病理生理学PBL学习课件.ppt

《病理生理学PBL学习课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病理生理学PBL学习课件.ppt（26页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、LOGO病理生理学病理生理学病理生理学病理生理学PBLPBL学习学习学习学习病例四讨论报告病例四讨论报告病例四讨论报告病例四讨论报告04临床临床21组组 金怡汶金怡汶 梁颖聪梁颖聪 肖飞肖飞 徐轶徐轶 陈萌陈萌Company LogoCase summaryvchief complaintchief complaint 患者男，患者男，71岁，发作性胸痛岁，发作性胸痛15年，加重年，加重5小时，伴哮喘，不能平卧小时，伴哮喘，不能平卧1小时。小时。vmedical historymedical history 患者患者15年前因劳累、情绪波动突发年前因劳累、情绪波动突发心前区心前区剧痛，刀割样，

2、向左肩、左上肢放射剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗急性下壁心梗”，住，住院治疗院治疗1个月。出院后病情一直平稳。个月。出院后病情一直平稳。10年来无年来无心绞痛发作。心绞痛发作。Company LogoCase summaryv自出院自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用出现心前区疼痛，服用速效救心丸速效救心丸1-2分钟后症分钟后症状能缓解。每年静点状能缓解。每年静点复方丹参复方丹参2疗程（每次疗程（每次14天）天）。v2

3、年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路劳累后发生，严重时走路5米即发生米即发生呼吸困难呼吸困难，夜间睡眠不能平卧夜间睡眠不能平卧。v入院前晚入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸自服速效救心丸2次，共次，共16粒，症状不缓解，于粒，症状不缓解，于凌晨凌晨2am来院急诊。来院急诊。Discuss1v15年前，该患者最可

4、能的疾病是什么？年前，该患者最可能的疾病是什么？v该患者心梗后该患者心梗后10年是如何维持心功能的？年是如何维持心功能的？v10年后开始，患者病情出现了什么样的变化？年后开始，患者病情出现了什么样的变化？v2年来，为什么患者会出现呼吸困难？年来，为什么患者会出现呼吸困难？v该患者最可能的疾患是什么？该患者最可能的疾患是什么？在神经体液调节、心脏功能性调整和结构性适应以及心外代偿等的作用下，心输出量尚可满足机体的代谢需要，患者未表现出心力衰竭的表征，此为完全代偿。（complete compensation）心绞痛，心梗？急性心衰？心梗、心衰 心输出量仅能满足机体在静息状态下的代谢需要，患者有轻

5、度的心力衰竭表现，称为不完全代偿（incomplete compensation）左心衰竭时肺充淤血及肺组织顺应性降低，引起劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难CK-MBCompany Logo CK-MB：肌酸激酶：肌酸激酶CK的同工酶之一，主的同工酶之一，主要存在于心肌中，对急性心梗的灵敏度高要存在于心肌中，对急性心梗的灵敏度高于于CKCK-MB一般在发病后一般在发病后3到到8小时升高，小时升高，930小时达高峰，小时达高峰，4872小时恢复正常。小时恢复正常。且其高峰出现时间与预后有一定关系，高且其高峰出现时间与预后有一定关系，高峰出现早者预后较好。峰出现早者预后较好。CTnCo

6、mpany LogoCTn(肌钙蛋白肌钙蛋白):是心肌和骨骼肌的结构蛋白。是心肌和骨骼肌的结构蛋白。约约50%的急性心梗病人在发病后的急性心梗病人在发病后3小时内肌小时内肌钙蛋白血浓度有升高。钙蛋白血浓度有升高。MyoCompany LogoMyo(肌红蛋白肌红蛋白):是一种氧结合血红素蛋是一种氧结合血红素蛋白，广泛存在于肌细胞中，心肌中含量白，广泛存在于肌细胞中，心肌中含量特别丰富特别丰富急性心肌梗塞时，心肌细胞坏死，急性心肌梗塞时，心肌细胞坏死，Myo释放入血液中。在症状出现约释放入血液中。在症状出现约23小时小时后，血中后，血中Myo可超出正常上限，可超出正常上限，912小时达到峰值，小

7、时达到峰值，2436小时后恢复正常。小时后恢复正常。Company LogoAnamnesisv高血压高血压史史7-8年，最高年，最高220/110mmHg，平时服用平时服用心痛定心痛定，血压控制在，血压控制在160-170/90-100mmHg，血脂偏高。，血脂偏高。v否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。史。Company LogoMedical examinationv体格检查：体格检查：T：36.2（正常）（正常）R：16次次/分分（正常）（正常）P：120次次/分分（代偿性加快）（代偿性加快）BP：190/100mmHg（偏高）（偏高）v

8、神志清楚，端坐位，呼吸急促，神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。口唇轻度发绀。（端坐呼吸、缺氧、（端坐呼吸、缺氧、左心衰竭造成肺淤血左心衰竭造成肺淤血）双肺满布湿罗音。双肺满布湿罗音。（肺水肿）（肺水肿）Company LogoDiagnosisv诊断：诊断：冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗急性前壁心梗 陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗 急性左心衰竭急性左心衰竭 高血压病高血压病 高血脂病高血脂病 v该患者发生心力衰竭的病因是什么？该患者发生心力衰竭的病因是什么？该患者长期血压、血脂偏高，导致动脉粥样硬化，进而发展为冠心病、心梗，造成一部分心肌损伤。心脏通过代偿反应，减轻了心肌细胞

