民勤县协和医院骨关节炎诊治指南PPT学习教案.pptx

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1、会计学1民勤县协和医院骨关节炎诊治民勤县协和医院骨关节炎诊治(zhnzh)指指南南第一页，共51页。第1页/共51页第二页，共51页。骨关节炎（OA）危害(wihi)严重 WHO WHO统计，目前全球人口统计，目前全球人口(rnku)10%(rnku)10%的医疗问题的医疗问题源于源于OAOA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60 60岁岁 患病率高达患病率高达50%50%75 75岁岁 患病率高达患病率高达80%80%致残率高达致残率高达53%53%OAOA已成为老年人致残头号杀手！已成为老年人致残头号杀手！第2页/共51页第三页，共51页。中国

2、(zhn u)越来越重视OA的诊治l 北京成立“卫生部关节炎防治教育计划”基金l专家起草骨关节炎诊治指南（草案）l 为关节炎诊治提供(tgng)了规范化指导l 卫生部举办了“世界关节炎日”宣传活动l 中国政府签署加入“骨与关节十年”第3页/共51页第四页，共51页。骨关节炎诊治指南修订(xidng)背景 时势所需 2002年骨关节炎诊治指南 （草案）制定至今(zhjn)已5年 学科发展 OA发病机制认识深入，治疗方法改进，内容亟待更新第4页/共51页第五页，共51页。修改修改(xigi)(xigi)原则原则n n以以20022002年骨关节炎诊治指南为基础，参照国外相关指南、年骨关节炎诊治指南

3、为基础，参照国外相关指南、结合结合(jih)(jih)中国临床现状中国临床现状n n简单明了重点放在简单明了重点放在“诊诊”和和“治治”上上n n让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于医生让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于医生掌握掌握n n学术性指导意见学术性指导意见,实施时须根据患者具体情况而定，采取各实施时须根据患者具体情况而定，采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明种预防及治疗前参阅相关产品说明第5页/共51页第六页，共51页。一、骨关节炎（一、骨关节炎（OAOA）骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起

4、关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生性变、关节边缘骨质增生(zngshng)(zngshng)、滑膜增生、滑膜增生(zngshng)(zngshng)、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力萎缩无力 中老年多发，女性多于男性中老年多发，女性多于男性第6页/共51页第七页，共51页。二、骨关节炎分类(fn li)与病因 原发性骨关节炎 多发生于中老年 病因不明 与遗传和体质(t

5、zh)及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎 多发生于中青年 多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反 复的积累性劳损或先天疾病 第7页/共51页第八页，共51页。骨关节炎（骨关节炎（OAOA）病因）病因(bngyn)(bngyn)原发性原发性OAOA：病因不明：病因不明易患因素：易患因素：年龄年龄 5555岁岁 多发多发性别性别 肥胖肥胖遗传基因（遗传基因（HeberdenHeberden结节结节(ji ji)(ji ji)）性激素性激素环境环境继发性OA先天(xintin)性发育异常关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天(xintin)、后天）感染性关节炎后继发骨坏死后继发第8页/共51页第

6、九页，共51页。三、症状(zhngzhung)和体征 关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 初期轻初期轻/中度间断性隐痛中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬关节僵硬 晨僵晨僵 活动活动(hu dng)(hu dng)后缓解后缓解 气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟常几至十几分钟 30 min 30 min 关节肿大关节肿大 手部关节可出现手部关节可出现HeberdenHeberden结节和结节和BouchardBouchard结节结节 部分膝关节也会造成关节肿大部分膝

7、关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）多见于膝关节多见于膝关节 关节无力、活动关节无力、活动(hu dng)(hu dng)障碍障碍 行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动不能完全伸直或活动(hu dng)(hu dng)障障碍碍第9页/共51页第十页，共51页。手手 骨骨 关关 节节 炎炎指间指间关节关节远近远近(yu(yu njn)njn)段膨段膨大大第10页/共51页第十一页，共51页。膝膝内内翻翻膝膝外外翻翻畸 形 第11页/共51页第十二页，共51页。四、实验室检查(jinch)血常规血常规 蛋白电泳蛋白电泳 免疫免疫(miny)(miny)复合物复

