第9章舒适与安全-第1节患者的清洁护理-护理学基础课件.ppt

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1、第第9章章 舒适与安全舒适与安全 第一节第一节 患者的清洁护理患者的清洁护理学习要点：1.1.口腔护理的目的、适应症、操作要点。口腔护理的目的、适应症、操作要点。2.2.常用漱口溶液的选择。常用漱口溶液的选择。3.3.灭头虱虮的药物及方法。灭头虱虮的药物及方法。4.4.压疮发生的主要原因、部位、临床表现、压疮发生的主要原因、部位、临床表现、护理措施。护理措施。患者清洁护理晚间护理晚间护理口腔护理口腔护理头发护理头发护理皮肤护理皮肤护理晨间护理晨间护理清洁护理清洁护理清洁护理清洁护理主要内容主要内容一、口腔的清洁护理患者王某，女性，患者王某，女性，43岁。以岁。以“贫血原因待贫血原因待查查”入院

2、治疗。入院后医嘱，二级护理，入院治疗。入院后医嘱，二级护理，普通饮食，抗感染治疗等。今晨护理体检：普通饮食，抗感染治疗等。今晨护理体检：患者神志清醒，患者神志清醒，T37.8，脉搏，脉搏88次次/分，分，呼吸呼吸20次次/分，血压分，血压14/9kpa，口腔黏膜有，口腔黏膜有多处溃疡。多处溃疡。思考：思考：1.如何保持患者的口腔清洁？如何保持患者的口腔清洁？2.如何促进患者的口腔溃疡尽快愈合？如何促进患者的口腔溃疡尽快愈合？正正确确的的刷刷牙牙方方法法牙牙线线剔剔牙牙法法特殊口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。并发症。去除口臭、牙垢，使患者舒适，

3、增进食去除口臭、牙垢，使患者舒适，增进食欲，保持口腔正常功能。欲，保持口腔正常功能。观察口腔黏膜、舌苔、牙龈等处的变化及特观察口腔黏膜、舌苔、牙龈等处的变化及特殊的口腔气味，了解病情的动态变化。殊的口腔气味，了解病情的动态变化。目的：目的：1）患者口腔清洁、无异味，口唇湿润，感觉良好。）患者口腔清洁、无异味，口唇湿润，感觉良好。2）患者口腔感染减轻或痊愈，口腔功能良好。）患者口腔感染减轻或痊愈，口腔功能良好。3）患者及家属能说出口腔卫生的知识，配合护理操）患者及家属能说出口腔卫生的知识，配合护理操作。作。【目的】病情、意识状态病情、意识状态患者口腔卫生患者口腔卫生知识水平知识水平心理反应心理反

4、应合作程度合作程度评估评估患者卫生习惯患者卫生习惯自理能力自理能力口腔黏膜、口腔黏膜、舌苔、舌苔、牙齿等牙齿等口腔护理常用漱口溶液及作用（4）擦洗口腔：）擦洗口腔：漱口后，用压舌板撑开一侧颊部，由内向外擦洗牙漱口后，用压舌板撑开一侧颊部，由内向外擦洗牙齿的外侧面。齿的外侧面。擦洗左上内侧面、左上咬颌面、左下内侧面、左下擦洗左上内侧面、左上咬颌面、左下内侧面、左下咬颌面，再弧形擦洗左侧颊部。咬颌面，再弧形擦洗左侧颊部。同法擦洗右侧同法擦洗右侧。擦洗硬鄂擦洗硬鄂，舌面，舌面，舌下。，舌下。（5）擦洗完毕，协助病人漱口）擦洗完毕，协助病人漱口。（6）再次观察口腔）再次观察口腔（7）收拾整理用物）收拾

5、整理用物【实施】（1）擦洗时动作轻柔，特别是对凝血功能不良的患者，）擦洗时动作轻柔，特别是对凝血功能不良的患者，防止碰伤黏膜及牙龈引起出血。防止碰伤黏膜及牙龈引起出血。（2）昏迷患者禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处）昏迷患者禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入。擦洗时须用血管钳夹紧棉球，钳端应用棉球放入。擦洗时须用血管钳夹紧棉球，钳端应用棉球包裹，勿直接接触黏膜及牙龈，以免造成损伤和引包裹，勿直接接触黏膜及牙龈，以免造成损伤和引起患者的不适感。每擦一个部位，更换一个棉球。起患者的不适感。每擦一个部位，更换一个棉球。每次一个，棉球不宜过湿，以免将漱口溶液吸入呼每次一个，棉球不宜过湿，以免将漱

