第一节--呼吸系统疾病常见症状体征及护理1-《内科护理》课件.ppt

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1、第2章 呼吸系统疾病患者的护理 第一节第一节 呼吸系统疾病常见呼吸系统疾病常见 症状体征及护理症状体征及护理 学习要点学习要点 1.咳嗽与咳痰、咯血、胸痛及肺源性呼吸困难的护理 2.呼吸系统疾病常见护理诊断/问题 3.急性上呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性肺气肿、支气管哮喘患者的护理 4.肺炎、支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、慢性肺心病及呼吸衰竭患者的护理 5.了解呼吸系统常用诊疗技术及护理 概述概述 构成：构成：呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈构成。功能：功能：呼吸系统最重要的功能是进行气体交换1，并具有防御、代谢及神经内分泌功能。常见症状和体征：常见症状和体征：咳嗽与

2、咳痰、咯血、胸痛和肺源性呼吸困难。呼吸系统的构成鼻鼻咽咽喉喉气管气管支气管支气管肺肺会厌软骨会厌软骨膈肌膈肌呼吸道一、咳嗽与咳痰概念概念咳嗽：咳嗽：是机体清除呼吸道内异物和分泌物的保护性动作，是呼吸系统疾病最常见的症是呼吸系统疾病最常见的症状状2。咳痰：咳痰：是借助支气管粘膜纤毛运动、肌肉收缩和咳嗽动作排出痰液的动作。干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量较少者。湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。一、咳嗽与咳痰（一）护理评估（一）护理评估 1.致病因素致病因素（1）呼吸系统疾病：）呼吸系统疾病：呼吸系统感染是最常见的病因，如支气管炎、肺炎、支气管哮喘、肺结核、肺癌和胸膜炎等。（2）循环系统疾病：）循环系统疾病：引起

3、左心衰的心脏病也可引起咳嗽、咳痰。（3）其他）其他：理化因素（吸烟、刺激性气体、冷空气等）、过敏因素、异物、胸部创伤等。一、咳嗽与咳痰 2.身体状况身体状况 （1）咳嗽的性质：）咳嗽的性质：干咳或刺激性咳嗽干咳或刺激性咳嗽多见于急、慢性咽喉炎、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤等；湿性咳嗽湿性咳嗽常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎及空洞型肺结核等。一、咳嗽与咳痰（3）咳嗽的音色：）咳嗽的音色：咳嗽声音嘶哑或声音低微，咳嗽声音嘶哑或声音低微，见于声带炎症、喉癌等；犬吠样咳嗽，犬吠样咳嗽，见于会厌、喉部疾患或气管受压；金属音调咳嗽，金属音调咳嗽，见于支气管管腔狭窄或受压，如支气

4、管肺癌、纵隔肿瘤。（4）痰液的性状：）痰液的性状：可分为黏液性、浆液性、脓性及血性等。（5）痰液的量：）痰液的量：痰量少时仅数毫升，大量痰液指24小时痰量超过100ml;若痰量突然减少而体温升高，提示支气管引流不畅。一、咳嗽与咳痰（6）痰液的颜色：）痰液的颜色：铁锈色痰铁锈色痰 见于肺炎球菌肺炎；见于肺炎球菌肺炎；粉粉红色泡沫痰红色泡沫痰 提示急性肺水肿；提示急性肺水肿；3 大量黄脓痰大量黄脓痰 见于肺脓肿或支气管扩张；巧克力色痰巧克力色痰 见于肺阿米巴病；红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰 见于肺炎克雷伯杆菌感染；灰黄色痰灰黄色痰 见于肺吸虫病。一、咳嗽与咳痰 3.心理社会状况心理社会状况 频繁、

5、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现失眠、烦躁不安、焦虑及抑郁等；痰中带血时患者可出现紧张，甚至恐惧。一、咳嗽与咳痰（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、痰液黏稠,患者疲乏、胸痛、意识障碍、咳嗽无效有关。一、咳嗽与咳痰（三）护理措施（三）护理措施 1.一般护理一般护理 （1）环境与体位：）环境与体位：为患者提供安静、整洁、空气流通的环境，保持温度（1820）和湿度（50%60%），尽可能让患者取高枕卧位或舒适坐位，保证患者充分休息。一、咳嗽与咳痰3.排痰护理排痰护理（1）指导患者有效咳嗽：）指导患者有效咳嗽：适用于神志清醒、主动配合