8、合物 血清补体等血清补体等 一般在正常范围一般在正常范围 伴有滑膜炎伴有滑膜炎 C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)(ESR)可轻度升高可轻度升高 继发性继发性OAOA患者患者 原发病的实验室检查出现异常原发病的实验室检查出现异常 第12页/共51页第十三页，共51页。五、X线检查(jinch)非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生关节边缘增生(zngshng)(zngshng)和骨赘形成和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形部分关节内可

9、见游离体或关节变形 第13页/共51页第十四页，共51页。影影 像像 诊诊 断断关节间隙(jin x)不对称 关节间隙(jin x)狭窄第14页/共51页第十五页，共51页。六、OA的诊断(zhndun)和评估流程病史病史(bn sh)(bn sh)、体征、体征诊断诊断(zhndun)(zhndun)为为OAOA影象学检查影象学检查确定疾病状态确定疾病状态疼痛评估疼痛评估（1 1）总体评估（无痛）总体评估（无痛 轻度轻度 中度及重度）中度及重度）（2 2）视觉模拟量表）视觉模拟量表VASVAS（0 01010）（3 3）功能评估：）功能评估：WOMAC,AIMS WOMAC,AIMS 合并疾病

10、：合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险评估治疗风险胃肠道风险胃肠道风险心血管风险心血管风险OAOA的治疗的治疗评估指标评估指标医生临床思维的训练和掌握诊治方法第15页/共51页第十六页，共51页。膝关节OA诊断(zhndun)标准 1 1近近近近1 1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2 2X X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化硬化硬化硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘

11、形成和（或）囊性变、关节缘骨赘形成和（或）囊性变、关节缘骨赘形成和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3 3关节液（至少关节液（至少关节液（至少关节液（至少2 2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000WBC2000个个个个/ml/ml 4 4中老年患者（中老年患者（中老年患者（中老年患者（4040岁）岁）岁）岁）5 5晨僵晨僵晨僵晨僵30 min 30 min 6 6活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感）符合符合符合符合1+21+2条或条或条或条或1+3+5+61+3+5+6条或条或条或条或1+4+5+61+4

12、+5+6条条条条 诊断膝关节诊断膝关节诊断膝关节诊断膝关节OAOA 掌握和应用掌握和应用掌握和应用掌握和应用第16页/共51页第十七页，共51页。髋关节OA诊断(zhndun)标准 1 1近近近近1 1个月反复髋关节疼痛个月反复髋关节疼痛个月反复髋关节疼痛个月反复髋关节疼痛 2 2红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率 20 mm/h 20 mm/h 3 3X X线片示骨赘形成，髋臼缘增生线片示骨赘形成，髋臼缘增生线片示骨赘形成，髋臼缘增生线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4 4X X线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄 满足满足满足满足1+2+

13、31+2+3条或条或条或条或1+3+41+3+4条条条条 诊断髋骨关节炎诊断髋骨关节炎诊断髋骨关节炎诊断髋骨关节炎 掌握(zhngw)和应用第17页/共51页第十八页，共51页。七、治疗(zhlio)减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复(huf)关节功能 改善生活质量 治疗治疗(zhlio)(zhlio)目的目的第18页/共51页第十九页，共51页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素(yn s)病变部位及程度第19页/共51页第二十页，共51页。非药物(yow)治疗 初

14、次就诊初次就诊(ji(ji zhn)zhn)症状不重症状不重目的(md)减轻疼痛减轻疼痛改善功能改善功能使患者认识疾病的性质和预后使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础第20页/共51页第二十一页，共51页。非药物(yow)治疗强调：患者教育 物理治疗(zhlio)活动辅助方法 改变负重力线第21页/共51页第二十二页，共51页。自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节(gunji)功能训练 物理治疗患者(hunzh)教育 非药物(yow)治疗第22页/共51页第二十三页，共51页。减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动(hu dng)避免不良姿