6、口溶液吸入呼吸道。吸道。（3）有活动义齿者，应先取下用冷开水冲洗刷净，待）有活动义齿者，应先取下用冷开水冲洗刷净，待口腔护理后戴上或浸入冷开水中备用；昏迷患者的口腔护理后戴上或浸入冷开水中备用；昏迷患者的义齿应浸于冷开水中保存。义齿应浸于冷开水中保存。（4）传染病患者用过的物品按照隔离消毒原则处理。）传染病患者用过的物品按照隔离消毒原则处理。注意事项注意事项二、头发的清洁护理1.1.床上洗发床上洗发2.2.灭头虱虮法灭头虱虮法1.1.去除头发污秽，按摩头皮，促进血液循环。去除头发污秽，按摩头皮，促进血液循环。2.2.使患者头发整齐、清洁、舒适、美观，维使患者头发整齐、清洁、舒适、美观，维持患者

7、的自尊和自信。持患者的自尊和自信。3.3.预防和除灭头虱、头虮，防止疾病传播。预防和除灭头虱、头虮，防止疾病传播。【目的】1 1患者的病情、自理能力、头发状况、梳患者的病情、自理能力、头发状况、梳理习惯、心理反应及合作程度。理习惯、心理反应及合作程度。2.2.患者头发的浓密程度，长度、脆性与韧患者头发的浓密程度，长度、脆性与韧性、头皮有无瘙痒、损伤等。性、头皮有无瘙痒、损伤等。【评估】用物准备（1）床上洗发：治疗盘内备小橡胶单、大毛巾、毛巾、洗）床上洗发：治疗盘内备小橡胶单、大毛巾、毛巾、洗发液、冲洗壶或水杯、眼罩或纱布、别针、棉球发液、冲洗壶或水杯、眼罩或纱布、别针、棉球2只（以只（以不吸水

8、棉花为宜）、纸袋、电吹风。不吸水棉花为宜）、纸袋、电吹风。按条件选择马蹄形垫、洗头盘或洗头车、水壶（内盛按条件选择马蹄形垫、洗头盘或洗头车、水壶（内盛4045温水）、水桶。患者自备梳子、镜子、护肤霜。温水）、水桶。患者自备梳子、镜子、护肤霜。【计划】1）治疗盘内备：洗头用物、治疗巾（）治疗盘内备：洗头用物、治疗巾（23条）、治疗碗（内条）、治疗碗（内置灭虱虮药液）、篦子（齿间嵌少许棉花）、塑料帽子、纱置灭虱虮药液）、篦子（齿间嵌少许棉花）、塑料帽子、纱布（数块）、纸袋、布口袋（或枕套）、隔离衣、清洁衣裳、布（数块）、纸袋、布口袋（或枕套）、隔离衣、清洁衣裳、清洁被套、枕套、大单。清洁被套、枕套

9、、大单。2）灭虱药液：）灭虱药液：30%含酸百部酊：含酸百部酊：30%百部含酸煎剂：百部含酸煎剂：白白翎灭虱香波：市场有售，其成分为翎灭虱香波：市场有售，其成分为1%二氯苯醚菊酯溶液。二氯苯醚菊酯溶液。（2 2）灭头虱虮法）灭头虱虮法1）注意调节适宜的室温和水温，洗发毕要及时擦干头发，防）注意调节适宜的室温和水温，洗发毕要及时擦干头发，防止患者受凉。止患者受凉。2）随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等异常时，应立）随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等异常时，应立即停止操作。即停止操作。3）揉搓力量适中，防止指甲抓伤患者的头皮。）揉搓力量适中，防止指甲抓伤患者的头皮。4）防止水流入患者的眼及

10、耳内，保护衣领、床单、枕头不被防止水流入患者的眼及耳内，保护衣领、床单、枕头不被水沾湿。水沾湿。床上洗头注意事项1）护士洗手、戴口罩，备齐用物携至床旁，核对并称呼患者，）护士洗手、戴口罩，备齐用物携至床旁，核对并称呼患者，解释。穿隔离衣，戴手套。解释。穿隔离衣，戴手套。2）安置卧位：垫小橡胶单及大毛巾于枕上，松开患者衣领向）安置卧位：垫小橡胶单及大毛巾于枕上，松开患者衣领向内反折。内反折。3）灭虱：将头发分成若干股，用纱布蘸百部酊按顺序遍擦头）灭虱：将头发分成若干股，用纱布蘸百部酊按顺序遍擦头发及头皮，反复揉搓发及头皮，反复揉搓10分钟以上，使之浸透全部头发，然后戴分钟以上，使之浸透全部头发，

