术后切口的观察及处理学习教案.pptx

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1、会计学 1术后切口(qi ku)的观察及处理第一页，共29 页。n n 一、手术(sh ush)切口及愈合等级的分类n n 二、术后发热n n 三、术后疼痛n n 四、术后感染n n 五、延迟愈合第 1 页/共 29 页第二页，共29 页。一、手术切口及愈合(yh)等级的分类第 2 页/共 29 页第三页，共29 页。手术切口(qi ku)的分类n n 1 1、清洁、清洁(qngji)(qngji)切口，用 切口，用“”代表，是指非外伤 代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化 性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无 道、泌尿生殖

2、道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。菌切口，如甲状腺次全切除术等。n n 2 2、可能污染的切口，用、可能污染的切口，用“”代表，是指手术时 代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、皮肤不容易彻底灭菌的部位、6 6 小时内伤口经过 小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属 清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。此类。n n 3 3、污染切口，用、污染切口，用“”代表，是指临近感染区或 代表，是指临近感染区或组织直接暴露切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗 组织直接暴

3、露切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤 阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。伤口等。第 3 页/共 29 页第四页，共29 页。愈合等级(dngj)的分类n n 1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。n n 2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿(xuzh ng)、积液等但未化脓。n n 3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。第 4 页/共 29 页第五页，共29 页。n n n n 二、术后发热(f r)第 5 页/共 29 页第六页，共29 页。n n 1.

4、分类：n n 非感染性发热n n 感染性发热n n 2.特点(tdi n)及处理第 6 页/共 29 页第七页，共29 页。1.分类(fn li)n n 非感染性发热：常见于手术时间长 非感染性发热：常见于手术时间长(2(2 小时 小时)，广泛组织损伤，术中，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂 输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚 氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。引起的肝中毒等。n n 感染性发热：常见于病人 感染性发热：常见于病人(bngrn)(bngrn)体弱、高龄、营养状况差、糖尿 体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因 病、吸烟、肥

5、胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。拟用的预防性抗生素被忽 素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。视也是因素之一。n n 感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺 感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化服性或非化服性静脉炎等。膨胀不全、肺炎、尿路感染、化服性或非化服性静脉炎等。第 7 页/共 29 页第八页，共29 页。2.特点(tdin)及处理n n 非感染性发热具有下列特点(tdin)：n n 1.热程长超过2 个月，热程越长，可能性

6、越大n n 2.长期发热一般情况好，无明显中毒症状。n n 3.贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大第 8 页/共 29 页第九页，共29 页。n n 感染性发热多具有以下特点：n n 1.起病急伴有或无寒战的发热。n n 2.全身及定位症状和体征。n n 3.血象：白细胞计数高于1.2x109/L，或低于0.5x109/L。n n 4.四唑氮蓝试验(NBT)：如中性粒细胞还原NBT 超过20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别(正常值10%)应用激素后可呈假阴性。n n 5.C 反应蛋白测定(CRP)：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。n n 6.中性粒

7、细胞碱性(jin xn)磷酸酶积分增高：正常值为0 37，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性第 9 页/共 29 页第十页，共29 页。常见的发热种类(zhngli)及处理n n 切口感染发热的临床特征：手术后吸收热体温恢复正常后再度发热，或术 切口感染发热的临床特征：手术后吸收热体温恢复正常后再度发热，或术后体温升高后无下降 后体温升高后无下降(xijing)(xijing)趋势，且 趋势，且3 d 3 d 后的体温超过了前期峰值。一般初 后的体温超过了前期峰值。一般初期为中低度热，逐渐伴有切口处红肿热痛，或伤口有脓性渗出液

