水电解质紊乱学习教案.pptx

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1、会计学1水电解质紊乱水电解质紊乱(wnlun)第一页，共25页。一、正常一、正常(zhngchng)的水钠平的水钠平衡衡n n体液的容量和分布n n 细胞内液（ICF）：40%n n 体液 组织间液（15%）n n 细胞外液（ECF）：20%n n 血桨 （5%）n n 第三间隙液 ：也叫（跨细胞液1-2%）n n 定义：组织间液有极少的一部分分布于一些(yxi)密闭的腔隙（关节囊、颅腔、胸膜腔、腹膜腔）n n 来源：上皮细胞分泌第1页/共25页第二页，共25页。n n体内(t ni)的电解质成分n n电解质在细胞内外分布和含量有明显差别n n细胞外液 阳离子以Na+为主，其次为Ca2+n n

2、 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之n n细胞内液 阳离子主要：K+，n n 阴离子主要：HPO42-、蛋白质离子第2页/共25页第三页，共25页。血管内外液体血管内外液体血管内外液体血管内外液体(yt(yt)交换的机制交换的机制交换的机制交换的机制n n两个因素：n n 毛细血管壁结构 半透膜n n 压力n n流体静压：促使血管内液体向外滤出的力量 n n 1、毛细血管血压 20mmHgn n 2、组织静水压 -10mmHgn n胶体渗透压：促使液体回流(hu li)至毛细血管内的力量n n 1、血浆胶体渗透压 25mmHgn n 2、组织胶体渗透压 15mmHg第3页/共25页第四页，共2

3、5页。有效流体静压=毛细血管血压-组织(zzh)静水压有效胶体渗透压=血浆胶体渗透压-组织(zzh)胶体渗透压净滤过压=有效流体静压 有效胶体渗透压 第4页/共25页第五页，共25页。血浆血浆(xujing)胶体渗透压胶体渗透压n n正常的血浆胶体渗透压为：280-310mmol/Ln n 高渗310mmol/Ln n 等渗：280-310mmol/Ln n 低渗失水n n血清Na130mmol/L，血浆渗透压280mmol/Ln n1、机制：失液补水不补钠n n（1）经肾丢失n n长期使用(shyng)高效能利尿剂 肾上腺皮质功能不全n n肾疾患（如间质性肾炎）肾小管性酸中毒n n（2）肾外

4、丢失n n消化道失液 第三间隙液体增多 皮肤失液第9页/共25页第十页，共25页。n n2、对机体(jt)的影响n n3、防治原则：n n（1）防治原发病 n n（2）纠正失当的补液 n n（3）原则上以补等渗液为主、NaCln n 低钠脱水的补钠估算公式如下：n n 需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6 第10页/共25页第十一页，共25页。高渗性脱水高渗性脱水(tu shu)n n高渗性脱水又叫低容量性高钠血症高渗性脱水又叫低容量性高钠血症n n特点：失钠特点：失钠 失水失水 n n 血清血清Na+Na+150mmol/L150mmol/L，血浆渗透压，血

5、浆渗透压310mmol/L310mmol/Ln n1 1、机制：、机制：n n（1 1）水丢失过多）水丢失过多n n胃肠失液胃肠失液 呼吸道失水呼吸道失水 皮肤皮肤(p f)(p f)失水失水 肾失水肾失水 n n（2 2）水摄入减少）水摄入减少n n水源断绝水源断绝丧失渴感丧失渴感饮水无能饮水无能吞咽困难吞咽困难n n2 2、对机体的影响、对机体的影响n n3 3、防治原则、防治原则n n防治原发病，补水为主，适当补钠防治原发病，补水为主，适当补钠 CNS CNS：中：中枢神经系统枢神经系统第11页/共25页第十二页，共25页。等渗性脱水等渗性脱水(tu shu)n n等等渗渗性性脱脱水水也

6、也叫叫血血钠钠正正常常的的细细胞胞(x x b b o o)外外液液减减少少n n特特点点：失失钠钠=失失水水n n血血清清 NNa a+1 13 35 5-1 14 45 5 mmmmo ol l/L L 血血浆浆渗渗透透压压2 28 80 0-3 31 10 0mmmmo ol l/L Ln n1 1、机机制制：各各种种原原因因所所致致等等渗渗液液急急性性丢丢失失。如如肠肠液液大大量量丢丢失失、大大面面积积烧烧伤伤、严严重重烧烧伤伤等等。n n2 2、对对机机体体的的影影响响n n单单纯纯性性等等渗渗性性脱脱水水是是很很少少一一直直保保持持的的，一一般般随随着着体体内内水水的的丢丢失失变变

