《中医内科学》哮病-课件.ppt

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1、 哮 病 主 任、主任医师于波概念n哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。历代医家论述n内经虽无哮病之名，但在许多篇章里，都有有关哮病症状、病因病机的记载。如素问阴阳别论所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”即包括哮病症状在内 n汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。在痰饮咳嗽病脉证并治篇中指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”n元朱丹溪首创哮喘病名

2、，在丹溪心法一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则 n明虞抟医学正传则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”西医学命名n支气管哮喘n喘息性支气管炎n嗜酸性粒细胞增多症(或其他急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘 病因n外邪侵袭n外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰 n饮食不当 n 过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物，以致脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道，而致诱发 n体虚病后n素质不强，则易受邪侵n如幼儿哮病往往由于禀赋不足所致，故有称“幼稚天

3、哮”者n若病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚。肺气不足，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生，或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固，均可致哮n一般而言，素质不强者多以肾为主，而病后所致者多以肺为主 病机n病理因素以痰为主 n脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津藏的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素 n发作时的基本病理变化 n为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促 n虚哮 n 若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则

4、可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候n反复发作 n哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾病。部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作，而中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除 诊断依据n呈反复发作性n发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆n喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解 n平时可一如常人或稍感疲劳、纳差n但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱 n家族史n多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。

5、相关检查 n血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高n外源性者血清IgE值增加显著n痰检有大量嗜酸性粒细胞n肺功能检查，发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使二氧化碳潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒n胸部x线检查，发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影辨证论治辨证要点 n 哮病总属邪实正虚之证n发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证n而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属n若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次治疗原则

6、-临证应用的准则 n景岳全书喘促门 n扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳n攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火n然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证侯，当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈n若攻之太过，未有不致日甚而危者 冷哮证n症状n喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。n证机概要n寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅n治法n宣肺散寒，化痰平喘n代表方n射干麻黄汤或小青龙汤加减n两方皆能温肺化饮，

7、止哮平喘n前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者n后方解表散寒力强，用于表寒里饮，寒象较重者n常用药n麻黄、射干宣肺平喘，化痰利咽；干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆；紫菀、款冬化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣、甘草和中n加减n表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒；痰涌气逆，不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气，汗多，加白芍以敛肺热哮证 n症状n喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。n 证机概要n痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃

8、n 治法n清热宜肺，化痰定喘n 代表方n定喘汤或越婢加半夏汤加减n两方皆能清热宣肺，化痰平喘n前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者n后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，有表证者n常用药n麻黄宣肺平喘；黄芩、桑白皮清热肃肺；杏仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆；白果敛肺，并防麻黄过于耗散；甘草调和诸药n加减n若表寒外束，肺热内郁，加石膏；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙；肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草；风痰哮证 n症状n喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉

9、鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞。随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实 n证机概要n痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司n治法n祛风涤痰，降气平喘n 代表方n三子养亲汤加味n本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠黏量多，胸闷，苔浊腻者n常用药n白芥子温肺利气涤痰；苏子降气化痰，止咳平喘；莱菔于行气祛痰；麻黄宣肺平喘；杏仁、僵蚕祛风化痰；厚朴、半夏、陈皮降气化痰；茯苓健脾化痰。n加减n痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰虚哮证 n症状n喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，

10、口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数 n证机概要n哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常n治法n补肺纳肾，降气化痰n代表方n平喘固本汤加减n本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄纳失常之喘哮n常用药n党参、黄芪补益肺气；胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子补肾纳气；苏子、半夏、款冬、橘皮降气化痰n加减n肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘，加紫石英、磁石镇纳肾气 喘脱危证 n症状n 哮病反复久发

11、，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑 n证机概要n痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰n治法n补肺纳肾，扶正固脱n 代表方n回阳急救汤合生脉饮加减n前者长于回阳救逆n后者重在益气养阴n常用药n人参、附子、甘草益气回阳；山萸肉、五味子、麦冬固阴救脱；龙骨、牡蛎敛汗固脱；冬虫夏草、蛤蚧纳气归肾n加减n阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参肺脾气虚证n症状n 气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，

12、怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱n 证机概要n哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆n治法n健脾益气，补土生金n代表方n六君子汤加减n本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不实等症n常用药n党参、白术健脾益气；山药、苡仁、茯苓甘淡补脾；法半夏、橘皮燥湿化痰；五味子敛肺气；甘草补气调中n加减n表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷，畏风，易感冒，可加桂枝、白芍、附片；痰多者加前胡、杏仁肺肾两虚证 n 症状n短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏

