机械通气患者的镇痛镇静-课件.ppt

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1、厚德 精业 求实 创新机械通气与镇痛镇静 重症医学科康 焰厚德 精业 求实 创新 重症医学科焦虑、疼痛、谵妄急性疾病机械通气 有创操作药物院内获得性疾病基础疾病祛除引起不适的因素ICU 的环境镇静镇痛镇静镇痛的目的安静舒适浅镇静 深镇静 无反应疼痛焦虑躁动危险躁动病人的状态Sessler CN,et al.Crit Car e Med,2001厚德 精业 求实 创新 重症医学科 31 个中国ICUs 2006.6.15-8.15 ICU 内接受机械通气并转出的163 名患者0%40%35%30%25%20%15%10%5%计划镇静 持续镇静 间断镇静 无镇静Ma PL,et al.J of C

2、rit Care,2010中国机械通气患者的镇静现状 前瞻性调查厚德 精业 求实 创新 重症医学科38.7%66.3%60.1%78.5%77.9%0%20%40%60%80%100%压抑恐惧口渴睡眠剥夺疼痛混合性不适:至少1 项情感不适+2 身体不适总体发生率：50.9%Ma PL,et al.J of Crit Care,2010身体不适情感不适中国机械通气患者的镇静现状厚德 精业 求实 创新 重症医学科纳入研究ICU 镇静对患者安全、资源、费用等结局影响的文献（Medline,Embase,CINAHL,1998-2008）19个合格研究（4个RCT，15个观察性研究），病人数40-1

3、105各个研究差异性非常大，不能进行meta 分析计划镇静、每日唤醒能减少患者的ICU 及总的住院时间、机械通气时间、费用、死亡率以及医院感染的发生率厚德 精业 求实 创新 重症医学科Sedation lev el vs R espirat or yCurrent Anaesthesia&Critical Care(2006)17,303315厚德 精业 求实 创新 重症医学科间，而并未增加相关的风险。镇静对呼吸的影响早在1998年，Kollef 等的观察性研究就发现持续镇静会增加患者的带机时间，提出减少镇静有可能会缩短带机时间Kollef MH,et al.Chest 19982000年，K

4、r ess 发现每日唤醒可以明显缩短患者带机的时Kr ess JP,et al.N Engl J Med,20002010年，来自丹麦奥登塞大学的研究提出的无镇静相对持续镇静+每日唤醒的方案而言，前者更能缩短患者的机械通气时间Str om T,et al.Lancet 2010丙泊酚持续镇静6 小时谵妄 氟哌定醇（1,2.5 或5mg IV)不适厚德 精业 求实 创新 重症医学科单中心随机对照研究140例机械通气超过24小时的患者随机分组无镇静方案吗啡2.5-5mg IV不适不给其它镇静药物 舒适不适持续镇静+每日唤醒3 次丙泊酚持续镇静+每日唤醒前48 小时咪唑安定持续镇静+每日唤醒48 小

5、时后厚德 精业 求实 创新 重症医学科Occurr ence o f complicationsNo sedation Sedation PAccidental r emov alo f the endotracheal tubeNeed for CT or MRIbrain scansV entilat or-associat edpneumoniaNeed for intub ationwithin 24 hDelir iumHaloper idol used756711(20%)9687114(7%)80.690.430.850.370.040.01厚德 精业 求实 创新 重症医学科Se

6、dation lev el vs Cir culationCurrent Anaesthesia&Critical Care(2006)17,303315厚德 精业 求实 创新 重症医学科SEDC OM S tudyJAMA.2009;301(5):489-499厚德 精业 求实 创新 重症医学科Efficacy Out comesJAMA.2009;301(5):489-499厚德 精业 求实 创新 重症医学科Efficacy,haemodynamic stability and p atientComp arison o f pr ot ocol-dir ect ed sedation w

7、ithpr opo fol vs.midazolam by nur ses Journal ICU Clinical Nursing 17,15101517in of厚德 精业 求实 创新 重症医学科做安全的镇静！纠正基础疾病紊乱 制定恰当的镇痛镇静目标 镇痛镇静深度的监测 非药物治疗 使用镇静方案或流程 选择恰当的药物、剂量及给药方式异丙酚：5ug/kg/min 开始，q5min 调整，直到达到目标是厚德 精业 求实 创新 重症医学科病人舒适或达到目标了吗？非药物治疗改善环境量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应血液动力学不稳定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min 或氢吗啡酮：0

8、.25-0.75mg IVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5mg IVP q5-15min 重复至疼痛控制、然后定时给药+prn急性躁动咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动镇静进行中使用疼痛评分来评估疼痛使用镇静评分来评估躁动和焦虑设定镇痛目标设定镇静目标氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min 直到达到目标，然后q2-6hr 定时+prn 或异丙酚 3天？除神外手术病人换药为氯羟安定谵妄评分 评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min 然后25%负荷剂量q6hr考虑持续输注阿片类药物或镇静剂氯羟安定低速泵入,IVP负荷剂量

9、苯二氮卓类或阿片类药，每天减药10-25%是每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂否排除或纠正可逆转的原因IVP 给药 每2小时一次是镇痛镇静流程图厚德 精业 求实 创新 重症医学科Non-phar macologic Therapy Decr ease noise Pr omot e sleep Or ient P atient T r eat underlying pr oblemsFix fractur esR ev ascular ize ischemic or gans Comfor t the p atient Allow family t o visit o

10、f t en厚德 精业 求实 创新 重症医学科合理选择镇痛镇静药物 咪唑安定（midazolam）：苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23 倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定 起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人 其顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药中最好的，能够很好的改善患者的不良感受 注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时厚德 精业 求实 创新 重症医学科合理选择镇痛镇静药物 丙泊酚（pr opofol）起效快、时效短、苏醒快、无蓄积 低剂量产生镇静遗忘作用 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高 严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止厚德 精业 求实 创新 重症医学科每日唤醒：安全vs伤害？每日唤醒/中断（Daily Interruption）目的：保证镇痛镇静疗效，避免镇静过度，减少并发症 方法：每日定时停药至少一次，让患者逐步“清醒”，重新给予镇痛镇静至设定的程度 正确回答3-4 个简单问题 患者逐渐表现出不适或燥动