15、势 避免长时间跑、跳、蹲自我(zw)行为疗法非药物(yow)治疗第23页/共51页第二十四页，共51页。减轻(jinqng)骨关节的负荷 减 肥 非药物(yow)治疗第24页/共51页第二十五页，共51页。骑自行车骑自行车 游泳游泳(yuyng)(yuyng)散步散步 有氧锻炼(dunlin)非药物(yow)治疗第25页/共51页第二十六页，共51页。关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动(hu dng)保持关节最大活动(hu dng)度 肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练关节(gunji)和肌力训练 非药物(yow)治疗第26页/共51页第二十七页，共51页。增加局部血液循环增加局部血液循环

16、(xu y xn hun)(xu y xn hun)减轻炎症反应减轻炎症反应物理(wl)治疗 热疗热疗 水疗水疗(shu(shu lio)lio)超声波超声波 针灸针灸 按摩按摩 牵引牵引 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）非药物治疗第27页/共51页第二十八页，共51页。减少受累关节减少受累关节(gunji)(gunji)负重负重行走(xngzu)支持手杖(shuzhng)拐杖助行器非药物治疗第28页/共51页第二十九页，共51页。药物(yow)治疗 局部药物治疗局部药物治疗 全身药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAI

17、Ds）其他其他(qt)(qt)止痛剂止痛剂 关节腔注射关节腔注射 改善病情类药物及软骨保护剂改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效(wxio)选择药物治疗 第29页/共51页第三十页，共51页。NSAIDs NSAIDs乳胶乳胶(rjio)(rjio)剂、膏剂、剂、膏剂、贴剂贴剂 非非NSAIDsNSAIDs擦剂擦剂局部局部(jb)药物治疗药物治疗 有效缓解关节轻中度疼痛有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服中重度疼痛局部药物与口服NSAIDsNSAIDs联合联合(linh)(linh)使用使用 不良反应轻微不良反应轻微药物治疗 适用于手和膝关节OA 采用口服药前 建议首先选择局

18、部药物治疗建议首先选择局部药物治疗第30页/共51页第三十一页，共51页。全身药物(yow)治疗 用药前风险评估用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况根据患者个体情况 剂量剂量(jling)(jling)个体化个体化 尽量使用最低有效剂量尽量使用最低有效剂量(jling)(jling)避免过量用药及同类药物重复或叠加使用避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药用药3 3个月个月 根据病情检查血根据病情检查血 大便常规大便常规 大便潜血及肝肾功能大便潜血及肝肾功能 强调强调第31页/共51页第三十二页，共51页。首选(shu xun)对乙酰氨基酚 每日最大剂

19、量不超过4000mg 全身镇痛药物(yow)用药方法第32页/共51页第三十三页，共51页。对乙酰氨基酚效果不佳对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道权衡胃肠道 肝肝 肾肾 心血管疾病心血管疾病 风险后风险后 参阅说明参阅说明 可用可用NSAIDsNSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用可选用(xunyng)(xunyng)非选择性非选择性NSAIDs+H2NSAIDs+H2受体拮抗剂受体拮抗剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂米索前列醇等胃黏膜保护剂 选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂 第33页/共51页第三十四页，共51页。NSA

20、IDs类药物类药物 非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs抑制抑制COX-2COX-2发挥抗炎作用发挥抗炎作用(zuyng)(zuyng)抑制抑制COX-1COX-1引发不良反应引发不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍险并引起血小板功能障碍 Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.花生(hu shn)四烯酸COX-1(基础(jch)酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂 选择性选择性COX-2COX-2抑制剂

21、抑制剂 选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2发挥发挥抗炎作用抗炎作用 心肾不良反应风险心肾不良反应风险 减少减少GIGI不良反应不良反应第34页/共51页第三十五页，共51页。NSAIDs治疗危险因素评估 NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性 COX-2抑制剂。口服NSAIDs抗炎镇痛药物的疗 效和副作用在个体(gt)患者中不完全相同，应参阅 药物说明书并评估NSAIDs的危险因素 附表：NSAIDs治疗的危险因素第35页/共51页第三十六页，共51页。NSAIDs治疗治疗上消化道危险上消化道危险(wixin)因素的评估（高因素的评估（高危）危）1 1高龄（年龄高龄（年龄 65 6