7、为为高高渗渗性性脱脱水水或或者者补补水水过过多多变变为为低低渗渗性性脱脱水水n n3 3、防防治治原原则则：防防治治原原发发病病，补补偏偏低低渗渗的的NNa aC Cl l第12页/共25页第十三页，共25页。第13页/共25页第十四页，共25页。水中毒水中毒n n水水中中毒毒也也叫叫高高容容量量性性低低钠钠血血症症n n特特点点：体体钠钠总总量量正正常常或或增增多多n n血血清清 NNa a 1 13 30 0mmmmo ol l/L L，血血浆浆(x xu u j ji i n ng g)渗渗透透压压2 28 80 0mmmmo ol l/L Ln n1 1、机机制制n n（1 1）摄摄水

8、水过过多多肾肾排排水水能能力力n n（2 2）肾肾排排水水：A AR RF F，A ADDHH分分泌泌过过多多n n2 2、对对机机体体的的影影响响n n（1 1）细细胞胞外外液液量量，血血液液稀稀释释 （2 2）细细胞胞水水肿肿n n（3 3）C CNNS S：颅颅内内压压 脑脑疝疝 （4 4）实实验验室室检检查查n n3 3、防防治治原原则则：防防治治原原发发病病，禁禁水水，高高渗渗NNa aC Cl l，利利尿尿第14页/共25页第十五页，共25页。水肿水肿(shuzhng)n n过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称之水肿过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称之水肿n n1 1、发病机制、发病

9、机制n n1 1）血管）血管(xugu(xugu n)n)内外液体交换失平衡内外液体交换失平衡组织液生成回流组织液生成回流n n毛细血管毛细血管(xugu(xugu n)n)流体静压流体静压 n n血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 n n微血管微血管(xugu(xugu n)n)通透性通透性 n n淋巴回流障碍淋巴回流障碍n n2 2）体内外液体交换失平衡）体内外液体交换失平衡钠水储留钠水储留n n肾小球滤过率肾小球滤过率GFRGFRn n近曲小管重吸收近曲小管重吸收 n nA.A.心房钠尿肽心房钠尿肽ANPANPn nB.B.肾小球滤过分数肾小球滤过分数F.FF.Fn n远曲小管、集合管重吸收远

10、曲小管、集合管重吸收 n nA.A.醛固酮醛固酮 n nB.ADHB.ADH第15页/共25页第十六页，共25页。2 2、水肿特点及对机体、水肿特点及对机体(jt(jt)的影响的影响(1)(1)特点特点:水肿液的性状水肿液的性状(渗出液、漏出液），水肿皮肤特渗出液、漏出液），水肿皮肤特点（隐形、显性水肿），全身性水肿分布特点（重点（隐形、显性水肿），全身性水肿分布特点（重力效应、组织结构特点、局部血流动力学因素）力效应、组织结构特点、局部血流动力学因素）（2 2）影响：细胞营养障碍，组织器官功能活动）影响：细胞营养障碍，组织器官功能活动 第16页/共25页第十七页，共25页。三、钾代谢三、钾代

11、谢(dixi)障障碍碍一）低钾血症：血清钾一）低钾血症：血清钾1.1.原因和机制原因和机制1)1)摄入不足摄入不足2)2)跨膜分布异常跨膜分布异常(ychng)(ychng)3)3)失钾过多失钾过多 利尿剂利尿剂 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒(1)(1)肾排钾过多肾排钾过多 盐皮质激素盐皮质激素 镁缺乏镁缺乏(2)(2)肾外失钾肾外失钾:消化道失钾消化道失钾,皮肤失钾皮肤失钾 第17页/共25页第十八页，共25页。2.2.对机体的影响对机体的影响1)1)与膜电位异常相关的障碍与膜电位异常相关的障碍(1)(1)对膜电位的影响对膜电位的影响:EmEk=59.5lgk+e/k+i:EmEk=59.5

12、lgk+e/k+i(2)(2)对心肌的影响对心肌的影响心肌生理特性心肌生理特性A.A.兴奋性兴奋性 B.B.传导性传导性 C.C.自律性自律性 D.D.收缩性收缩性 ECGECG改变改变:T:T波低平波低平,ST,ST段下移段下移,出现出现U U 波波,QRS,QRS波增宽波增宽,心律失常等。心律失常等。心肌功能损害心肌功能损害A.A.心律失常心律失常 B.B.对洋地黄类药物敏感性对洋地黄类药物敏感性，易中毒。，易中毒。（3 3）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响骨骼肌：超极化阻滞骨骼肌：超极化阻滞(z(z zh)zh)，产生肌无力，甚至麻痹。，产生肌无力，甚至麻痹。胃肠平滑肌：胃肠运动胃肠平