8、。血常规检 期为中低度热，逐渐伴有切口处红肿热痛，或伤口有脓性渗出液。血常规检查可见白细胞升高，中性粒细胞增多。进行伤口冲洗、引流后，体温迅速下 查可见白细胞升高，中性粒细胞增多。进行伤口冲洗、引流后，体温迅速下降 降(xijing)(xijing)。应同时给予抗生素药物静脉输液治疗。应同时给予抗生素药物静脉输液治疗。n n 术后贫血发热特点：发热患者体温波动在 术后贫血发热特点：发热患者体温波动在37.5 37.5 38.9 38.9 之间，呈中、低度 之间，呈中、低度热。单纯贫血发热很少出现高热状态，持续时间与血红蛋白值成负相关。发 热。单纯贫血发热很少出现高热状态，持续时间与血红蛋白值成

9、负相关。发热与术后时间无关。纠正贫血后体温 热与术后时间无关。纠正贫血后体温24 h 24 h 内恢复正常。根据临床观察，患者 内恢复正常。根据临床观察，患者骨折或手术后急查血常规，血红蛋白数值一般在正常范围，与血液浓缩有关。骨折或手术后急查血常规，血红蛋白数值一般在正常范围，与血液浓缩有关。经过量补液后，血液得到稀释，血红蛋白值下降 经过量补液后，血液得到稀释，血红蛋白值下降(xijing)(xijing)，出现中、低度持续，出现中、低度持续发热。是临床治疗中常忽略的发热原因。发热。是临床治疗中常忽略的发热原因。第 10 页/共 29 页第十一页，共29 页。n n 不明原因发热（不明原因发

10、热（FUO FUO）：21 21 例 例FUO FUO，体温波动在，体温波动在38.5 38.5 39.6 39.6，血常规、尿常规、胸片均正常，伤口一期愈合，发，血常规、尿常规、胸片均正常，伤口一期愈合，发热与手术后时间无关，持续时间在 热与手术后时间无关，持续时间在2 2 周以上。周以上。FUO FUO 诊断标准：诊断标准：体温在 体温在38.5 38.5 以上，发热期持续 以上，发热期持续2 2 3 3 周以上，经完整 周以上，经完整(wnzhng)(wnzhng)病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明 病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断者。通过对 确诊断者。通过对FU

11、O FUO 患者连续体温监测，绘制体温变化曲 患者连续体温监测，绘制体温变化曲线图，观察发热时间、热型、热程变化和伴随症状，可为早 线图，观察发热时间、热型、热程变化和伴随症状，可为早期诊断提供帮助，因为发热的热型变化与疾病有一定的关系。期诊断提供帮助，因为发热的热型变化与疾病有一定的关系。21 21 例 例FUO FUO 中有 中有13 13 例发热与输液有关，停止输液后体温恢复正 例发热与输液有关，停止输液后体温恢复正常。常。n n 肺部感染发热临床特征：多发于高龄、胸部复合伤、需绝 肺部感染发热临床特征：多发于高龄、胸部复合伤、需绝对平卧位患者。术后持续发热，体温在 对平卧位患者。术后持

12、续发热，体温在38.5 38.5 以上，伴有咳 以上，伴有咳嗽、咳痰、气促、胸痛，中性粒细胞增多，胸部 嗽、咳痰、气促、胸痛，中性粒细胞增多，胸部X X 线片可见 线片可见肺部片状阴影及渗出性改变。明确诊断后应用敏感抗生素静 肺部片状阴影及渗出性改变。明确诊断后应用敏感抗生素静脉输液治疗均达到满意的治疗效果。对潜在肺部感染的患者 脉输液治疗均达到满意的治疗效果。对潜在肺部感染的患者应嘱其深呼吸、背部扣击等预防措施。应嘱其深呼吸、背部扣击等预防措施。n n 第 1 1 页/共 29 页第十二页，共29 页。n n 泌尿系感染发热临床特征：多发于留置尿管患者 泌尿系感染发热临床特征：多发于留置尿管

13、患者(hunzh)(hunzh)。严重感染者，体温可达。严重感染者，体温可达39 39 以上，血常规可 以上，血常规可见白细胞升高，伴有尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症。尿 见白细胞升高，伴有尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症。尿常规检查有红、白细胞。给予膀胱冲洗及抗生素药物静 常规检查有红、白细胞。给予膀胱冲洗及抗生素药物静脉输液治疗。脉输液治疗。n n 感冒病毒感染发热临床特征：术后感冒发热临床发生 感冒病毒感染发热临床特征：术后感冒发热临床发生率较高，术后几小时可出现发热，迅速达到发热峰值，率较高，术后几小时可出现发热，迅速达到发热峰值，一般发热达 一般发热达39 39 以上，同时伴有感冒症状，血常规

