11月三级查房肝破裂的护理-课件.ppt

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1、三级护理查房十病区肝破裂病人的护理肝破裂病人的护理简要病史简要病史患者 董建波 男性 49岁 入院诊断：开放性腹外伤，创伤性肝破裂，肝多发囊肿，右下肺挫伤伴膨胀不全，右侧中等量胸腔积液。既往史：。2016-10-25 22：02 患者由急诊送手术室行剖腹探查术。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 10-27 09:45 患者由ICU转入本科，10-26在全麻行肝破裂修补+膈肌破裂修补术。术后诊断：开放性腹外伤，创伤性肝破裂，肝多发囊肿，膈肌破裂，右下肺挫伤伴膨胀不全，右侧中等量胸腔积液；术毕转ICU，2016-10-27由ICU转入本科，神志清、精神软，呼吸平稳，腹软，切口敷料干燥

2、。带回右颈内静脉置管，插入深度约14cm，胃肠减压，胃管插入深度60cm，腹腔引流管一条，引出少量淡血性液体，右胸腔闭式引流管接水封瓶，水柱波动明显，未见气泡逸出，胸壁未见皮下气肿，留置导尿通畅，尿色清。予一级护理、禁食、吸氧3升/分，心电血压氧饱和度监护，输液、抗炎、制酸等对症治疗，记24小时尿量。监测CVP：6cmH2O。10-27 16：00 PCA持续应用，无恶心呕吐，胸闷监测CVP：9cmH2O。，10-28 08:50 停留置导尿及停记尿量。10-2812:00 小便能自解10-29 08:00 肛门已排气。10-29 08:30 停胃肠减压。10-29 20:00 稍感腹胀，咳嗽

3、咳痰较多，为白色泡沫样液体。10-30 09:00停吸氧、监护，二级，改流质。10-31 20:00右胸腔闭式引流管接水封瓶水柱波动不明显，未见气泡逸出，胸壁未见皮下气肿11-01 21:30诉腹泻四次，予蒙脱石散口服。11-02 08:00在家属协助下能在床边轻微活动。nsmc肝破裂肝破裂m 肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起汁性

4、腹膜炎和继发感染。nsmc肝损伤分类肝损伤分类肝破裂：肝被膜和实质均损伤被膜下血肿：实质裂伤但被膜完整中央型肝破裂：肝深部实质裂伤，伴或不伴有被膜裂伤nsmc手术治疗手术治疗 首选治疗方案。原则是彻底清创、止血、消除胆汁逸漏，建立通畅的引流。非手术治疗的指征非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)。未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：A经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。B反复B超检

5、查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。nsmc肝损伤分级肝损伤分级 级:深度3cm的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜下小血肿；级:伤及肝动脉 门静脉、肝胆管的23级分支级:伤及肝动脉 门静脉、肝总管或其一级分支合并伤nsmc护理目标护理目标病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人未发生并发症或并发症能被及时发现和病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处

6、理处理 护理措施护理措施手术后护理手术后护理3 3防治感染防治感染遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染，防止肺部感染，体温过高时，根据病情用物理降温、尊医嘱体温过高时，根据病情用物理降温、尊医嘱合理用药合理用药4.4.心理护理心理护理关心、安慰患者，减少紧张与恐惧；抢救时迅速而关心、安慰患者，减少紧张与恐惧；抢救时迅速而不忙乱。经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。及时不忙乱。经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。及时清

7、除血迹、污物，保持口腔清洁，增加患者的舒适度。解释各清除血迹、污物，保持口腔清洁，增加患者的舒适度。解释各项护理操作、及时回答患者的提问，减轻患者疑虑项护理操作、及时回答患者的提问，减轻患者疑虑。5 5早期活动早期活动病人病情好转后，鼓励早期离床活动，可减轻腹病人病情好转后，鼓励早期离床活动，可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。nsmc 手术后护理手术后护理6.6.疼痛疼痛a.a.疼痛的评估疼痛的评估1）疼痛评分5分，每4小时评估记录直至4分；2）疼痛评分4分通知医生处理并记录；3）疼痛评分7分，通知医生按急诊处理；4）根据镇痛方式不同，消化道给药小时在评估

8、记录；非消化道给药30分钟再评估记录。(除晚期患者)b.b.疼痛的护理疼痛的护理11）转移对疼痛的注意力，如听收音机，讲开心的事情2）必要时予止痛剂3）血压平稳后，病情允许下，取舒适体位，减轻疼痛4）保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的刺激5）及时更换敷料及不适当的包扎6）保持病室安静7）做好止痛剂的药物知识宣教，观察疗效及副作用护理措施护理措施 胸腔闭式引流的护理要点及注意事项？胸腔闭式引流的护理要点及注意事项？1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2

9、、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅 水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知

10、医生。4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLU，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状通过本次查房我们掌握了肝破裂分类、临床表现、手术方式、处理原则、常见护理问题、护理措施及并胸腔闭式引流的护理要点及注意事项等相关知识小结小结谢 谢！