气道管理与困难气道策略学习教案.pptx

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1、会计学 1气道管理与困难气道策略第一页，编辑于星期二：一点 三十三分。上呼吸道：口 鼻 咽 喉下呼吸道：气管 支气管 肺内分支支气管气道的结构第1页/共58页第二页，编辑于星期二：一点 三十三分。正常气道的功能：加温，加湿，滤过和清除呼吸道内异物，免疫功能气道管理的最终目标保持患者气道通畅 保持患者气道通畅气道管理的现状：不重视辅助排痰和体位引流 不重视气道湿化 清理呼吸道无效 错误的吸痰 反流误吸率较高 不正确的使用和管理人工气道 不遵守无菌技术操作原则 手卫生依从性较低第2页/共58页第三页，编辑于星期二：一点 三十三分。无人工气道患者的气道管理人工气道的管理清醒且生活能自理的患者神志改变

2、，不能自行排痰的患者手法开放气道咽部气道：口咽通气道，鼻咽通气道面罩加气囊辅助通气气管插管导管气管切开导管第3页/共58页第四页，编辑于星期二：一点 三十三分。清醒且生活能自理的患者协助指导患者深呼吸、咳嗽咳痰；鼓励患者采取坐位或半坐位，平卧时多改变体位/体位引流，可使用振动排痰仪 有效咳痰：上身向前微倾，缓慢深呼吸数次后，深吸气，屏气数秒，然后进行 2-3声有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做 2-3次，休息或正常呼吸几分钟后可重新开始。叩击法：五指并拢呈空杯状，利用腕力从肺底由下而上、由外向内，快速有节奏的叩击胸背部 振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤，振动加压

3、。第4页/共58页第五页，编辑于星期二：一点 三十三分。神志改变，不能自行排痰的患者 备好用物，及时规范吸痰 长期卧床者，采取合理体位和方法，促进分泌物排出 昏迷患者头偏向一侧，防止误吸 常规进行雾化 鼻饲时常规抬高床头 紧急情况时可以采用单手抬颏法或双手托下颌法以暂时维持呼吸道通畅，必要时及时建立人工气道第5页/共58页第六页，编辑于星期二：一点 三十三分。手法开放气道单手抬颏法第6页/共58页第七页，编辑于星期二：一点 三十三分。手法开放气道双手托下颌法第7页/共58页第八页，编辑于星期二：一点 三十三分。长度的选择：嘴角至下颌角的距离，“宁长勿短”主要作用：预防舌后坠 避免舌头咬伤 与气

4、管插管连用，起到牙垫作用只能用于无意识患者合并症：可能导致患者分泌物增多咽部气道：口咽通气道第8页/共58页第九页，编辑于星期二：一点 三十三分。顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下，将口咽通气道放入口腔反转法：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其 180度旋转至正位，并用双手拇指向下推送至合适位置。第9页/共58页第十页，编辑于星期二：一点 三十三分。长度的选择：由鼻尖到耳垂的距离，绝对避免过长，导管头应在会厌水平之上主要作用：预防舌根后坠 减少吸痰对鼻粘膜的损伤 可用于清醒患者，颅底骨折患者禁用合并症：局部粘膜的损伤，鼻窦炎，中耳炎，鼻粘膜压迫性坏死等咽部气道：鼻咽

5、通气道第10页/共58页第十一页，编辑于星期二：一点 三十三分。面罩加气囊辅助通气单手法第11页/共58页第十二页，编辑于星期二：一点 三十三分。面罩加气囊辅助通气双手托下颌法 1第12页/共58页第十三页，编辑于星期二：一点 三十三分。面罩加气囊辅助通气双手托下颌法 2第13页/共58页第十四页，编辑于星期二：一点 三十三分。优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 不易造成损伤 气管插管前进行预充氧 紧急情况下辅助或控制呼吸 缺点：占用人力资源，难以长时间进行 效果判断：胸廓的起伏运动 辅助措施：口咽或鼻咽通气道 并发症：胃膨胀及反流误吸，眼、口、鼻周软组织压伤面罩加气囊辅助通气

6、第14页/共58页第十五页，编辑于星期二：一点 三十三分。气管插管导管气管切开导管人工气道患者的气道管理 以气管插管为例是早日撤机拔管的基本保证；是危重病救治成功的关键因素。第15页/共58页第十六页，编辑于星期二：一点 三十三分。保持气道封闭-人工气道位置的确定-气囊管理 气道的加温湿化 分泌物的排出-吸痰的相关问题-辅助排痰的方法-呼吸机相关性肺炎的预防人工气道患者的气道管理第16页/共58页第十七页，编辑于星期二：一点 三十三分。v 气道内？看：呼气时人工气道内有白雾监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声v 主气道内？双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致v 主气

7、道内的位置？隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平经验估计：经口插管（22+2）cm，经鼻插管（272）cm 儿童12（年龄/2）cm金标准：气管镜、胸片人工气道位置的确定第17页/共58页第十八页，编辑于星期二：一点 三十三分。n n 记录插管外露长度：记录插管外露长度：经口插管时应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量，经口插管 经口插管时应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量，经口插管 外露过长时，可适当剪掉外露的插管，保持外露在 外露过长时，可适当剪掉外露的插管，保持外露在5-7cm 5-7cm为宜。为宜。n n 固定及测量：固定及测量：固定好插管位置，外露长度应 固定好插管位置，外露长度应8

8、 8小时测量一次，以防止插管滑入右 小时测量一次，以防止插管滑入右 或左主支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足 或左主支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足 导致肺不张。导致肺不张。插管后位置监测第18页/共58页第十九页，编辑于星期二：一点 三十三分。n n 妥善固定 妥善固定n n 保持气管内导管的合适位置 保持气管内导管的合适位置n n 过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡 过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡n n 过松：脱管 过松：脱管n n 常用的固定方法 常用的固定方法n n 胶布固定法、绳带固定法 胶布固定法、绳带固定法n n 弹力固定带固定 弹力固定