14、可见 以上，同时伴有感冒症状，血常规可见白细胞低于正常。与手术时术野消毒、裸露时间长、运 白细胞低于正常。与手术时术野消毒、裸露时间长、运送过程中受凉有关。给予抗病毒药物治疗。送过程中受凉有关。给予抗病毒药物治疗。第 12 页/共 29 页第十三页，共29 页。nn 三、术后疼痛(tngtng)第 13 页/共 29 页第十四页，共29 页。1.术后疼痛(tngtng)原因分析 n n 切口(qi ku)疼痛n n 并发肺部炎症 n n 并发液气胸 n n 心绞痛或心肌梗死n n 急性肺栓塞 n n 心理因素 第 14 页/共 29 页第十五页，共29 页。2.疼痛程度(chngd)的评估n

15、n 由于疼痛程度没有明确的客观指标，难以制定一个统一 由于疼痛程度没有明确的客观指标，难以制定一个统一(t(t ngy)ngy)的标准。临 的标准。临床上依据两种方法评估患者疼痛。一种方法是以患者主观感觉判断疼痛性质 床上依据两种方法评估患者疼痛。一种方法是以患者主观感觉判断疼痛性质的唯一权威。另一种方法是应用 的唯一权威。另一种方法是应用0 0 10 10 级线性视觉模拟评分法判断疼痛程度。级线性视觉模拟评分法判断疼痛程度。0 0 为无痛；为无痛；0 0 3 3 为轻度疼痛，不影响睡眠及食欲。为轻度疼痛，不影响睡眠及食欲。3 3 7 7 为中度疼痛，疼痛时有 为中度疼痛，疼痛时有痛苦表情，并

16、影响睡眠及食欲。痛苦表情，并影响睡眠及食欲。7 7 10 10 为重度疼痛，疼痛明显但尚能忍受，有 为重度疼痛，疼痛明显但尚能忍受，有明显的痛苦表情；明显的痛苦表情；10 10 为极度疼痛，剧烈疼痛无法忍受，伴情绪、体位明显变 为极度疼痛，剧烈疼痛无法忍受，伴情绪、体位明显变化，如呻吟不止或叫喊，脉搏或呼吸加快，面色苍白，出冷汗，血压下降等。化，如呻吟不止或叫喊，脉搏或呼吸加快，面色苍白，出冷汗，血压下降等。第 15 页/共 29 页第十六页，共29 页。3.处理(chl)方式n n 止痛：针对不同原因引起的疼痛作相应的处理。切口疼痛可给予包扎、胸带固定；咳嗽震动切口疼痛可协助患者按住伤口再鼓

17、励患者咳嗽和深呼吸，同时采用舒适的体位(t wi)；药物治疗仍是目前解除疼痛的重要措施之一，通过硬膜外麻醉后留置管接镇痛泵持续镇痛已被外科大手术后常规镇痛措施而广泛采用，鼓励患者咳嗽排痰，加强呼吸道管理，防止肺炎等并发症的发生也非常重要。第 16 页/共 29 页第十七页，共29 页。n n 防治可能发生疼痛的危险因素：n n 开胸术后持续心电监护72h，通过观察心率改变，了解心脏供血，心肌有无劳损，早期发现心律失常早期处理；加强术后护理预防、护理并发症；鼓励患者早期活动，需长期卧床或活动不便的患者应行被动活动，定时更换体位，防止下肢血栓形成(xngchng)脱落造成肺梗死或因皮肤肌肉紧张而引

