胃癌的化疗课件.ppt

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1、胃癌的化疗TNM分期：胃癌无法进行外科手术的标准：1.局部晚期：1）影像学高度怀疑或者活检证实有3到4级淋巴结转移。2）肿瘤侵犯或者包绕大血管2.远处转移或者腹膜种植（M1-2）胃癌的化疗 进展期胃癌（进展期胃癌（AGCAGC）的化疗）的化疗 术前辅助化疗术前辅助化疗 术后辅助化疗术后辅助化疗概 述 世界发病率世界发病率 10-150/10 10-150/10万，全球每年新确诊病万，全球每年新确诊病例约例约93.493.4万人，位居所有恶性肿瘤的第万人，位居所有恶性肿瘤的第22位；位；死死亡亡7070万人万人，而死亡率位列所有肿瘤的第，而死亡率位列所有肿瘤的第44位位(占占10.410.4)。

2、在我国本世纪估计死于胃癌者每年达。在我国本世纪估计死于胃癌者每年达3636万人，占世界同期胃癌死亡人数的万人，占世界同期胃癌死亡人数的4040概 述 全身化疗使胃癌患者受益，明显延长寿命，全身化疗使胃癌患者受益，明显延长寿命，提高提高11及及22年生存率，并可改善生活质量。全身化年生存率，并可改善生活质量。全身化疗进步带动辅助化疗、区域化疗发展。疗进步带动辅助化疗、区域化疗发展。胃癌至今胃癌至今还没有规范标准化疗方案，根治术后辅助化疗是还没有规范标准化疗方案，根治术后辅助化疗是否有益尚有争议。否有益尚有争议。进入新世纪以来新药新方案的进入新世纪以来新药新方案的临床研究形成主流，并取得成效临床研

3、究形成主流，并取得成效.胃癌常用的药物 胃癌目前常用的有效药物 单药单药治疗胃癌有效率治疗胃癌有效率 15%15%的传统药物的传统药物:5-Fu:5-Fu、DDP DDP、MTX MTX、MMC MMC、ADM ADM、EPI EPI、VP-16 VP-16、BCNUBCNU等等 新药新药及其衍生物及其衍生物:紫杉醇、多西紫杉醇、紫杉醇、多西紫杉醇、CPT-11 CPT-11、L-OHP L-OHP、UFT UFT、Xeloda Xeloda 和和 S-1 S-1 等等 单药近期缓解率（单药近期缓解率（RR RR）17%17%30%30%左右，使左右，使患者生存期延长患者生存期延长进展期胃癌（

4、AGC）的化疗 晚期胃癌还没有标准的化疗方案，目前被公认胃晚期胃癌还没有标准的化疗方案，目前被公认胃癌化疗方案构成以癌化疗方案构成以55FuFu类或铂类为基础与新药方类或铂类为基础与新药方案。案。5-Fu 5-Fu 与与 DDP DDP 在抗癌作用上构成互补性抑制，在抗癌作用上构成互补性抑制，而而 5-Fu 5-Fu 加上亚叶酸钙可以增效已经获得学术界加上亚叶酸钙可以增效已经获得学术界共识和公认。共识和公认。AGCAGC当今治疗的水平，近期有效率一线联合化疗当今治疗的水平，近期有效率一线联合化疗40%-50%40%-50%，mTTP 6mTTP 6个月，个月，mOS 10mOS 10个月，个月

5、，11年生存率年生存率 30%-40%30%-40%第二代化疗方案 2020世纪世纪8080年代末，基于年代末，基于 5-Fu 5-Fu、MTXMTX、PDDPDD和和ADM ADM 类，包括类，包括 EAP EAP、ELFELF、ECFECF、FPFP（5-Fu 5-Fu 持续静滴）持续静滴）和和 FAMTX FAMTX 方案，化疗效果有所提高，在方案，化疗效果有所提高，在期临床期临床研究有效率研究有效率30%30%60%60%，缓解期延长。随机对照的，缓解期延长。随机对照的期临床试验期临床试验期研究的结果很难重复，期研究的结果很难重复，仅仅ECFECF方方案被证实具有可比的有效性案被证实具