13、滑肌：胃肠运动，肠麻痹。，肠麻痹。2 2）与细胞代谢障碍有关的损害）与细胞代谢障碍有关的损害（1 1）骨骼肌损害（）骨骼肌损害（2 2）肾损害）肾损害3 3）对酸碱平衡的影响：易诱发代谢性碱中毒。）对酸碱平衡的影响：易诱发代谢性碱中毒。第18页/共25页第十九页，共25页。n n3 3、防治原则、防治原则n n（1 1）防治原发病）防治原发病(f bng)(f bng)n n (2)(2)补钾、最好是口服，不能口服或病情严重时才考虑静脉补补钾、最好是口服，不能口服或病情严重时才考虑静脉补钾钾n n（3 3）纠正水和其他电解质的紊乱）纠正水和其他电解质的紊乱第19页/共25页第二十页，共25页。

14、n n二）高钾血症二）高钾血症 血清血清K+K+n n1.1.原因和机制原因和机制(jzh)(jzh)n n1)1)肾排钾肾排钾:(1)GFR;(:(1)GFR;(二二)远曲小管、集合管泌远曲小管、集合管泌 n n钾钾 n n2 2）分布异常）分布异常n n3 3）摄钾过多）摄钾过多n n4 4）假性高钾血症）假性高钾血症n n2.2.对机体的影响对机体的影响n n1)1)对心肌的影响对心肌的影响n n(1)(1)心肌生理特性心肌生理特性n n兴奋性兴奋性 A.A.轻度轻度:兴奋性兴奋性 B.B.重度重度:兴奋性兴奋性 n n传导性传导性 自律性自律性 收缩性收缩性 n n(2)ECG:T(2

15、)ECG:T 波高耸波高耸,QRS,QRS波增宽波增宽,P,P波、波、R R波压低，波压低，P-RP-R间期间期n n延长延长 n n（3 3）功能损害具体表现：心律失常，心脏停搏。）功能损害具体表现：心律失常，心脏停搏。n n2 2）对骨骼肌的影响：兴奋性先）对骨骼肌的影响：兴奋性先 后后。第20页/共25页第二十一页，共25页。3.3.防治原则防治原则1)1)对抗高钾的心肌毒性：（钙剂或者钠盐）对抗高钾的心肌毒性：（钙剂或者钠盐）拮抗拮抗2)2)促促K+K+移入细胞：应用葡萄糖或胰岛素静脉输入促进糖原合移入细胞：应用葡萄糖或胰岛素静脉输入促进糖原合成或者是输入碳酸氢钠提高血液的成或者是输入

16、碳酸氢钠提高血液的PHPH3)3)加速排钾：透析或者口服、灌肠阳离子交换加速排钾：透析或者口服、灌肠阳离子交换(jiohun)(jiohun)树脂树脂4 4）纠正其它水电解质紊乱）纠正其它水电解质紊乱高钾血症很可能伴随高镁血症高钾血症很可能伴随高镁血症第21页/共25页第二十二页，共25页。关于补钾：大部分低钾血症的病人，血K浓度在之间，这样的血清K浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。（氯化钾：枸橼酸钾：醋酸钾：6mmol/g）。若不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注补钾。美国心脏病协会推荐推荐：当低钾血症导致心脏停不可避免时(如恶性室性心律失常),应首先在1min内稀释后静推氯化钾0

17、.149g,其后510min给予氯化钾静脉滴注；严重低钾血症患首先静脉推注一个负荷量(小于0.20g)的氯化钾,可有效改善患者的呼吸!血压,减少致命性心律常的发生,血钾水平的升高无尿一般不补钾，除非血钾明显降低（1日无尿血钾上）。常规静脉补钾方法是氯化钾加入生理盐水500ml静，若氯化钾浓度过高，因输液时静脉疼痛病人常不能接受；若需增加补钾量又不能大量补液时，可同时(tngsh)加31.5%谷氨酸钾）10-20ml于同一液体中静脉滴入。补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需经过15小时细胞内外才能达到平衡,4小时才能经肾排出，一般补钾速度的限度为40mmol/h；（心脏术后出现心律失常）凡血

18、钾低于4mmol/L，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾，一般心律失常可以获得纠正。若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，表示体内缺钾程度太重，补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高到1%KCl，但必须有心电图监护观察。第22页/共25页第二十三页，共25页。病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L60mmol/L，此时，此时需选用大静脉或中心静脉插管；（心脏手术）术前、术后大量利尿，往往低需选用大静脉或中心静脉插管；（心脏手术）术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应经深静