11、然后戴上塑料帽包住头发。上塑料帽包住头发。4）维持）维持24h后取下塑料帽，用篦子篦去死虱和虮卵，再洗净头后取下塑料帽，用篦子篦去死虱和虮卵，再洗净头发。发。5）灭虱完毕，患者的污衣裤、床单、护士的隔离衣等高压消）灭虱完毕，患者的污衣裤、床单、护士的隔离衣等高压消毒后再清洗，脱落的头发等用纸包好焚烧，梳子、篦子浸泡消毒后再清洗，脱落的头发等用纸包好焚烧，梳子、篦子浸泡消毒后刷洗干净。毒后刷洗干净。（2）注意事项：）注意事项：1）如有活虱，需要重用百部酊灭虱。）如有活虱，需要重用百部酊灭虱。2）灭虱用物必须按照隔离消毒原则处理。）灭虱用物必须按照隔离消毒原则处理。2.灭头虱、虮法1患者头发清洁，

12、感觉清爽、舒适、愉快。2护士操作轻稳、省力，患者安全。3护患沟通有效，保护患者自尊，满足其心身需要。【评价】（一）淋浴或盆浴（一）淋浴或盆浴【目的】1.1.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，使患者身心舒去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，使患者身心舒 适。适。2.2.促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染、压疮等促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染、压疮等并发症的发生。并发症的发生。3.3.放松紧张的肌肉，并增强皮肤对外界刺激的敏感性。放松紧张的肌肉，并增强皮肤对外界刺激的敏感性。4.4.满足其身心需要，保持良好的精神状态。满足其身心需要，保持良好的精神状态。1患者的一般情况患者的一般情况

13、 年龄、病情、皮肤的完整性、颜年龄、病情、皮肤的完整性、颜色、温湿度、柔软度、清洁度、弹性和感觉功能，色、温湿度、柔软度、清洁度、弹性和感觉功能，皮肤有无水肿、斑点、丘疹、水疱、硬结以及自理皮肤有无水肿、斑点、丘疹、水疱、硬结以及自理能力等。能力等。2患者的认知反应患者的认知反应 情绪状态、个人清洁卫生习惯、情绪状态、个人清洁卫生习惯、对皮肤清洁卫生知识的了解、心理反应及合作程度对皮肤清洁卫生知识的了解、心理反应及合作程度等。等。【评估】1.患者准备患者准备2.用物准备用物准备淋浴和盆浴：淋浴和盆浴：毛巾毛巾2条、浴巾、浴皂或沐浴液、条、浴巾、浴皂或沐浴液、清洁衣裤、拖鞋，必要时备椅子等。清洁

14、衣裤、拖鞋，必要时备椅子等。【计划计划】淋浴或盆浴：适用于病情较轻、生活能够自理，允许离床自淋浴或盆浴：适用于病情较轻、生活能够自理，允许离床自行沐浴的患者。行沐浴的患者。（1）操作步骤）操作步骤1）核对解释：）核对解释：2）调节室温在）调节室温在24+2，水温，水温4045。3）沐浴）沐浴淋浴：淋浴：盆浴：盆浴：4）整理：协助患者上床休息，询问患者感觉，整理用物）整理：协助患者上床休息，询问患者感觉，整理用物。（2）注意事项）注意事项1）沐浴须在进食）沐浴须在进食1h后进行，以免影响消化。后进行，以免影响消化。2）防止患者受凉、晕厥、烫伤、滑倒摔伤等意外情况发生）防止患者受凉、晕厥、烫伤、滑

15、倒摔伤等意外情况发生3）女性月经期间、妊娠）女性月经期间、妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的患者，不宜盆浴和淋浴。创伤和患心脏病需要卧床休息的患者，不宜盆浴和淋浴。【实施】【目的】【目的】同淋浴或盆浴。同淋浴或盆浴。另外，通过擦浴可活动患者肢体，防止关节僵硬和肌肉挛缩另外，通过擦浴可活动患者肢体，防止关节僵硬和肌肉挛缩等并发症发生。等并发症发生。（二）床上擦浴【评估】【评估】1.1.患者的一般情况，如年龄、病情、治疗情况、意识状态、患者的一般情况，如年龄、病情、治疗情况、意识状态、自理能力等。自理能力等。2.2.患者皮肤状况，如皮肤的

16、清洁度、颜色、温湿度、感觉患者皮肤状况，如皮肤的清洁度、颜色、温湿度、感觉功能、有无水肿及破损等改变。功能、有无水肿及破损等改变。3.3.患者及家属的认知以及配合操作的情况，如患者的清洁患者及家属的认知以及配合操作的情况，如患者的清洁习惯、患者及家属对床上擦浴的了解程度和要求以及配合习惯、患者及家属对床上擦浴的了解程度和要求以及配合操作的程度等。操作的程度等。床上擦浴【计划】【计划】1.1.患者准备患者准备（1 1）了解床上擦浴的目的、方法及配合要点，愿意合作。）了解床上擦浴的目的、方法及配合要点，愿意合作。（2 2）根据患者需要，协助其排便。）根据患者需要，协助其排便。2.2.操作者准备操作