6、有可比的有效性.进展期胃癌基本化疗方案 目前被公认胃癌化疗基本方案构成是以目前被公认胃癌化疗基本方案构成是以55FuFu类类或铂类为基础与新药联合组成二、三药联合方案或铂类为基础与新药联合组成二、三药联合方案,没有标准方案没有标准方案.5-FU5-FU至今仍是胃癌联合化疗的最基本药物至今仍是胃癌联合化疗的最基本药物.LFPLFP及及ECF/LFEPECF/LFEP是治疗晚期及局部进展期胃癌国际是治疗晚期及局部进展期胃癌国际公认的推荐方案，也是新药临床试验必选的对照公认的推荐方案，也是新药临床试验必选的对照方案方案,有效率有效率40%40%50%50%，中位生存，中位生存991010个月；对个月

7、；对耐药和复发的病人疗效差耐药和复发的病人疗效差.LD/DDP+5-Fu的规范用法n n 3周5日FU持续静滴PF方案：每 每21-28d 21-28d为一周期 为一周期 PDD 20mg/d;IV d1 PDD 20mg/d;IV d1 d5 d5；5-Fu 500-600mg/m2 CIVgtt d1 5-Fu 500-600mg/m2 CIVgtt d1 d5 d5；n n De Gramont LV5-Fu2 方案:14d 14d为一周期 为一周期 LV 200mg/m2 iv(2h);d1-2;5-Fu 400 mg/m2(blous)d1-2 LV 200mg/m2 iv(2h);

8、d1-2;5-Fu 400 mg/m2(blous)d1-2 5-Fu 600mg/m2(civ 22h)d1-2 5-Fu 600mg/m2(civ 22h)d1-2n n LV5-Fu2改良方案:每 每14d 14d 为一周期 为一周期 LV 400mg/m2 iv(2h)d1;5-Fu 2400mg/m2 civ 46h LV 400mg/m2 iv(2h)d1;5-Fu 2400mg/m2 civ 46h 进展期胃癌新一代化疗方案（一）含紫杉类化疗方案（一）含紫杉类化疗方案（二）含奥沙利铂的化疗方案（二）含奥沙利铂的化疗方案（三）含（三）含 CPT-11 CPT-11 的化疗方案的化疗

9、方案（四）含卡培他滨的化疗方案（四）含卡培他滨的化疗方案FDA 批准DCF 方案治疗晚期胃癌n n 2006年3 月，在美国 FDA 对新药上市补充申请（sNDA 进行优先审核后，批准了泰索帝联合PDD 和-Fu（DCF方案）治疗以前未接受过化疗的晚期胃癌患者，包括胃食管交界处癌(GE，贲门)患者。这是FDA 十多年来第一次批准一种已证实可延长生存期的治疗晚期胃癌的方案。因此，为医师和患者提供了一个重要的新选择。常用的紫杉类联合化疗方案n n1.TCF 1.TCF 方案方案 PTX PTX 135-175mg/m2/d,IV d1135-175mg/m2/d,IV d1；PDD PDD 20m

10、g/m2/d,IV d120mg/m2/d,IV d155；5-Fu 750mg/m2/d,CIV(24h5-Fu 750mg/m2/d,CIV(24h持续静滴持续静滴)，d1d155；q28d.q28d.常用的紫杉类联合化疗方案n n2.DC 2.DC 方案方案 DTX DTX 75mg/m2 IV d175mg/m2 IV d1，q28d q28d；PDD PDD 75mg/m2 IV d175mg/m2 IV d1，q28d q28d.常用的紫杉类联合化疗方案3.DCF 3.DCF 方案方案 DTXDTX 75 7585mg/m2 IV d185mg/m2 IV d1；PDD PDD 7