6、的患者。患者取坐位或立位，先进行56次深而慢的呼吸，然后于深吸气末屏住呼吸35s，继而连续咳嗽数次将痰液咳到咽部附近，再迅速用力将痰液咳出；或取坐位两腿上放一枕头，顶住腹部，咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液咳出；亦可取俯卧屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩、增加腹压。一、咳嗽与咳痰（2）湿化气道：）湿化气道：适用于痰液黏稠、排痰困难者。常用超声雾化吸入法和蒸汽吸入法。临床上常在湿化液中加入药物，如祛痰药、抗生素、平喘药等，达到祛痰、抗感染、平喘的作用。但长期雾化吸入可能因湿化过度，干稠分泌物膨胀阻塞支气管，雾滴刺激气道引起呼吸道继发感染。雾化剂适宜湿度为3537，雾化时间以1020min为宜

7、。一、咳嗽与咳痰（3）胸部叩击：）胸部叩击：适应证。适应证。适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力者。禁忌证。禁忌证。禁用于未经引流的气胸、咯血、肺水肿、肋骨骨折、有病理性骨折史等患者。方法。方法。患者取侧卧位侧卧位，叩击者双手5指并拢、向掌心微弯曲呈空心掌状，以手腕力量从肺底开始自下自下而上、由外向内而上、由外向内迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每侧肺部叩击每侧肺部叩击13min，120180/min，叩击叩击时发出一种空而深的拍击音表明手法正确时发出一种空而深的拍击音表明手法正确4。同时鼓励患者咳嗽，以促进痰液排出。一、咳嗽与咳痰注意事项。注意事项。胸部叩击力量要适中，以患者不感到疼痛为宜，

8、每次叩击时间为515min，应安排在餐后2h至餐前30min进行，以防治疗中发生呕吐；操作时应密切观察患者的反应；宜用单层薄布保护胸壁，避免直接接触皮肤引起皮肤发红；操作时避开乳房、心脏、骨突部位及纽扣等。一、咳嗽与咳痰（4）体位引流：）体位引流：适用于适用于有大量痰液且排出不畅，呼吸功能尚好者。禁用于禁用于呼吸衰竭、近12周曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体衰不能耐受者。具体方法具体方法参见本章第十一节。一、咳嗽与咳痰 重点提示：重点提示：促进痰液排出是呼吸系统疾病患者的重要护理措施，以防黏痰堵塞气道引起窒息。4.用药护理用药护理 遵医嘱给予抗生素、祛痰、镇咳药，掌握药物的用法用量和不良反

9、应。切勿自行服用强效镇咳药。二、咯血 咯血咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血，血液经咳嗽由口腔咯出。（一）护理评估（一）护理评估 1.致病因素致病因素 （1）呼吸系统疾病：）呼吸系统疾病：常见咯血原因有肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎等，其中肺结核是引起咯肺结核是引起咯血的最常见原因血的最常见原因6。（2）其他系统疾病：）其他系统疾病：如风湿性二尖瓣狭窄、肺梗死、左心衰竭、血液病、急性传染病等。二、咯血 2.身体状况身体状况（1）咯血程度：）咯血程度：咯血量的多少与受损血管的性质和数量有关，而与病变严重程度不完全一致。根据咯血量将咯血分为 痰中带血痰中带血 少量咯血少量咯血(100ml/d)、

10、中等量咯血中等量咯血（100500ml/d）和 大量咯血（大量咯血（500ml/d，或，或1次次300ml）7。二、咯血（3）窒息表现：）窒息表现：窒息先兆：窒息先兆：大咯血时出现咯血不畅、情绪紧张、面大咯血时出现咯血不畅、情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音等，应予警惕色灰暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音等，应予警惕窒息表现：窒息表现：表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、唇指发绀或神志突然丧失大汗淋漓、唇指发绀或神志突然丧失8。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。重点提示：重点提示：咯血是内科急危重症，可因窒息导致患者死亡，一旦发现窒息先兆，立