17、者准备 着装整洁，洗手，戴口罩。着装整洁，洗手，戴口罩。3.3.用物准备用物准备 治疗车上层备：毛巾治疗车上层备：毛巾2 2条、浴巾条、浴巾1 1条、浴皂（浴条、浴皂（浴液）适量、梳子液）适量、梳子1 1把、小剪刀把、小剪刀1 1把、把、50%50%的乙醇适量、护肤品的乙醇适量、护肤品1 1瓶、清洁衣裤瓶、清洁衣裤1 1套、水温计套、水温计1 1支。治疗车下层备：脸盆支。治疗车下层备：脸盆2 2个、水个、水桶桶2 2个（一桶盛个（一桶盛50505252的热水，也可按患者习惯调节水温；的热水，也可按患者习惯调节水温；另一桶接污水用），必要时备便盆、便盆布及屏风。另一桶接污水用），必要时备便盆、便

18、盆布及屏风。床上擦浴【实施】【实施】（1）护士洗手，戴口罩。核对并称呼患者，解释取得患者合作。）护士洗手，戴口罩。核对并称呼患者，解释取得患者合作。（2）关好门窗，调节室温在）关好门窗，调节室温在24+2，屏风遮挡患者按需要给予便，屏风遮挡患者按需要给予便器。器。（3）安置卧位：）安置卧位：（4）调试水温：倒入热水约）调试水温：倒入热水约2/3满，调试水温满，调试水温50 52（5）擦洗面颈部：）擦洗面颈部：擦洗眼及一侧面颈部：将微湿小毛巾包在右手掌上成手套式，擦洗眼及一侧面颈部：将微湿小毛巾包在右手掌上成手套式，左手扶托患者头顶部，先擦眼，由内毗向外毗擦试；然后擦洗一左手扶托患者头顶部，先擦

19、眼，由内毗向外毗擦试；然后擦洗一侧额部、颊部、鼻翼、嘴部、耳后、下颌，直至颈部。侧额部、颊部、鼻翼、嘴部、耳后、下颌，直至颈部。同法擦同法擦洗另一侧。洗另一侧。再次擦洗：用稍拧干小毛巾再依次擦洗一遍。再次擦洗：用稍拧干小毛巾再依次擦洗一遍。（6）为病人脱下上衣，）为病人脱下上衣，擦洗双上肢、胸腹部。擦洗双上肢、胸腹部。（7）协助病人侧卧，背向护士，擦洗后颈、背、臀）协助病人侧卧，背向护士，擦洗后颈、背、臀 部，擦洗毕，在骨突处用部，擦洗毕，在骨突处用50%乙醇作皮肤按摩乙醇作皮肤按摩（8）协助病人平卧，脱下裤子，更换面盆和热水，）协助病人平卧，脱下裤子，更换面盆和热水，再擦洗两下肢，先擦洗近侧

20、肢体后擦洗远侧肢体；用温水再擦洗两下肢，先擦洗近侧肢体后擦洗远侧肢体；用温水泡脚。泡脚。（9）换水后为病人清洁会阴部，换上清洁裤子。先）换水后为病人清洁会阴部，换上清洁裤子。先 患侧，后健侧；先对侧，后近侧。患侧，后健侧；先对侧，后近侧。（10）梳头，清理用物，放回原处。）梳头，清理用物，放回原处。1患者皮肤清洁，感觉舒适，身心愉快。患者皮肤清洁，感觉舒适，身心愉快。2护士操作方法得当，保证患者安全。护士操作方法得当，保证患者安全。3操作中关心爱护患者，护患沟通有效，保护患者自尊，操作中关心爱护患者，护患沟通有效，保护患者自尊，配合良好。配合良好。【评价】【目的】【目的】1.1.刺激皮肤和肌肉

21、，促进血液循环，预防压疮等并发症的刺激皮肤和肌肉，促进血液循环，预防压疮等并发症的发生。发生。2.2.促进患者舒适，减轻疲劳。促进患者舒适，减轻疲劳。3.3.观察患者的一般情况，满足其身心需要。观察患者的一般情况，满足其身心需要。（三）背部按摩1.1.患者的一般情况，如年龄、病情、治疗情况、意识状态、患者的一般情况，如年龄、病情、治疗情况、意识状态、自理能力等。自理能力等。2.2.患者背部皮肤状况，如皮肤的清洁度、颜色、感觉功能、患者背部皮肤状况，如皮肤的清洁度、颜色、感觉功能、有无水肿及破损等改变。有无水肿及破损等改变。3.3.患者及家属的认知以及配合操作的情况，如患者及家属对患者及家属的认