19、脉补钾，浓度血钾比较多见，一般应经深静脉补钾，浓度0.3%3%0.3%3%不等，依据血钾情况而不等，依据血钾情况而定。定。正常情况正常情况70KG70KG正常人总体钾正常人总体钾3500mmol3500mmol，细胞外钾量总共，细胞外钾量总共60mmol60mmol，其余为细胞内，其余为细胞内钾。静脉滴注钾进入细胞外液后和细胞内钾达到平衡所需时间，有心衰和水钾。静脉滴注钾进入细胞外液后和细胞内钾达到平衡所需时间，有心衰和水肿者需要肿者需要4848小时，无心衰和水肿者需小时，无心衰和水肿者需2424小时小时.静脉滴注钾速度过快，细胞内，静脉滴注钾速度过快，细胞内，外来不及平衡，肾脏来不及排钾，血

20、钾到达外来不及平衡，肾脏来不及排钾，血钾到达7 78mmol/l8mmol/l时为死亡征兆！时为死亡征兆！一：临床常用的制剂有氯化钾，磷酸钾，碳酸氢钾。磷酸钾可纠正磷酸缺乏。碳一：临床常用的制剂有氯化钾，磷酸钾，碳酸氢钾。磷酸钾可纠正磷酸缺乏。碳酸钾在代谢性酸中毒时使用。氯化钾最常用，口服氯化钾吸收慢，相对安全酸钾在代谢性酸中毒时使用。氯化钾最常用，口服氯化钾吸收慢，相对安全 应熟记应熟记(sh j)(sh j)氯化钾含氯化钾含20mmol20mmol钾，钾，1g1g枸橼酸钾含枸橼酸钾含9mmol9mmol钾！钾！二：一日补钾总量：正常人一日摄钾量为二：一日补钾总量：正常人一日摄钾量为5050

21、150mmol150mmol，粪钾不足，粪钾不足10mmol10mmol，尿钾，尿钾5050140mmol/24h.140mmol/24h.尿钾适应摄钾量：多吃多排，少吃少排，无钾饮食经尿钾适应摄钾量：多吃多排，少吃少排，无钾饮食经7 71414日正常肾脏完全发挥保钾作用时尿钾不超过日正常肾脏完全发挥保钾作用时尿钾不超过20mmol/24h20mmol/24h。禁食补液者一日宜。禁食补液者一日宜补充补充404080mmol80mmol氯化钾（氯化钾（1515氯化钾氯化钾202040ml40ml）严重缺钾或严重低血钾者，）严重缺钾或严重低血钾者，全天补钾的上限，过去定为全天补钾的上限，过去定为1

22、50mmol150mmol，现在改为一般不超过，现在改为一般不超过200mmol200mmol。一般。一般补钾量为，轻度低钾按补钾量为，轻度低钾按0.150.2g/kg;0.150.2g/kg;中度低钾按中度低钾按0.20.3g/kg,0.20.3g/kg,或每日补氯化钾或每日补氯化钾68g;68g;重度低钾按应补钾量实测钾浓度重度低钾按应补钾量实测钾浓度mmol/L)0.3mmol/L)0.3体重体重(kg)+(kg)+估计继续失估计继续失钾量或补钾量实测钾浓度钾量或补钾量实测钾浓度mmol/L)0.3mmol/L)0.3体重体重(kg)75(kg)75第23页/共25页第二十四页，共25页

23、。传统认为传统认为,补钾不应过快，低钾血症纠正时间需要一周以上，不能期望补钾不应过快，低钾血症纠正时间需要一周以上，不能期望1 12d2d完全完全(wnqun)(wnqun)纠正纠正,每日限制补钾每日限制补钾68g,68g,纠正低钾血症则需纠正低钾血症则需7296h 7296h 三：静脉滴注补钾的速度和钾盐浓度：为避免血管疼痛和静脉炎三：静脉滴注补钾的速度和钾盐浓度：为避免血管疼痛和静脉炎外周浅静脉最高允许钾浓度外周浅静脉最高允许钾浓度40mmol/l40mmol/l（即（即1515氯化钾氯化钾10ml10ml溶于溶于500ml500ml液体中）液体中）深静脉插管允许深静脉插管允许60mmol/l60mmol/l（即（即1515氯化钾氯化钾15ml15ml溶于溶于500ml500ml液体中）液体中）静脉滴注速度不宜超过静脉滴注速度不宜超过101020mmol/h20mmol/h，宁慢勿快，避免致死性高钾血症！，宁慢勿快，避免致死性高钾血症！特殊情况滴速可达特殊情况滴速可达202040mmol/l40mmol/l第24页/共25页第二十五页，共25页。