11、即报告医师并协助抢救。二、咯血 3.心理社会状况心理社会状况 患者咯血时，多数会紧张、烦躁，若大咯血或并发窒息，患者及家属可极度恐惧。4.辅助检查辅助检查 根据需要选择血常规、痰液检查、胸部X线检查、动脉血气分析、纤维支气管镜检查等，以利于明确病因。二、咯血（三）护理措施（三）护理措施 1.一般护理一般护理（1）休息与体位：）休息与体位：保持病室安静，避免与患者不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者小量咯血者应静卧休息；大量咯血者大量咯血者绝对卧床休息，减少翻动。病变部位明确者病变部位明确者取患侧卧位，以利于健侧肺通气。病变部位不明者病变部位不明者，取平卧位，头偏向一侧，以防发生窒息。二、咯

12、血（2）饮食护理：）饮食护理：大咯血大咯血者者应暂禁食；小量咯血者小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮品。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，防止排便时增加腹压而加重咯血。二、咯血2.病情观察病情观察（1）密切观察患者咯血量、性质、颜色及出血速度，定时监测呼吸、脉搏、血压、心率、瞳孔及意识变化。（2）一旦发现患者出现胸闷、气促、呼吸困难、烦躁不安、发绀等窒息征象，立即报告医师并协助抢救。二、咯血3.用药护理用药护理 遵医嘱使用止血药，注意观察疗效及不良反应。小量至中等量咯血者小量至中等量咯血者选用促凝血药，如氨甲苯酸、氨甲环酸（心肌梗死者慎用）等；大量咯血者

13、大量咯血者宜选用垂体后叶素，用药过程中要控制输液速度，观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应，高血压、冠心病、妊娠等禁用。二、咯血 4.心理护理心理护理 咯血患者常精神紧张，尤其当咯出较多新鲜血液时会产生恐惧心理，易加重出血。护士应守护并安慰，咯血后应及时清理被污染的环境和用物，以减少对患者的不良刺激。二、咯血5.窒息的护理窒息的护理 （1）窒息的预防：）窒息的预防：对大咯血及意识不清者，宜取患侧卧位，以充分发挥健侧呼吸功能。告诉患者身体放松，防止声门痉挛或屏气，以免诱发喉头痉挛，血液排出不畅形成血块导致窒息。充分吸氧，保持呼吸道通畅，密切观察病情，并备好抢救物品，如吸痰器

14、、气管插管、气管镜、鼻导管及气管切开用具等。禁用呼吸抑制剂、中枢镇咳剂，以免抑制呼吸中枢而发生窒息。观察窒息先兆，一经发现，立即报告医生并配合抢救。二、咯血（2）窒息的处理：）窒息的处理：体位。体位。立即置患者于头低足高头低足高45俯卧位或倒立位俯卧位或倒立位9，轻拍背部，使气管内淤血排出。通畅气道。通畅气道。迅速用鼻导管经口或鼻腔盲插抽吸，气管插管或气管镜直视吸引，必要时可进行气管插管或用气管镜在直视下清除口腔、鼻腔内血凝块。恢复呼吸。恢复呼吸。血块清除后，若患者自主呼吸仍未恢复，应行人工呼吸，给予高流量吸氧，如呼吸表浅，遵医嘱应用呼吸兴奋剂。呼吸恢复后护理。呼吸恢复后护理。患者呼吸恢复后仍

15、需严密观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，预防再窒息的发生。重点提示：重点提示：窒息时置病人于头低足高位或倒立位，并拍背促进血块排出是抢救的关键。三、胸痛 胸痛胸痛是指由脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。（一）护理评估（一）护理评估 1.致病因素致病因素 (1)呼吸系统疾病主要有胸膜炎、自发性气胸、肺炎、支气管肺癌、胸膜肿瘤等。(2)其他因素如胸壁疾病、心血管疾病、纵膈疾病等。三、胸痛 2.身体状况身体状况（1）胸痛的特点：）胸痛的特点：胸壁病变胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛；胸膜炎胸膜炎：以腋下明显，呈尖锐刺痛或隐痛、钝痛，且可因咳嗽和深呼吸而加剧；自发性气胸自发性气胸：在剧咳

