肺癌12-课件.ppt

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1、原发性支气管肺癌Primary Bronchogenic Carcinoma肿瘤来源肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散肺癌的重要性 发病率高：NO.1!预后差、死亡率高：多在1年内死亡，5年内死亡86%。全世界：恶性肿瘤死因 NO.1!我国：肺癌占癌症死因20%20%病因和发病机制吸烟重要危险因素！苯并芘尼古丁吸烟主动 被动 性别 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟比雪茄、烟斗高 空气污染室内小环境 室外大环境 被动吸烟 燃料燃烧 烹调过程 汽车废气 工业废气 公路沥青电离辐射饮食与营养大剂量不同射线来源自然界49.6医疗44.6维生素A胡萝卜素 抑制化学致癌 物质

2、原癌基因活化Ras家族Myc家族抑癌基因失活(Rb1、3P21 及P53)癌基因异常基因改变与肺癌的易感性有关遗传因素其它因素结核瘢痕癌二、按组织学分类 鳞癌 腺癌 大细胞癌 小细胞癌 NSCLC(non-small cell lung cancer)SCLC（small cell lung cancer)老年男性，吸烟关系密切。中央型多，多管腔内生长。生长缓慢，转移晚，变性、坏死 空洞/癌性肺脓肿。手术切除机会相对多；但放射治疗、化疗不敏感。（一）鳞状上皮细胞癌(鳞癌)(Squamous carcinoma)(三)腺癌(Adenocarcinoma)女性多见，与吸烟关系不大，周围型多。倾向于

3、管外生长局部浸润和血行转移较鳞癌早，更易引起胸腔积液(四)小细胞未分化癌(Small cell carcinoma）恶性程度最高，患者年龄较轻，多有吸烟史。中央型多，粘膜下层生长，癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，放疗化疗均敏感。燕麦细胞型&中间细胞型 具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征(paraneoplastic syndrome)。临床表现部部位位、大大小小、类类型型、发发展展的的阶阶段段 有有无无并并发发症症或或转转移移 551515无症状无症状一、由原发肿瘤引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状三、由癌肿胸外转移引起的症状四、

4、癌肿作用于其他系统引起的胸外表现一、由原发肿瘤引起的症状(一)咳嗽（早期症状）45.3%刺激性干咳持续性高音调金属音肺泡癌可伴有有大量粘液痰(二)咯血 22.3%多为痰中带血或间断血痰，大咯血少。(三)喘鸣由于肿瘤引起支气管部分阻塞，可引起局限性喘鸣。(四)气短肿瘤引起支气管部分阻塞肿瘤转移至淋巴结压迫主支气管病变广泛大量胸水心包积液膈肌麻痹上腔静脉阻塞肺内肺外胸内二、肿瘤肺外胸内扩展引起的症状(一)胸痛侵犯胸膜：钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重侵犯肋骨和胸壁：局部压痛，与呼吸、咳嗽无关(二)声音嘶哑压迫喉返神经(多见左侧)可发生声音嘶哑(三)咽下困难癌侵犯或压迫食管尚可引起支气管-食管瘘(

5、五)上腔静脉阻塞综合征 上上腔腔静静脉脉被被附附近近肿肿大大的的淋淋巴巴结结压压迫迫或或者者是是右右上上肺肺原原发发性性肺肺癌癌侵侵犯犯，以以及及上上腔腔静静脉脉内内癌癌栓栓形形成成，引引起起的的上上腔腔静静脉脉回回流流受受阻阻，产产生生头头面面部部、颈颈部部和和上上肢肢水水肿肿以以及及胸胸前前部部淤淤血血和和静静脉脉曲曲张张，可引起头痛和头昏或眩晕。可引起头痛和头昏或眩晕。三、胸外转移引起的症状 肺癌转移至脑、中枢神经系统 转移至骨骼 转移至腹部 转移至淋巴结四、胸外表现副副癌癌综综合合征征(paraneoplastic(paraneoplastic syndrom)syndrom)，指指肺