22、知以及配合操作的情况，如患者及家属对背部按摩的了解及配合程度等。背部按摩的了解及配合程度等。【评估】1.1.患者准备患者准备（1 1）了解背部按摩的目的、方法及配合要点，愿意合作。）了解背部按摩的目的、方法及配合要点，愿意合作。（2 2）根据患者需要，协助其排便。）根据患者需要，协助其排便。2.2.操作者准备着装整洁，洗手，戴口罩。操作者准备着装整洁，洗手，戴口罩。3.3.用物准备用物准备 浴巾浴巾1 1条、毛巾条、毛巾1 1条、脸盆条、脸盆1 1个（内盛个（内盛50505252热水）、水温计热水）、水温计1 1支、支、50%50%乙醇适量，必要时备便盆、便盆乙醇适量，必要时备便盆、便盆布、屏

23、风、清洁衣裤。布、屏风、清洁衣裤。4.4.环境准备调节室温环境准备调节室温242242，必要时关好门窗，拉上窗，必要时关好门窗，拉上窗帘或用屏风遮挡。帘或用屏风遮挡。【计划】【步骤】1.1.患者感觉清洁、舒适，身心愉快；无压疮患者感觉清洁、舒适，身心愉快；无压疮等并发症的发生。等并发症的发生。2.2.护士按摩手法正确、动作敏捷，正确运用护士按摩手法正确、动作敏捷，正确运用节力原则。节力原则。【操作后评价】【目的】【目的】1.1.保持会阴部清洁，消除异味，预防和减少感染。保持会阴部清洁，消除异味，预防和减少感染。2.2.防止会阴部皮肤破损，促进伤口愈合。防止会阴部皮肤破损，促进伤口愈合。3.3.

24、增进患者的舒适感，指导患者学会会阴部清洁卫生的方增进患者的舒适感，指导患者学会会阴部清洁卫生的方法。法。四、会阴部的清洁护理【评估】1.1.患者的一般情况，如年龄、病情、治疗情况、意识状态、患者的一般情况，如年龄、病情、治疗情况、意识状态、自理能力等。自理能力等。2.2.患者会阴部清洁状况，如有无分泌物、异味、瘙痒，皮肤患者会阴部清洁状况，如有无分泌物、异味、瘙痒，皮肤有无破损、炎症及触痛等。有无破损、炎症及触痛等。3.3.患者及家属的认知以及配合操作的情况，如患者的清洁习患者及家属的认知以及配合操作的情况，如患者的清洁习惯、患者及家属对会阴部清洁卫生知识的了解程度和要求以惯、患者及家属对会阴

25、部清洁卫生知识的了解程度和要求以及配合操作的程度等。及配合操作的程度等。1.1.患者准备患者准备（1 1）了解会阴部护理的目的、操作过程等相关知识，能积）了解会阴部护理的目的、操作过程等相关知识，能积极配合。极配合。（2 2）患者取仰卧位。）患者取仰卧位。2.2.操作者准备操作者准备 着装整洁，洗手，戴口罩。着装整洁，洗手，戴口罩。3.3.用物准备用物准备 治疗盘内置：治疗碗治疗盘内置：治疗碗1 1个（内盛棉球数个、镊个（内盛棉球数个、镊子子1 1把）、大量杯把）、大量杯1 1个、弯盘个、弯盘1 1个、手套个、手套1 1副、橡胶单副、橡胶单1 1条、中条、中单单1 1条、浴巾条、浴巾1 1条、

26、毛巾条、毛巾1 1条，必要时备消毒液。治疗盘外置条，必要时备消毒液。治疗盘外置水壶水壶1 1个（内盛个（内盛40404545的温开水）、便盆、屏风。的温开水）、便盆、屏风。4.4.环境准备环境准备 安静、安全、整洁、舒适，关好门窗，拉上围安静、安全、整洁、舒适，关好门窗，拉上围帘或用屏风遮挡。帘或用屏风遮挡。【计划】【实施要点】【实施要点】【实施要点】1.1.清洗会阴时，应先清洗尿道口周围，再擦洗肛门。清洗会阴时，应先清洗尿道口周围，再擦洗肛门。2.2.会阴部或直肠手术后患者，严格按无菌操作进行，并按会阴部或直肠手术后患者，严格按无菌操作进行，并按换药法处理伤口。换药法处理伤口。3.3.留置导

27、尿管的患者，会阴部清洁护理后，用消毒液棉球留置导尿管的患者，会阴部清洁护理后，用消毒液棉球擦拭尿道口及外阴等，以防逆行感染擦拭尿道口及外阴等，以防逆行感染【注意事项】五、晨晚间护理患者，李某，女，患者，李某，女，2828岁岁，剖，剖宫产术宫产术后，医后，医嘱：禁食，留置嘱：禁食，留置导导尿。晨尿。晨间护间护士巡士巡视视病房，病房，发现发现患者精神不振，患者精神不振，经护经护士耐心与其沟通，士耐心与其沟通，获获知患者因刀口疼痛，晚知患者因刀口疼痛，晚间间睡眠不佳，而出睡眠不佳，而出现现焦焦虑虑，护护士士给给患者取半坐卧位，以减患者取半坐卧位，以减轻轻疼疼痛。在交接班痛。在交接班时时，告，告诉诉当

