急性缺血性脑卒中治疗进展ppt课件.ppt

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1、脑血管病：全球第二位死因（1990）0 510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告 在我国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中(85%)发病率:120180/10万人口每年新发病例:200万 死亡率:80130/10万人口每年死亡病例:150万 患病率:400700/10万人口 全国脑卒中存活者:600700万 无症状脑卒中是有症状的5倍脑血管病造成的死亡日益攀升重要性-流行病学 目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85

2、%），且有年轻化趋势 危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处识别脑卒中的症状 多为突发的下列症状：肢体麻木或无力、瘫痪者 不能讲话或吐字不清 视物成双、行走不稳 头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 口角歪斜 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 意识障碍 中老年人无诱因的突发精神异常卒中的分类1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常（2）可逆性缺血性神经功

3、能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中（3）完全性卒中（complete stroke，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症2、出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血缺血性卒中定义与分类定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体征持续时间小于24小时（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后，症状、体征恢复正常（3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续时间大于24小时缺血性卒中的治疗进展在循证医学的最高证据分析评价中目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效抗血小板治疗抗凝治疗卒中单元

4、溶栓治疗 目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（Stroke Unit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h。因此，预防卒中比治疗更重要。Stroke Unit Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。院前处理卒中的识别 突然发作 症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕 神经功能缺损-高级皮层功能-运动功能-感觉功能 院前处理 缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达 院前处理的关键：缩短到院时间 及时送至有条件的医院（有急

5、诊CT、神经专业人员、DSA）急诊处理住院期间治疗 溶 栓 治 疗溶 栓 治 疗 我国陈清棠教授牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。溶栓治疗时间窗及用药 美国及欧洲 时间：3小时以内 药物：重组组织型纤溶酶原激活物 0.9mg/kg（r-tPA）中国:时间:6小时以内 药物:UK 100-150万单位 r-tPA 0.9mg/kg 溶栓治疗建议 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用

6、尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究绝对禁忌症l TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHgl 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMl 在过去14天内有大手术和创伤l 活动性内出血l 7天内进行过动脉穿刺l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）l 正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者溶栓治疗

7、对血压的要求 我国十五攻关项目，黄一宁教授所做脑血管病规范化治疗中，UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求，血压在185/100mmHg时才考虑降压治疗。溶栓治疗对血压的要求：对血压高但适合rtPA治疗的，可将血压降至185/110mmHg以下，rtPA治疗后，应使血压稳定维持在180/105mmHg以下至少24h治疗（JNC7)溶栓前血压控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下（China）静脉溶栓 发病3小时内的静脉溶栓治疗是目前临床上急性缺血性脑血管病的一个标准治疗方法。但对严重脑卒中患者，静脉内溶栓治疗的疗效并不能令人满意。提高溶栓治疗急性缺血性脑血管病的

8、疗效是目前一个急待解决的重要课题。静脉溶栓 对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。国内尿激酶溶栓治疗剂量及方法 UK100150万U30分钟内静脉滴注 溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右 24小时后开始口服阿司匹林动脉溶栓 动脉内溶栓治疗可使药物直接放到血栓部位，且还能通过导管对血栓做机械处理，血管成形术和血管扩张剂也可与溶栓治疗一起应用。因此，动脉内溶栓治疗较静脉内溶栓治疗有非常明显的优势。但其优点被耽误的时间所抵消。动静脉联合溶栓治疗 动静脉联合溶栓治疗兼有静脉内溶栓治疗的快速和动脉内溶栓治疗的较高血管再通率。溶栓治疗时的注意事项 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