13、寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细 n证机概要n哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰n治法n补肺益肾n代表方n生脉地黄汤合金水六君煎加减n两者都可用于久哮肺肾两虚n但前者以益气养阴为主，适用于肺肾气阴两伤n后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多n常用药n熟地、山萸肉、胡桃肉补肾纳气；人参、麦冬、五味子补益肺之气阴；茯苓、甘草益气健脾；半夏、胨皮理气化痰n加减n肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂；肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车粉补益肾精结语 n特征：是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难

14、 n病理因素：以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发 n发病机理：痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降 n治则治法n发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标。寒痰者温化宣肺，热痰者清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰n反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施n若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主n平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺益肾 临证备要临证须注意寒证与热证的互相兼夹与转化 发时未必全从标治当治标顾本平时亦未必全恃扶正当治本顾标 祛风解痉 虫类祛风药 临床

15、习用治哮之药 寒证与热证的互相转化 n寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更易如此n小儿、青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷哮n新病多实，发时邪实，久病多虚，平时正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患n实证包括寒热两证在内，如寒痰日久耗伤肺、脾、肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证；痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证发时未必全从标治，当治标顾本 n临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有以正虚为主者 n大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机 平时亦未必全恃扶正，当治本顾标 n缓解期常以正虚为主，但

16、其痰饮留伏的病理因素仍然存在n平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着，因肾为先天之本，五脏之根，肾精充足则根本得固n但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发 痰涌致病n如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咳痰黏腻，舌苔厚浊者，又属以痰为主n当用三子养亲加厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等病案一 n刘某，男，34岁。工人。初诊1990年11月7日。n 哮喘反复发作4年余，近一月来持续频繁发作。喉中作水鸡声，痰鸣喘咳，气急，咯黄色黏痰，排吐不利，胸部闷痛，咳则尤甚。咽干作痒，口干，烦热，面赤自汗，口唇、指端微绀，舌苔黄腻，质红，脉滑

17、数 n证型：n痰热塞肺，肺失清肃n治则：n清热宣肺，化痰平喘 n热哮证n处方：定喘汤加减n药物：蜜炙麻黄6克，炒黄芩10克，知母10克，桑白皮10克，光杏仁10克，法半夏10克，海浮石10克，芦根20克，射干6克，广地龙10克，金荞麦根15克，南沙参10克。7剂，水煎服 病案一n 二诊：11月14日。药服3日哮喘即告减轻，痰易咳出，连服1周，喘平，咽痒，面赤自汗，胸部闷痛俱见消失。但有干咳，咳痰质黏，咽部干燥，唇红。痰热郁蒸，耗伤阴津 n证型n痰热郁蒸，耗伤阴津n治则n清化痰热，养阴生津n前方去掉法半夏10克、射干6克，增加芦根10克，天冬10克，麦冬10克，生甘草3克 病案二 n周某，男，3

18、4岁。n初诊：1976年1月24日。n主诉：婴儿时期曾患奶癣。4年前开始哮喘，每逢春秋必发，且逐年加重，常持续两三个月不见缓解。平时特别怕冷，易感冒，不欲饮水。此次发病起于去秋，迄今时轻时重，曾用多种西药包括激素等治疗未能控制n诊查：半夜后哮鸣气急，舌苔薄白，脉细弦n辨证：n证属外寒内饮，久病体虚，气阳不足n 治法：n治当助阳解表蠲饮，标本并图n处方：生麻黄6克，桂枝6克，生白芍9克，生甘草6克，苏子12克，姜半夏9克，陈皮6克，炙细辛3克，熟附片12克(先煎)，磁石3克(先煎)。14剂。n 另方：黄芪片100片，每日3次，每次5片。病案二n二诊：2月7日。药后哮喘缓解，日来喉间稍有哮喘，胸闷气短，有痰 n原方改生麻黄9克，加局方黑锡丹6克分吞。7剂。n另方：胆荚片(猪胆汁、皂荚、草河车)两包，每日3次，每次5片。n上方药服后哮喘基本控制，咳痰亦轻，嗣后改用丸药，予附桂八味丸温肾扶阳为主，并加用黄芪片、地龙片吞服。3月后随访，未见复发。n谢谢大家！n 祝愿同学们 n 高兴地学习！n 愉快地生活！