28、班当班护护士要重点加士要重点加强强晨晚晨晚间护间护理理思考思考1 1、晨晚、晨晚间护间护理工作的目的是什么？理工作的目的是什么？2 2、晨晚、晨晚间护间护理工作有哪些内容？最佳理工作有哪些内容？最佳顺顺序如何序如何？【目的】【目的】使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症，保持病床和病室清洁整齐，观察和了解患者病情、心理状况，为诊断、治疗和护理提供依据，增进护患交流，满足患者身心需要。一般在每天早晨诊疗工作前完成晨间护理。晨间护理用物准备：一般患者自备漱口用具、毛巾、面盆、梳用物准备：一般患者自备漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、子、肥皂、50乙醇。重症患者另备口腔护理盘、便乙醇。重症患者另备口

29、腔护理盘、便盆等；备清洁衣裤、清洁床上用品、床刷、扫床巾。盆等；备清洁衣裤、清洁床上用品、床刷、扫床巾。晨间护理1.患者的身体状况：主要有精神状态、皮肤情况、疾病症状患者的身体状况：主要有精神状态、皮肤情况、疾病症状的变化等。的变化等。2.患者的心理状况：患者的情绪、睡眠情况、心理需要等。患者的心理状况：患者的情绪、睡眠情况、心理需要等。3.床单位和病室：患者衣物及床单位的清洁度及皮肤受压情床单位和病室：患者衣物及床单位的清洁度及皮肤受压情况。况。【评估】1.操作步骤操作步骤（1）护士洗手、戴口罩，备齐用物携至病室，称呼并问候患）护士洗手、戴口罩，备齐用物携至病室，称呼并问候患者。者。（2）鼓

30、励或协助漱洗）鼓励或协助漱洗 根据病情鼓励或协助患者排便、漱口、根据病情鼓励或协助患者排便、漱口、刷牙（口腔护理）、洗脸、洗手、梳发等。刷牙（口腔护理）、洗脸、洗手、梳发等。（3）预防压疮）预防压疮 帮助患者翻身，更换卧位。检查局部皮肤受帮助患者翻身，更换卧位。检查局部皮肤受压情况，酌情用湿热毛巾擦洗背部或用压情况，酌情用湿热毛巾擦洗背部或用50%乙醇按摩骨隆乙醇按摩骨隆突处的皮肤。突处的皮肤。【实施】（4）观察病情）观察病情 了解夜间睡眠情况和患者的感觉，观察病情了解夜间睡眠情况和患者的感觉，观察病情变化，根据需要进行心理护理和健康教育。变化，根据需要进行心理护理和健康教育。（5）整理床单位

31、）整理床单位 扫净床上各层单并重新铺好。需要时更换扫净床上各层单并重新铺好。需要时更换被服。整理床旁桌和病房内环境，征求患者的意见。酌情被服。整理床旁桌和病房内环境，征求患者的意见。酌情开窗通风，保持病室空气新鲜。开窗通风，保持病室空气新鲜。晨间护理2.2.注意事项注意事项（1 1）操作中注意与患者沟通，观察并询问患者感受及对护）操作中注意与患者沟通，观察并询问患者感受及对护理要求。理要求。（2 2）对不能自理的患者协助做好清洁工作。）对不能自理的患者协助做好清洁工作。为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静，为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静，使患者舒适，易于入睡；使患者舒适，易于入睡；预

32、防压疮等并发症的发生；预防压疮等并发症的发生；同时还有利于观察病情，促进护患沟通。同时还有利于观察病情，促进护患沟通。晚间护理【目的】【目的】1.1.保持病室安静，病床整洁，空气清新。保持病室安静，病床整洁，空气清新。2.2.使患者清洁舒适，易于入睡。使患者清洁舒适，易于入睡。3.3.观察和满足患者身心需要。观察和满足患者身心需要。1.患者的身心情况：患者的身体是否有不适，情绪状态。患者的身心情况：患者的身体是否有不适，情绪状态。2.病室和床面：病室的温湿度、是否安静、光线是否适合患病室和床面：病室的温湿度、是否安静、光线是否适合患者睡眠，床铺是否整洁、是否需要增加盖被等。者睡眠，床铺是否整洁