11、5mg/m2 IV d175mg/m2 IV d1；5-Fu 750mg/m2/d CIV(24h5-Fu 750mg/m2/d CIV(24h持续静滴持续静滴)，d1d155；q21dq21d.(二)含奥沙利铂的化疗含奥沙利铂的化疗n nOXA+5-Fu(FOLFOX)OXA+5-Fu(FOLFOX)治疗晚期结直肠癌已确认为一治疗晚期结直肠癌已确认为一线标准方案。线标准方案。n n20012001年以来年以来FOLFOXFOLFOX治疗治疗AGcAGc是国内外最常用新方案是国内外最常用新方案之一之一。3/43/4级不良反应：级不良反应：ANCANC减少减少15152020，PLT PLT 0

12、-100-10，胃肠道反应，胃肠道反应10102020，33级周围神经感级周围神经感觉异常觉异常2020。n nFOLFOXFOLFOX治疗治疗AGcAGc有效率高，安全性好。有效率高，安全性好。n nFOLFOX4/6FOLFOX4/6以及国内外报告结果无差别，已有用于以及国内外报告结果无差别，已有用于围手术辅助化疗报告。多数报告提示围手术辅助化疗报告。多数报告提示OSOS延长不理延长不理想。想。FOLFOX方案（4 4）FOLFOX 4 FOLFOX 4 方案方案 L-OHP 85L-OHP 85100mg/m2 IV gtt 100mg/m2 IV gtt，2h D1 2h D1；CF

13、CF 200mg/m2/d IV gtt 200mg/m2/d IV gtt，2h,D1 2h,D1，2 2；5-Fu 400mg/m2 Bolus IV 5-Fu 400mg/m2 Bolus IV，h2 d1 h2 d1，d2 d2；600mg/m2/d CIV 600mg/m2/d CIV，h2h2h24h24，d1d1，2;q2w.2;q2w.铂类治疗失败的晚期胃癌患者应用 铂类治疗失败的晚期胃癌患者应用 FOLFOX 4 FOLFOX 4方案的 方案的II II 期研究显示，期研究显示，该方案的有效率为 该方案的有效率为 26 26(6/23)(6/23)，中位的总生存时间，中位的总

14、生存时间7.3 7.3 个月 个月 FOLFOX方案（6 6）FOLFOX 6 FOLFOX 6 方案方案 L-OHP 100mg/m2 IV gtt 2h D1L-OHP 100mg/m2 IV gtt 2h D1；CF CF 400mg/m2 IV gtt D1400mg/m2 IV gtt D1、2 2；5-Fu 5-Fu 400mg/m2 IV D1400mg/m2 IV D1，5-FU 2400-3000mg/m2 CIV 46h 5-FU 2400-3000mg/m2 CIV 46h；q2w.q2w.治疗胃癌的有效率为治疗胃癌的有效率为5050，完全缓解率为，完全缓解率为44(三)

15、含CPT-11的化疗拓扑异构酶I抑制剂n n 拓扑异构酶I抑制剂一IRI喜树碱类(CPTs)是唯一抑制TOPO I药物，CPTs与TOPOFDNA形成稳定复合物，使DNA单链的切口不能再结合，不能复制使细胞繁殖停止。CPTs抗瘤谱广，属于CCSA药，主要作用在s期。我国于20世纪70年代由喜树提取CPT，后又研制出10-羟基喜树碱(HCPT，羟喜)，是目前国内治疗AGC最常用药物之一。CPT-11单药n单药治疗AGC19942002年5篇报告161例，RR 19(1423).含CPT-11联合化疗n n 每3周用量350mg/m2 n n 每2周用量180mg/m2n n 每周100125mg

16、/m2;有效率无差别。n n IRI联合5-Fu或DDP是主要组合，并已有两项RCT评价IRI+5-Fu与IRI+DDP 含CPT-11的化疗 多项多项IIII期以及个别期以及个别IIIIII期临床研究结果可以看出，期临床研究结果可以看出，如果剂量强度和密度适当，如果剂量强度和密度适当，CPT-11/PDD CPT-11/PDD，CPT-CPT-11/5-Fu/CF11/5-Fu/CF（尤其是（尤其是FOLFIRIFOLFIRI）方案的疗效和安全）方案的疗效和安全性都较好，患者可以耐受，但是目前尚缺乏更多性都较好，患者可以耐受，但是目前尚缺乏更多的的 III III 期临床试验资料，应该进一步