16、或劳力中突然发生且较剧烈；肋间神经痛肋间神经痛：沿肋间神经条带状分布，呈刀割样、触电样或灼痛；冠心病冠心病：位于胸骨后和心前区或剑突下，呈压榨样痛或濒死感，可向左肩和左臂内侧放射，可达无名指和小指；食管病变食管病变：多在胸骨后，呈烧灼痛。三、胸痛（2）伴随症状：）伴随症状：胸痛伴有咳嗽、咯血、呼吸困难者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。胸痛伴大汗、血压下降，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤等。三、胸痛3.心理社会状况心理社会状况 胸痛发作时常使患者产生烦躁、焦虑，甚至恐惧心理。4.辅助检查辅助检查 血常规、痰液、胸腔积液检查和胸部X线检查、心电图、心脏彩超及CT

17、检查等，可协助胸痛的病因诊断。三、胸痛（二）护理（二）护理/诊断诊断 疼痛疼痛-胸痛胸痛 与病变累及肋骨、胸骨或胸膜及肋间神经等有关。三、胸痛（三）护理措施（三）护理措施 1.一般护理一般护理 协助患者采取舒适的体位，如半卧位、坐位，以防止疼痛加重。胸膜炎、肺炎患者多采胸膜炎、肺炎患者多采取患侧卧位，以减少胸部活动度，缓解疼痛，并取患侧卧位，以减少胸部活动度，缓解疼痛，并有利于健侧肺呼吸有利于健侧肺呼吸10。2.病情观察病情观察 严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度、诱因及缓解因素。3.疼痛护理疼痛护理 （1）指导患者在咳嗽、深呼吸或活动时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。三、胸痛 （2）因

18、胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽的胶布固定患侧胸廓（胶布长度超过前后正中线），以降低呼吸幅度，达到缓解疼痛的目的。（3）局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法止痛。（4）对胸痛剧烈或持续者，如癌症引起的胸痛，可采用肋间神经封闭法止痛或遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察药物疗效及不良反应。（5）指导患者采用局部按摩、穴听音乐等方法，放松心情，转移患者的注意力，使疼痛减轻。四、肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难是指由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，发生缺氧和（或）二氧化碳潴留。患者主观感觉空气不足、呼吸费力，客观检查有呼吸频率、节律及深度异常，严重时出现鼻翼扇动、张口耸肩或端坐呼吸。

19、四、肺源性呼吸困难（一）护理评估（一）护理评估 1.致病因素致病因素 肺源性呼吸困难按呼吸周期分为以下3种类型。（1）吸气性呼吸困难：）吸气性呼吸困难：是喉、气管、支气管管腔狭窄或不完全阻塞所致。多见于喉头水肿、痉挛，气管炎症、异物、肿瘤或受压等。（2）呼气性呼吸困难：）呼气性呼吸困难：是由肺组织弹性减弱及小气道痉挛狭窄所致，多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。（3）混合性呼吸困难：）混合性呼吸困难：是由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少所致，常见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液或气胸等。四、肺源性呼吸困难 2.身体状况身体状况 （1）临床类型：）临床类型：吸气性呼吸困难。吸气性呼吸困难。由喉头

20、水肿、气管炎症、异物等上呼吸道狭窄阻塞引起。其特点为吸气费力，吸气时间延长。重者出现“三凹征三凹征”，即胸骨上，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷11，常伴干咳及高调哮鸣音。呼气性呼吸困难。呼气性呼吸困难。由广泛肺部病变或肺组织受压等引起。其特点为呼气费力明显，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。混合性呼吸困难。混合性呼吸困难。吸气与呼气均感费力，呼吸浅而快，常伴呼吸音减弱或消失。吸气性呼吸困难（三凹征）吸气性呼吸困难（三凹征）锁骨上窝锁骨上窝肋间隙四、肺源性呼吸困难（2）呼吸困难的分度：）呼吸困难的分度：按呼吸困难与活动的关系分为轻、中、重3度。轻度。仅在重体力活动时出现呼吸困