33、、是否需要增加盖被等。3.患者的睡眠习惯和需要：患者晚上就寝的时间，是否有睡患者的睡眠习惯和需要：患者晚上就寝的时间，是否有睡前喝热饮料、读书、看报、热水泡脚等特殊习惯前喝热饮料、读书、看报、热水泡脚等特殊习惯。【评估】用物准备：一般患者自备漱口用具、毛巾、面盆、用物准备：一般患者自备漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、梳子、肥皂、5050乙醇，重症患者另备口腔护理盘、乙醇，重症患者另备口腔护理盘、便盆等。便盆等。【计划】（1）护士洗手、戴口罩，备齐用物携至病室，称呼并问候患）护士洗手、戴口罩，备齐用物携至病室，称呼并问候患者，了解患者感觉。者，了解患者感觉。（2）协助漱洗）协助漱洗 根据病情鼓

34、励或协助患者漱口、刷牙（口腔根据病情鼓励或协助患者漱口、刷牙（口腔护理）、洗脸、洗手、洗脚，女患者协助清洗会阴，寝前护理）、洗脸、洗手、洗脚，女患者协助清洗会阴，寝前协助患者排便。协助患者排便。（3）预防压疮）预防压疮 帮助患者翻身，检查皮肤受压情况，进行压帮助患者翻身，检查皮肤受压情况，进行压疮的预防护理。疮的预防护理。操作步骤操作步骤（4）创造睡眠环境）创造睡眠环境 协助患者取舒适卧位，关大灯，开壁灯协助患者取舒适卧位，关大灯，开壁灯或地灯，使光线柔和，酌情关门窗，保持病室安静。或地灯，使光线柔和，酌情关门窗，保持病室安静。（5）帮助入睡）帮助入睡 指导患者临睡前不能吃得过饱，饮水不宜过指

35、导患者临睡前不能吃得过饱，饮水不宜过多，不喝浓茶与咖啡等，避免过度兴奋影响入睡，养成按多，不喝浓茶与咖啡等，避免过度兴奋影响入睡，养成按时就寝的良好睡眠习惯。时就寝的良好睡眠习惯。（6）观察病情）观察病情 经常巡视病房，了解患者睡眠情况，观察病经常巡视病房，了解患者睡眠情况，观察病情变化，并酌情处理。情变化，并酌情处理。（1 1）操作中注意与患者沟通、观察并询问患者感受。）操作中注意与患者沟通、观察并询问患者感受。（2 2）了解患者的睡眠习惯并给予适当帮助。）了解患者的睡眠习惯并给予适当帮助。2.2.注意事项注意事项1.患者清洁、舒适、安全。患者清洁、舒适、安全。2.病房整洁，空气清新，病床平

36、整、清洁。病房整洁，空气清新，病床平整、清洁。3.患者皮肤受压部位血液循环得到改善，无并发症发生。患者皮肤受压部位血液循环得到改善，无并发症发生。4.与患者沟通交流有效，获得患者相关信息。与患者沟通交流有效，获得患者相关信息。5.护患关系良好，心情愉快，满足患者身心需要护患关系良好，心情愉快，满足患者身心需要【评价】六、压疮的预防及护理压疮发生的原因压疮发生的原因 压疮的好发部位压疮的好发部位压疮的分期压疮的分期 压疮的预防及护理技术压疮的预防及护理技术（一）压力因素（一）压力因素 1、垂直压力 2、摩擦力 3、剪切力（二）局部经常受潮湿或排泄物刺激（二）局部经常受潮湿或排泄物刺激 皮肤经常受

37、到潮湿及排泄物刺激，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。（三）全身营养不良或水肿（三）全身营养不良或水肿（一）压疮发生的原因压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，根据卧位不同、受压点不肌层较薄的骨骼隆突处，根据卧位不同、受压点不同，好发部位亦不同同，好发部位亦不同仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。处、骶尾部、足跟。侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。内外侧、内外踝。俯卧位：

38、好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生俯卧位：好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位：好发于坐骨结节坐位：好发于坐骨结节（二）压疮的好发部位根据压疮的发展过程和轻重根据压疮的发展过程和轻重程度不同，可分为三期程度不同，可分为三期（一）淤血红润期（一）淤血红润期 为压疮初期，又称为压疮初期，又称度溃疡期。受压部位出现度溃疡期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，皮暂时性血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、麻木肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力或有触痛，解除压力30分分钟后不见消退。钟后不见消退。（三）压疮的分期（二）炎性浸润期（二）炎性浸润期

39、又称度压疮。如红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉瘀血。表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，皮下产生硬结，表皮有水疱形成，且有痛感。又称度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大破溃、真皮层创面有黄色渗出物；感染后，脓液流出，浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛加剧。重者，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌层，可达骨骼，甚至可引起脓毒败血症，危及患者生命。（三）溃疡期【目的】【目的】1.1.患者的皮肤保持完好不受损。患者的皮肤保持完好不受损。2.2.患者的皮损部位逐渐愈合。患者的皮损部位逐渐愈合。3.3.满足卧床患者安全舒适的

