管舒张药、支气管舒张药 3、祛痰药、祛痰药 4、糖皮质激素、糖皮质激素 5、长期家庭氧疗（、长期家庭氧疗（LTOT）指征：指征：氧分压氧分压55mmHg或氧饱和度或氧饱和度88%，有或，有或没有高碳酸血症。没有高碳酸血症。氧分压氧分压55-60mmHg，或氧饱和度，或氧饱和度89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容多症（血细胞比容0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧）。一般用鼻导管吸氧，氧流量流量1.0-2.0L/分，吸氧时间分，吸氧时间10-15小时小时/天。目的是使天。目的是使患者在静息状态下氧分压患者在静息状态下氧分压60mmHg或氧饱和度或氧饱和度90%.