17、积极研究。期临床试验资料，应该进一步积极研究。进一步联合新一代分子靶向治疗药物，将有可能进一步联合新一代分子靶向治疗药物，将有可能将晚期胃癌的疗效再上一个台阶将晚期胃癌的疗效再上一个台阶.(四)含卡培他滨的化疗含卡培他滨的化疗 卡培他滨（卡培他滨（Capecitabine Capecitabine，希罗达，希罗达 Xeloda Xeloda）口服从小肠吸收入肝，在肝脏及肿瘤中经由口服从小肠吸收入肝，在肝脏及肿瘤中经由33种酶种酶转化为转化为5-Fu5-Fu。最后。最后11种在肿瘤内的胸苷磷酸化酶种在肿瘤内的胸苷磷酸化酶(TP)(TP)在抗癌中起重要作用。肿瘤中在抗癌中起重要作用。肿瘤中TPTP

18、的活性比正的活性比正常组织高常组织高331010倍。许多药物如紫杉醇、多西紫杉倍。许多药物如紫杉醇、多西紫杉醇、和顺铂等都可上调肿瘤组织内的醇、和顺铂等都可上调肿瘤组织内的 TP TP 酶表达酶表达,从而增加卡培他滨的抗肿瘤效应，由于其口服方从而增加卡培他滨的抗肿瘤效应，由于其口服方便，疗效可靠，易于为患者所接受，近年有逐渐便，疗效可靠，易于为患者所接受，近年有逐渐取代取代 5-Fu 5-Fu 的趋势的趋势.肿瘤血管生成因子（胸苷磷酸化酶，TP)小肠 肝脏希罗达5-DFCR5-DFURCyD5-DFCR5-DFUR5-FU肿瘤希罗达CyD5-DFCR=5脱氧氟胞苷;5-DFUR=5脱氧氟脲苷;

19、CyD=胞苷脱氨酶;CE=羧酸酯酶CE卡培他滨(希罗达)作用机制图卡培他滨标准用法标准用法:Xeloda 2500 mg/(m2d)Xeloda 2500 mg/(m2d)，分成，分成22次早晚次早晚服用，连服服用，连服22周，休息周，休息11周。如联合其他化疗药可周。如联合其他化疗药可减少减少2020CAPECAPE不良反应不良反应：血液学毒性低于血液学毒性低于Lv/5 FuLv/5 Fu。3/43/4级腹级腹泻泻1313，手足综合征，手足综合征(H-FS)17(H-FS)17，加服大剂量，加服大剂量VitB6 100mgVitB6 100mg每日每日33次可减少减轻次可减少减轻H-FSH-

20、FS，不影响，不影响CAPCAP疗效疗效TX方案治疗转移性/局部晚期胃癌的前瞻性多中心期临床研究 因骨髓抑制明显，在第二阶段研究时将剂量进行因骨髓抑制明显，在第二阶段研究时将剂量进行了调整。了调整。初步结果表明初步结果表明:希罗达联合多西紫杉醇方案的疗效希罗达联合多西紫杉醇方案的疗效好，耐受性尚好，适当调整后可能进一步降低不好，耐受性尚好，适当调整后可能进一步降低不良反应发生率。良反应发生率。Xeloda+taxanesXeloda+taxanes是治疗是治疗AGCAGC新热点，新热点，具有其新创具有其新创意。意。CAPE+TAXCAPE+TAX或或TXTTXT都是新药的强强联手，二者联都是新

21、药的强强联手，二者联合有循证依据，可上调合有循证依据，可上调TPTP使使CAPECAPE增效增效.ASCO 2006 ASCO 2006(5)替吉奥(S-1)替吉奥(S-1)替吉奥替吉奥(s-1)(s-1)是新一代是新一代FT-207FT-207复方制剂，组成含有复方制剂，组成含有替加氟替加氟(FT-207)(FT-207)，吉莫斯特，吉莫斯特(gimeracil)(gimeracil)，奥替拉，奥替拉西西(Oxo),(Oxo),三者以分子量三者以分子量11：0044：11配制，每粒含配制，每粒含FT-207 20mgFT-207 20mg或或25mg25mg。S-1S-1口服后经小肠吸收，在