22、5岁）岁）2 2长期应用长期应用 3 3口服糖皮质激素口服糖皮质激素 4 4上消化道溃疡、出血病史上消化道溃疡、出血病史 5 5使用抗凝药使用抗凝药 6 6酗酒史酗酒史 第36页/共51页第三十七页，共51页。NSAIDs治疗治疗(zhlio)心脑肾危险因素的评估（高危）心脑肾危险因素的评估（高危）1高龄（年龄高龄（年龄 65岁）岁）2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺 血发作）血发作）3心血管病史心血管病史 4肾脏病史肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用冠脉搭桥术围手术

23、期（禁用NSAIDs）第37页/共51页第三十八页，共51页。NSAIDs无效(wxio)或不耐受其他(qt)镇痛药物 曲马多曲马多 阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方对乙酰氨基酚复方(ffng)(ffng)制剂制剂 第38页/共51页第三十九页，共51页。透明质酸钠透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂弹性补充剂 糖皮质激素糖皮质激素 对对NSAIDsNSAIDs药物治疗药物治疗4646周无效的严重周无效的严重OAOA或不能耐受或不能耐受 NSAIDs NSAIDs药物治疗药物治疗 持续疼痛持续疼痛 炎

24、症明显炎症明显(mngxin)(mngxin)者者 可行可行关节腔关节腔 内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素 若长期使用若长期使用 可加剧关节软骨损害可加剧关节软骨损害 加重症状加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3 34 4次次 关节关节(gunji)腔注射腔注射第39页/共51页第四十页，共51页。改善(gishn)病情药物及软骨保护剂 双醋瑞因双醋瑞因 具有结构调节作用具有结构调节作用 氨基葡萄糖氨基葡萄糖 鳄梨大豆鳄梨大豆(ddu)(ddu)未皂化物未皂化物（avo

25、cado soybean unsaponifiables,ASUavocado soybean unsaponifiables,ASU）多西环素等多西环素等一定程度上可延缓病程一定程度上可延缓病程 改善改善(gishn)(gishn)患者症患者症状状第40页/共51页第四十一页，共51页。治疗治疗(zhlio)目的目的n n 进一步协助诊断进一步协助诊断n n 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛n n 防止或矫正畸形防止或矫正畸形n n 防止关节破坏防止关节破坏(phui)(phui)进一步进一步加重加重n n 改善关节功能改善关节功能n n 综合治疗的一部分综合治疗的一部分外科(wik)治疗第41

26、页/共51页第四十二页，共51页。治疗(zhlio)方法 游离体摘除术 关节(gunji)清理术 截骨术 关节(gunji)融合术 关节(gunji)成形术（人工关节(gunji)置换术）第42页/共51页第四十三页，共51页。外科(wik)治疗 关节镜下清理(qngl)术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。对骨关节炎症状严重者，非手术(shush)治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术(shush)治疗。第43页/共51页第四十四页，共51页。截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥 胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应(xingyng)对侧

27、关 节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。膝内翻胫骨(jngg)近端截骨第44页/共51页第四十五页，共51页。关节(gunji)置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X 线证实关节(gunji)损坏明显者，原发性骨关节(gunji)炎年龄相对较大的患者。第45页/共51页第四十六页，共51页。指 南 参考国际(guj)“指南”的优点 广泛征求国内专家的意见 凝集多学科专家的智慧 为骨科医师提供规范化指导 推动骨科事业发展 更好地为病人服务 欢迎多提供宝贵意见！第46页/共51页第四十七页，共51页。第47页/共51页第四十八页，共51页。第48页/共51页第四十九页，共51页。第49页/共51页第五十页，共51页。谢谢 谢谢第50页/共51页第五十一页，共51页。