18、起疼痛。第 17 页/共 29 页第十八页，共29 页。n n 预防感染：n n 密切观察切口有无红肿及脓性分泌物，严格执行无菌操作，对切口及硬膜外导管穿刺点定期换药。按医嘱使用抗生素治疗，发现有感染征兆及时报告医生(yshng)处理。第 18 页/共 29 页第十九页，共29 页。n n 另外，保持室内(sh ni)光线柔和，温湿度适宜，减少环境噪音，提供安全、舒适、清洁的病房环境，对减轻患者疼痛也有着不可忽视的作用。第 19 页/共 29 页第二十页，共29 页。n n 四、术后感染(g nr n)第 20 页/共 29 页第二十一页，共29 页。分类(fn li)n n 1.伤口感染n

19、n 2.肺不张、肺炎n n 3.腹腔(fqing)脓肿和腹膜炎n n 4.尿路感染n n 5.真菌感染第 21 页/共 29 页第二十二页，共29 页。预防(yfng)n n 临床发现手术后切口感染大多首先表现为脂肪层液化再继发细菌感染后 临床发现手术后切口感染大多首先表现为脂肪层液化再继发细菌感染后出现切口感染。出现切口感染。n n 主要预防措施：主要预防措施：n n 手术过程中尽量减少对脂肪层牵拉及游离 手术过程中尽量减少对脂肪层牵拉及游离n n 再缝合脂肪层前用生理盐水 再缝合脂肪层前用生理盐水(shngl(shngl ynshu ynshu)冲洗切口减少术中脱落 冲洗切口减少术中脱落脂

20、肪组织及切口游离细菌量 脂肪组织及切口游离细菌量n n 建议切口使用可吸收缝线缝合 建议切口使用可吸收缝线缝合n n 缝合后皮下脂肪层常规放置皮片引流 缝合后皮下脂肪层常规放置皮片引流n n 一般术后 一般术后12-24h 12-24h 换药，根据切口情况及引流量多少，一般术后 换药，根据切口情况及引流量多少，一般术后24-48h 24-48h 拔 拔除皮片 除皮片n n 抗生素的合理使用 抗生素的合理使用第 22 页/共 29 页第二十三页，共29 页。切口(qi ku)感染的处理n n 早期发现切口感染及通畅引流是最佳处理方法。早期发现切口感染及通畅引流是最佳处理方法。n n 切口感染一般

21、于术后 切口感染一般于术后2-4d 2-4d 内出现，早期发现及时 内出现，早期发现及时(jsh)(jsh)引流可以避免 引流可以避免切口全层感染或全段感染。切口全层感染或全段感染。切口感染早期须通畅引流必要时早期拆 切口感染早期须通畅引流必要时早期拆除皮下脂肪层或部分皮肤缝合线；除皮下脂肪层或部分皮肤缝合线；切口感染后可以用生理盐水类似 切口感染后可以用生理盐水类似静脉输液形式冲洗切口；静脉输液形式冲洗切口；如出现有肌层或腱膜层感染可于术后一周 如出现有肌层或腱膜层感染可于术后一周清除缝合线，一般不会出现切口裂开；清除缝合线，一般不会出现切口裂开；及时 及时(jsh)(jsh)的细菌培养、的

22、细菌培养、选用敏感抗生素均可促进切口早期愈合。选用敏感抗生素均可促进切口早期愈合。第 23 页/共 29 页第二十四页，共29 页。nn 五、延迟(ynch)愈合第 24 页/共 29 页第二十五页，共29 页。原因(yunyn)n n 营养不良，组织愈合能力差n n 切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等n n 腹腔内压力了突然增高的动作(dngzu)，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。第 25 页/共 29 页第二十六页，共29 页。预防(yfng)方法n n 在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线n n 应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂n n 及时处理腹胀n n 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然(trn)大幅度下降，骤然增加的腹内压力n n 适当的腹部加压包扎第 26 页/共 29 页第二十七页，共29 页。处理(chl)方法n n 切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件(tiojin)下重新予缝合，同时加用减张缝线。（切口裂开再缝合后拆线的时间是12 14 天）第 27 页/共 29 页第二十八页，共29 页。n n 谢谢(xi xie)！第 28 页/共 29 页第二十九页，共29 页。