22、肝脏经口服后经小肠吸收，在肝脏经P450P450酶作用生成酶作用生成5-Fu5-Fu，再活化成，再活化成FdUMPFdUMP起抗癌作用，起抗癌作用，CDHPCDHP阻止阻止5-Fu5-Fu不被降解，使不被降解，使5-Fu5-Fu生成生成FdUMPFdUMP增加，提高抗癌效果，增加，提高抗癌效果，OxoOxo减少减少5-Fu5-Fu对消化道黏膜损对消化道黏膜损,对照试验证明加入对照试验证明加入OxoOxo后呕吐、腹泻减少了后呕吐、腹泻减少了85859090。从。从FT-207FT-207到到UFTUFT再至再至S-1S-1，降低了，降低了FT207FT207剂量，提高了疗效，减剂量，提高了疗效，

23、减轻了不良反应轻了不良反应.替吉奥(S-1)S-1S-1单药一线治疗单药一线治疗AGCAGC 日本报告自日本报告自1995199520022002年已有年已有88篇篇 共计治疗共计治疗368368例例 RR 44%(24%-54%)RR 44%(24%-54%)OS 10 OS 10个月，个月，不良反应不良反应:3/4:3/4级血液学级血液学5%,3/45%,3/4级胃肠道级胃肠道3%.3%.替吉奥(S-1)+CDDP S-1 S-1联合联合PDDPDD报道最多报道最多 Ajani2005 Ajani2005年报道年报道S1+DDPS1+DDP共共2020例病人例病人 方案方案:S-1 50m

24、g/d,S-1 50mg/d,口服口服d1-21d1-21 DDP 75mg/m 2 d1 DDP 75mg/m 2 d1 结果结果:RRRR为为65%65%mTTP 4.8 mTTP 4.8月，月，ANC ANC下降下降 23%23%，乏力，乏力25%25%，恶心恶心/腹泻各腹泻各14.6%14.6%，呕吐呕吐/厌食各厌食各12.5%.12.5%.替吉奥(S-1)S-1S-1在日本应用广泛。刚开始在其它亚太地区包括在日本应用广泛。刚开始在其它亚太地区包括我国进行临床试验观察，从初步临床报告看其疗我国进行临床试验观察，从初步临床报告看其疗效和安全性要优于效和安全性要优于5-Fu5-Fu，而且可

25、以与多种药物联，而且可以与多种药物联合应用，如顺铂、紫杉类药物（合应用，如顺铂、紫杉类药物（DOC/PTXDOC/PTX）等。但）等。但东西方的观察结果差异较大，可能与其种族生物东西方的观察结果差异较大，可能与其种族生物学差异有关，西方初步临床试验发现应用学差异有关，西方初步临床试验发现应用S-1S-1的胃的胃癌患者骨髓抑制及粘膜损伤大，患者不能耐受。癌患者骨髓抑制及粘膜损伤大，患者不能耐受。而日本及亚洲地区的临床报告显示其可靠的安全而日本及亚洲地区的临床报告显示其可靠的安全性以及疗效。所以在国际范围内的扩广应用还需性以及疗效。所以在国际范围内的扩广应用还需要进一步的临床探索要进一步的临床探索

26、.胃癌的辅助化疗 术前术前的新辅助化疗的新辅助化疗 术后术后的辅助化疗的辅助化疗 胃癌术前的新辅助化疗 胃癌术前化疗的目的胃癌术前化疗的目的:一是为了减小肿瘤的负荷一是为了减小肿瘤的负荷(旨在降低原发肿瘤的分期旨在降低原发肿瘤的分期,增加手术切除的可能增加手术切除的可能性性););其二是为了防止或延缓转移其二是为了防止或延缓转移 胃癌化疗水平的提高特别是新药可靠的安全性，胃癌化疗水平的提高特别是新药可靠的安全性，使部分局部进展期的患者通过新辅助化疗提高了使部分局部进展期的患者通过新辅助化疗提高了根治性切除率，并有可能延长生存根治性切除率，并有可能延长生存,紫杉类药物或紫杉类药物或奥沙利铂以其高