6、癌肺癌非转移性非转移性胸外表现。胸外表现。包包括括内内分分泌泌、神神经经肌肌肉肉、结结缔缔组组织织、血液系统和血管的异常改变。血液系统和血管的异常改变。杵状指(趾)：发生快、指端疼痛、甲床周围环绕 红晕 肥大性骨关节病1肥大性肺性骨关节病2.分泌促性激素 男性乳房发育，增生性骨关节病3分泌促肾上腺皮质激素样物 Cushing综合征4分泌抗利尿激素抗利尿激素分泌失调综合征(SIADHS)：稀释性低钠血症低钠 低渗5神经肌肉综合征周围神经病变、重症肌无力周围神经病变、重症肌无力6高钙血症（鳞癌多）骨骼破坏骨骼破坏异生性甲状旁腺样激素异生性甲状旁腺样激素7、类癌综合征 55羟色胺羟色胺支气管痉挛支气

7、管痉挛 心动过速心动过速影像学及其他检查一、胸部X线检查 中央型 中央型 支气管壁不规则增厚、狭窄、支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物。视支气管 中断或腔内肿物。视支气管阻塞的不同程度可见有鼠尾 阻塞的不同程度可见有鼠尾状、杯口状或截平状中断。状、杯口状或截平状中断。一侧肺门肿块影，边毛糙分 一侧肺门肿块影，边毛糙分叶；与肺不张、阻塞性肺炎 叶；与肺不张、阻塞性肺炎并存，形成倒 并存，形成倒“”型。型。肺门、纵隔改变，即癌肿与 肺门、纵隔改变，即癌肿与转移性肺门和纵隔淋巴结融 转移性肺门和纵隔淋巴结融合而成的表现。合而成的表现。周围型 周围型 孤立结节或团块状病灶，肿 孤立结节或团块状病

8、灶，肿块分叶或毛刺突起，边缘不 块分叶或毛刺突起，边缘不清，有切迹；清，有切迹；偏心空洞，壁厚，内壁不规 偏心空洞，壁厚，内壁不规则，有小结节（癌性空洞）。则，有小结节（癌性空洞）。直接征象 阻塞性肺不张阻塞性肺不张 阻塞性肺炎（段性、叶性）阻塞性肺炎（段性、叶性）局限性肺气肿局限性肺气肿 肺门、纵隔淋巴结肿大，肺门、纵隔淋巴结肿大，肺多发病灶，骨质破坏肺多发病灶，骨质破坏 膈肌麻痹膈肌麻痹 胸水、心包积液胸水、心包积液 间接征象转移征象中央型肺癌合并肺不张下缘呈倒S影（胸片）弥漫性肺泡细胞癌左下叶后基底段腺癌二、CT优点：能发现隐蔽部位的肿瘤：心后、脊柱旁 有无肺门和纵隔淋巴结肿大 肿瘤有无

9、直接侵犯邻近器官 CT引导下经皮穿刺活检 准确、安全、并发症少 左上肺癌左上肺癌左上叶肺癌并左上叶不张 三、磁共振显像(MRI)肿瘤与大血管之间关系明显优于CT 发现小病灶不如CT 钙化灶不显示 MRI适用于：了解肿瘤部位、范围，与心脏大血管+支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者磁共振显示周围型肺癌四、正电子发射计算机体层扫描（PET）五、痰脱落细胞检查送标本的次数以34次为宜简单、安全、无痛苦六、纤维支气管镜检查刷检、钳夹活检、针刺吸引直视、抽吸1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高向管腔内生长 向管腔外生长沿管腔壁生长七、活检针吸细胞学检查针吸细

10、胞学检查淋巴结、肝、骨骼或骨髓活检淋巴结、肝、骨骼或骨髓活检胸膜活检胸膜活检纵隔镜、胸腔镜检查纵隔镜、胸腔镜检查开胸肺活检开胸肺活检八、其他检查 癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经元类等，缺乏特异性。类和神经元类等，缺乏特异性。诊 断 病史、体检和辅助检查 影像学是发现肺癌征象的常用的方法 细胞学和病理学检查是确诊的必要手段 治疗效果取决于:早期诊断、早期治疗鉴别诊断肺结核：肺结核球 肺结核球 好发于上叶尖后段和下叶背段 好发于上叶尖后段和下叶背段 影像学特征 影像学特征 随访无变化 随访无变化 肺门淋巴结结核 肺门淋巴结结核 多见于儿童 多见于儿童 常有结核