21、难 中度。轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。重度。即使于安静休息状态下也出现呼吸困难。四、肺源性呼吸困难（3）呼吸频率、节律、深度的改变：）呼吸频率、节律、深度的改变：酸中毒酸中毒引起的呼吸困难，呼吸深而快，称酸中毒大呼吸；慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿引起的呼吸困难为进行性加重；肺不张、大量胸腔积液肺不张、大量胸腔积液时呼吸困难常突然发生；颅脑疾病颅脑疾病引起的呼吸困难呼吸深而慢；血液病血液病引起的呼吸困难常呼吸浅而快。四、肺源性呼吸困难（4）伴随症状：）伴随症状：伴一侧胸痛者伴一侧胸痛者 常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及支气管肺癌等；伴发热者多伴发热者多 见于肺炎、肺结核、

22、胸膜炎、急性心包炎等；伴意识障碍者伴意识障碍者 多见于休克型肺炎、肺性脑病、脑出血、尿毒症等。四、肺源性呼吸困难 3.心理社会状况心理社会状况 呼吸困难加重时，患者可出现失眠、焦虑、紧张、烦躁不安，甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧情绪。4.辅助检查辅助检查 血气分析血气分析有助于检测低氧血症和二氧化碳潴留的程度；肺功能测定肺功能测定可判断肺功能障碍的程度和类型；胸部胸部X线检查线检查，有助于病因诊断。四、肺源性呼吸困难（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题 1.气体交换受损气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少所致的肺通气或换气功能障碍有关。2.活动无耐力活动无耐力

23、 与呼吸功能障碍导致机体缺氧有关。四、肺源性呼吸困难（三）护理措施（三）护理措施 1.一般护理一般护理（1）环境与体位：）环境与体位：保持病室空气流通，温湿度适宜，协助患者采取身体前倾坐位或半卧位，必要时提供跨床小桌，以便患者伏案休息，减轻体力消耗。（2）休）休息与活动：息与活动：根据患者呼吸困难程度制定活动计划，合理安排休息与活动。呼吸困难轻者可适当活动，有计划地增加活动量；呼吸困难严重者应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量。四、肺源性呼吸困难 （3）饮食护理：）饮食护理：提供营养丰富、足够热量的饮食。（4）氧疗护理：）氧疗护理：氧气疗法是纠正缺氧、缓解呼吸氧气疗法是纠正缺氧、缓解呼吸

24、困难的最有效的方法困难的最有效的方法12。吸氧可提高动脉血氧分压，恢复脏器功能，提高机体的活动耐力。根据病情及血气分析结果选择给氧方式，单纯严重缺氧可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。四、肺源性呼吸困难 2.病情观察病情观察 密切观察患者呼吸困难的变化，呼吸频率、节律、深度及动脉血气分析结果。3.用用药护理药护理 遵医嘱合理使用抗生素、支气管扩张药、祛痰药及呼吸兴奋药，密切观察药物的疗效和不良反应。四、肺源性呼吸困难 4.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 气道分泌物多者，采取相应措施协助患者充分排出。张口呼吸者应每日清洁口腔23次，并补充因呼吸丢失的水分。5.心理护理心理护

25、理 对患者进行心理疏导，增加巡视次数，进行必要的解释，以缓解其紧张情绪。患者焦虑时设法分散其注意力，指导患者做深而慢的呼吸，以缓解症状。讨论与思考讨论与思考 1.护理大咯血患者时，如何判断患者出现窒息先兆或已经发生窒息？2.肺源性呼吸困难有哪几种？各有何特点？重要知识点重要知识点/考点标柱考点标柱1呼吸系统最重要的功能2呼吸系统疾病最常见的症状3常见疾病的痰液特征4胸部叩击的正确方法5机械吸痰的时间6引起咯血最常见的原因重要知识点重要知识点/考点标柱考点标柱7大量咯血的咯血量8窒息的临床表现9处理窒息的体位10胸膜炎、肺炎患者采取患侧卧位的原因11“三凹征”的凹陷部位12纠正缺氧、缓解呼吸困难的最有效的方法