27、效和安全性受到关注，但由于临奥沙利铂以其高效和安全性受到关注，但由于临床刚刚开始试验，新辅助化疗对生存期的影响尚床刚刚开始试验，新辅助化疗对生存期的影响尚需要进一步观察需要进一步观察.避免单药，可选择的方案有：1、ECF及其衍生方案，EOX、ECX、EOF2、氟尿嘧啶/希罗达+DDP/奥沙利铂，联合紫杉类术前化疗为2-3周期，最好不超过6周。化疗结束3周左右行手术治疗首方案无效的不再选择2线化疗方案胃癌术后辅助化疗 胃癌术后辅助化疗目的在于消除手术中的肿瘤残余和手术后的肿瘤播散。日本已将辅助化疗作为胃癌患者术后的常规，而欧美国家对此还有争议.1、有淋巴结转移者2、T3/T4患者3、T2患者，肿

28、瘤分化差或者有高危因素，淋巴管、血管、神经受侵4、T1-2N0M0不需要术后辅助化疗胃癌术后辅助化疗1、ECF（EOX、ECX、EOF）2、氟尿嘧啶/希罗达+DDP/奥沙利铂，联合紫杉类3、S1或者希罗达单药 化疗时间1、由于目前无循证医学证据，一般沿用结肠癌经验，一般为6个月，最长不超过1年。2、选择化疗时机：一般为术后4周，最长不能超过8-12周。小 结新药方案是治疗新药方案是治疗AGCAGC的主流，标准化疗方案将由的主流，标准化疗方案将由新药组成。新药组成。以紫杉类药物、以紫杉类药物、OXA OXA、CPT-11 CPT-11 或或 Xeloda Xeloda 为主为主的新一代联合化疗可

29、以提高晚期胃癌的客观缓解的新一代联合化疗可以提高晚期胃癌的客观缓解率，减轻临床症状，改善率，减轻临床症状，改善 QOL,QOL,生存期延长生存期延长 新一代方案，尤其是新一代方案，尤其是 DCF DCF 方案的方案的 RR 40%RR 40%，已，已经为经为 FDA FDA 新批准和列入新批准和列入 NCCN NCCN 新版指南中，并正新版指南中，并正在积极探索用于术前新辅助化疗在积极探索用于术前新辅助化疗小 结33.晚期胃癌的化疗仍然缺乏一致公认的晚期胃癌的化疗仍然缺乏一致公认的“金标准金标准4.4.胃癌的化疗有进步，近期有效率可达胃癌的化疗有进步，近期有效率可达50%50%以上，安以上，安

30、全性提高，生活质量改善，但近期疗效和安全性全性提高，生活质量改善，但近期疗效和安全性的改善，并没有带来生存期的明显延长，中位生的改善，并没有带来生存期的明显延长，中位生存期仍在存期仍在881111月，尚未突破月，尚未突破11年临床研究与治疗年临床研究与治疗应遵守循证医学原则、应遵守循证医学原则、GCPGCP标准。标准。5.5.治疗治疗AGCAGC的终点目标是改善生存质量、延长生存期、的终点目标是改善生存质量、延长生存期、尽力减低不良反应尽力减低不良反应小 结 胃癌的化疗尚有诸多问题承待解决，如化疗的时限、胃癌的化疗尚有诸多问题承待解决，如化疗的时限、化疗后续治疗、维持治疗、如何把握综合治疗时化疗后续治疗、维持治疗、如何把握综合治疗时机、如何与手术或放疗的结合，胃癌分子分型与机、如何与手术或放疗的结合，胃癌分子分型与治疗和预后的关系等等，都需要深入探索治疗和预后的关系等等，都需要深入探索.