11、中毒症状 常有结核中毒症状 PPD PPD 阳性 阳性 抗结核治疗有效 抗结核治疗有效 急性粟粒型肺结核 急性粟粒型肺结核 常有结核中毒症状 常有结核中毒症状 X X 线片上病灶具有三均一特点 线片上病灶具有三均一特点 肺炎 起病急起病急 抗生素治疗有效抗生素治疗有效 病灶吸收迅速而完全病灶吸收迅速而完全 肺脓肿 起病急起病急 中毒症状明显中毒症状明显 血白分增高血白分增高 空洞特点空洞特点 结核性渗出性胸膜炎 纵隔淋巴瘤、肺部良性肿瘤结核球肺癌粟粒性肺结核 肺泡细胞癌肺脓肿与癌性空洞继发感染诊 断综合判断：症状综合判断：症状+体征体征+检查（影像学、病理学）检查（影像学、病理学）注意可疑征象

12、注意可疑征象 定期体检定期体检影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段肺癌肺癌TNMTNM分期标准：自学分期标准：自学可疑征象40岁男性，长期重度吸烟有下列情况者应列为可疑：无明显诱因的刺激性咳嗽，持续23W治疗无效;原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。持续痰中带血而无其他原因可解释者 反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无 异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾）X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不

13、张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者;无中毒症状的胸腔积液，血性、量大、增长快、抗结核试验治疗无效。治 疗NSCLCNSCLC：aa期以手术为主的期以手术为主的综合治疗综合治疗 bb期放疗为主的期放疗为主的综合治疗综合治疗 期化疗为主的期化疗为主的综合治疗综合治疗SCLCSCLC：以以化疗化疗为主，辅以手术和为主，辅以手术和(或或)放疗。放疗。治疗原则治疗原则综合治疗原则治疗方案选择 分类 期 期 a期b期 期非小细胞肺癌手术治疗。手术。术后化疗4周期+术后放疗化疗后争取手术（新辅助化疗）或放疗化、放疗为主，靶向治疗选择性化疗，靶向治疗，转移

14、灶治疗小细胞肺癌（化疗为主）手术+化疗化疗+手术+化疗化、放疗为主，化、放疗为主选择性化疗和一般内科治疗一、手术治疗肺叶切除术鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好SCLC 90在就诊时已有转移,先化疗、后手术二、化学药物治疗(简称化疗)小细胞肺癌对于化疗高度敏感：缓解率5090 化疗是治疗SCLC的主要方法，尤其对晚期SCLC的价值更大 NSCLC：不如SCLC敏感，但仍有3050的缓解率，是播散期NSCLC的主要治疗方法之一。副反应：胃肠道、骨髓抑制、脱发三、放射治疗(简称放疗)根治性：病灶局限、未手术者 姑息性：延迟肿瘤扩散和缓解症状 敏感性：小细胞 鳞 腺 副反应：WBC、放射性肺炎、放射性食

15、管炎四、靶向治疗五、局部治疗经支气管动脉灌注加栓塞治疗经支气管动脉灌注加栓塞治疗经纤支镜用电刀切割瘤体经纤支镜用电刀切割瘤体激光、微波等烧灼激光、微波等烧灼经纤支镜引导腔内置入放疗经纤支镜引导腔内置入放疗分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能易瑞沙易瑞沙六、生物缓解调解剂 干扰素 转移因子 左旋咪唑 集落刺激因子七、中医药治疗 与西药治疗起协同作用与西药治疗起协同作用 减少患者对放疗、化疗的反应减少患者对放疗、化疗的反应 提高机体抗病能力提高机体抗病能力 起到辅助作用起到辅助作用复习思考题1、肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何分类，各自特点？2、肺癌的临床症状有哪些？3、哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？4、试述肺癌的治疗原则。