40、需要。满足卧床患者安全舒适的需要。(四)压疮的预防及护理技术病情、年龄、病情、年龄、意识状态意识状态患者预防压疮患者预防压疮知识水平知识水平心理反应心理反应合作程度合作程度评估评估是否骨牵引、是否骨牵引、石膏夹板固定石膏夹板固定等等受压部位皮肤状况受压部位皮肤状况自理能力自理能力压疮产生原因、压疮产生原因、是否属于是否属于易发人群易发人群1护理目标护理目标（1）患者皮肤保持完整，无压疮发生。）患者皮肤保持完整，无压疮发生。（2）患者及家属获得预防性压疮的知识和技术。）患者及家属获得预防性压疮的知识和技术。（3）已患压疮得到控制，创面愈合。）已患压疮得到控制，创面愈合。（4）患者感觉舒适、安全、

41、配合护理工作。）患者感觉舒适、安全、配合护理工作。【计划】2.用物准备用物准备 治疗盘内备大毛巾（患者自备）、脸盆（内盛温开水）、治疗盘内备大毛巾（患者自备）、脸盆（内盛温开水）、50乙醇、翻身记录卡、滑石粉，按需备电动按摩器、红乙醇、翻身记录卡、滑石粉，按需备电动按摩器、红外线灯、清洁创面的药物外线灯、清洁创面的药物(生理盐水、生理盐水、0.02呋喃西林、呋喃西林、l：5000高锰酸高锰酸)。【计划】1.压疮的预防压疮的预防 预防压疮在于消除其发生的原因。预防压疮在于消除其发生的原因。要求做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，同时要注意加强营养。交接班时要重点交接患

42、者局部受压皮肤的变化及护理措施的执行情况。【实施】（1）避免局部组织长期受压）避免局部组织长期受压1）鼓励或协助患者定时翻身，减轻局部组织压力2）保护骨隆突处和支持身体空隙处 3）正确使用石膏及夹板固定4）避免摩擦力和剪切力（2）避免潮湿及摩擦的刺激）避免潮湿及摩擦的刺激1)不可使用破损的便器，以防擦伤皮肤。2）保持皮肤清洁干燥（3）促进局部组织血液循环）促进局部组织血液循环 手法按摩：包括全背按摩和受压处局部按摩（4）增进营养的摄人）增进营养的摄人 （5）健康教育）健康教育2.压疮的护理压疮的护理（1）局部治疗与护理）局部治疗与护理1）瘀血红润期）瘀血红润期 护理原则是去除致病原因，避免压疮

43、护理原则是去除致病原因，避免压疮继续发展。继续发展。加强护理措施，增加翻身次数，防止局部组织继续加强护理措施，增加翻身次数，防止局部组织继续受压，受压，避免摩擦、潮湿的刺激。避免摩擦、潮湿的刺激。此期皮肤已受损，故不提倡局部按摩，以防摩擦造成此期皮肤已受损，故不提倡局部按摩，以防摩擦造成进一步的损害。进一步的损害。2）炎性浸润期）炎性浸润期 护理原则是保护皮肤，预防感染。对未破溃的小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，使其对未破溃的小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；自行吸收；对大水疱要用无菌注射器抽出疱内液体，不需要剪去对大水疱要用无菌注射器抽出疱内液体，不需要剪去表皮，可直接涂消毒液，

44、用无菌敷料包扎，也可遵表皮，可直接涂消毒液，用无菌敷料包扎，也可遵医嘱用紫外线灯照射治疗。医嘱用紫外线灯照射治疗。水疱若已经破溃，露出创面，则应消毒创面及创面周水疱若已经破溃，露出创面，则应消毒创面及创面周围皮肤后，再用无菌敷料包扎。围皮肤后，再用无菌敷料包扎。3）溃疡期）溃疡期 护理原则是清洁创面，除腐生新，促进护理原则是清洁创面，除腐生新，促进愈合。愈合。治疗的基本方法是清除坏死组织，按外科无菌换药方法处理创面采用空气隔绝后局部持续吹氧法。其他方法（2）全身治疗与护理：主要是积极治疗原发病，补充营养和全身抗感染治疗等。【评价】1.1.患者在住院期患者在住院期间间无无发发生生压疮压疮。2.2.患者的患者的压疮压疮得到控制，得到控制，创创面愈合，面愈合，护护理措施有效。理措施有效。3.3.患者舒适，心情愉快，患者及家属能参与患者舒适，心情愉快，患者及家属能参与护护理。理。4.护护士士观观察患者受察患者受压压皮肤及皮肤及时时，处处理得当。理得当。1.1.口腔护理的目的、适应症。口腔护理的目的、适应症。2.2.头发护理时室温水温的要求是多少？头发护理时室温水温的要求是多少？3.3.为患者穿脱衣的顺序？为患者穿脱衣的顺序？4.4.压疮的分期及预防措施有哪些？压疮的分期及预防措施有哪些？思考题