9、死亡造成的不利影响，却又加重了正常心肌的负担。下壁的心梗症状缓解后，由于高血压、高脂血症以及代偿造成的心肌细胞负担过重，患者发生了急性的前壁心梗。此时由于左室大面积心梗，造成心肌收缩力显著降低，左心室排血量迅速下降，肺循环压力升高。发生急性左心衰竭。Company LogoDiscuss2v如何判断患者心力衰竭的类型？如何判断患者心力衰竭的类型？心力衰竭分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。然而，左心和右心是一个联动的体系，单纯的左心或右心衰竭是不存在的。判断是何种类型的衰竭，主要是通过患者机体内的相关变化。本例中的患者，下肢未见水肿，且肝脾未肿大，无颈静脉怒张，可知不属于右心衰竭。而其喘憋、端坐

10、呼吸、双肺湿罗音，且胸片显示双肺纹理粗，可以判断是肺水肿，进而判定患者的心力衰竭类型为左心衰竭。右心衰竭左心衰竭Company LogoDiscuss2v其心力衰竭的主要发病机制是什么？其心力衰竭的主要发病机制是什么？1.由于患者左室下壁的陈旧性心梗，心肌代偿性肥大，长期超负荷运转，造成：肌球蛋白ATP酶活性降低心脏肾上腺素能受体及其信号传递障碍心肌兴奋-收缩偶联障碍 从而导致心肌收缩功能障碍，后负荷增加；2.病人长期的高血压同样使后负荷升高；3.高血脂引发冠心病，造成患者左室前壁急性心梗，心收缩力、心输出量均迅速降低，由此导致肺循环淤血。（直接原因）4.同样由于急性心肌梗塞，使心脏各部舒缩活

11、动不协调，病变区和非病变区的心肌在兴奋性、自律性、传导性收缩性方面产生差异以上因素使左室的前后负荷过重，引发心力衰竭。以上因素使左室的前后负荷过重，引发心力衰竭。LOGO心痛定心痛定v心痛定即硝苯地平，是心痛定即硝苯地平，是常用的钙通道阻滞剂之常用的钙通道阻滞剂之一，它能选择性阻滞血一，它能选择性阻滞血管平滑肌细胞的管平滑肌细胞的Ca+通道，抑制通道，抑制Ca+流入流入细胞内，引起血管平滑细胞内，引起血管平滑肌舒张，因此有扩张血肌舒张，因此有扩张血管的作用，临床上主要管的作用，临床上主要用于高血压病及冠心病用于高血压病及冠心病的治疗。的治疗。速效救心丸速效救心丸v以川芎、冰片为主药，通以川芎、

12、冰片为主药，通 过扩张血管、增加冠状动过扩张血管、增加冠状动 脉血流量、改善微循环、脉血流量、改善微循环、减轻心脏负荷、减少心肌减轻心脏负荷、减少心肌 耗氧量以及止痛、镇静等耗氧量以及止痛、镇静等 作用快速缓解冠心病、心作用快速缓解冠心病、心 绞痛的全方位病理变化，高效、速效，绞痛的全方位病理变化，高效、速效，作用时间作用时间长长，毒副作用小毒副作用小、无耐药性无耐药性等特点，弥补了西药等特点，弥补了西药硝酸脂类药物的不足。硝酸脂类药物的不足。复方丹参复方丹参v中药制剂。该药能扩中药制剂。该药能扩张冠脉，改善冠脉流张冠脉，改善冠脉流量，增加心肌的血氧量，增加心肌的血氧供应，使心肌缺血性供应，使

13、心肌缺血性损害及心肌复极不良损害及心肌复极不良得到改善或恢复正常得到改善或恢复正常状态，使心肌缺血引状态，使心肌缺血引起的心悸、胸闷和心起的心悸、胸闷和心前区疼痛等心功能障前区疼痛等心功能障碍症状得到缓解。碍症状得到缓解。myocardial infarctCompany LogoFromFrom：对急性冠脉综合征分型的看法：对急性冠脉综合征分型的看法 北京大学人民医院心内科 许俊堂 胡大一克赛克赛依诺肝素钠，注射液，依诺肝素钠，注射液，预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成及肺栓塞；治疗已形及肺栓塞；治疗已形成的静脉血栓；预防成的静脉血栓；预防血液透析时体外循环血液透析时体外循环中血栓的形成；治疗中血栓的形成；治疗不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非Q波心梗。波心梗。初步处理初步处理硝酸甘油硝酸甘油对各型心绞痛均有效，对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也用药后能中止发作，也可预防发作。对急性心可预防发作。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。量，以免过度降压。Company LogoDiscuss2心肌纤维化心肌纤维化急性左心衰急性左心衰BACK