9、带固定n n 支架固定法 支架固定法气管插管的固定第19页/共58页第二十页，编辑于星期二：一点 三十三分。气管插管固定-“H”形固定法气管插管固定交叉固定法第20页/共58页第二十一页，编辑于星期二：一点 三十三分。v v 气囊的作用：封闭气道 气囊的作用：封闭气道 防止漏气，保障有效通气 防止漏气，保障有效通气 防止口腔、消化道分泌物误吸 防止口腔、消化道分泌物误吸人工气道管理：气囊的管理第21页/共58页第二十二页，编辑于星期二：一点 三十三分。v v 最适宜的压力：最适宜的压力：25-30cmH 25-30cmH2 20(18-22mmHg 0(18-22mmHg）达 达22mmHg

10、22mmHg时对气管血流具有损伤作用 时对气管血流具有损伤作用 压力 压力37mmHg 37mmHg时，可完全阻断血流；时，可完全阻断血流；压力 压力14mmHg 14mmHg时，误吸率明显上升，时，误吸率明显上升，VAP VAP发生率增加。发生率增加。气囊压力要求指示气囊感觉法：比鼻尖软，比口唇硬定量充气法：大容量低压型的气囊充气 一般510ml气囊压力表检测法第22页/共58页第二十三页，编辑于星期二：一点 三十三分。n n 最小闭合容量（最小闭合容量（MOV MOV）：气囊充气后吸气时无气体漏出 气囊充气后吸气时无气体漏出n n 方法：方法：1 1、将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到

11、听不到漏气。、将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气。2 2、抽出、抽出0.5ml 0.5ml气体，可闻及小量漏气声。气体，可闻及小量漏气声。3 3、再缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声、再缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声n n 优点：不易发生误吸，不影响潮气量 优点：不易发生误吸，不影响潮气量n n 缺点：比 缺点：比MLT MLT易发生气道损伤 易发生气道损伤 最小漏气技术（MLT）：气囊充气后吸气时有少量气体漏出 方法：同MOV，抽出气体，从0.1ml开始，直到气时听到少量漏气声。优点：减少潜在的气管损伤 缺点：1、易发生误吸 2、有少量漏气，可影响潮气量 3、气囊上气道粘膜干燥

12、第23页/共58页第二十四页，编辑于星期二：一点 三十三分。低容量高压力 低容量高压力 高容量低压力（现在常用）高容量低压力（现在常用）等压 等压(bivona(bivona充泡沫套囊 充泡沫套囊)气囊的分类 气囊不需要定时放气 定时检测气囊压力 每4-6小时 保持适当的压力水平第24页/共58页第二十五页，编辑于星期二：一点 三十三分。气囊上滞留物与VAP的关系 口咽部细菌定植和误吸是发生 口咽部细菌定植和误吸是发生VAP VAP重要途径 重要途径 气囊上滞留物优势菌与 气囊上滞留物优势菌与VAP VAP的下呼吸道分泌物致病菌高度一致 的下呼吸道分泌物致病菌高度一致 放气前清除气囊上滞留物至

13、关重要。建议：气囊放气要2个人配合，放气前先吸净气道、口鼻腔、咽喉部 的分泌物，然后由一人用注射器缓慢放气，另一人再放松气囊 同时及时吸引渗漏的分泌物。声门下滞留物引流（SSD）：又称气囊上滞留物引流，是指用附带于气管导管壁内的引流管路对气囊上滞留物进行持续或间断负压引流的一项操作技术。第25页/共58页第二十六页，编辑于星期二：一点 三十三分。人工气道管理：气囊的加温加湿u 温湿度：吸入气体温度32-37度 相对湿度100%（44mg/L)，室内温度20-22度，相对湿度50-70%。u 上机病人每天的湿化液量250-500ml/d。间断湿化法 持续气管内湿化法 气道冲洗法 人工鼻湿化法 恒

14、温蒸汽湿化法 雾化湿化法第26页/共58页第二十七页，编辑于星期二：一点 三十三分。n n HME HME是一次性应用，每隔 是一次性应用，每隔24 24小时更换一次，不可重复使用。小时更换一次，不可重复使用。n n 痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过膜上引起气 痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过膜上引起气道堵塞。道堵塞。n n HME HME有很多种，如用于有自主呼吸病人的、用于机械通气管道的、用于气管切开 有很多种，如用于有自主呼吸病人的、用于机械通气管道的、用于气管切开病人的等，不能混用。病人的等，不能混用。人工鼻应用注意事项第27页/共58页第二十八页，编辑

15、于星期二：一点 三十三分。n n 湿化器内定时添加蒸馏水作为湿化液，湿化器温度设置在 湿化器内定时添加蒸馏水作为湿化液，湿化器温度设置在3236 3236，气体相对湿度保，气体相对湿度保持在 持在6070%6070%左右。左右。n n 临床上此方法用的比较多。临床上此方法用的比较多。恒温蒸汽湿化法第28页/共58页第二十九页，编辑于星期二：一点 三十三分。n n 常用方法：超声雾化、氧气雾化、呼吸机氧气 常用方法：超声雾化、氧气雾化、呼吸机氧气 雾化等。雾化等。n n 常用药物：糜蛋白酶、沐舒坦等。常用药物：糜蛋白酶、沐舒坦等。n n 注：使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化时

16、实际供给 注：使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化时实际供给患者的潮气量大于所设置潮气量，长时间应用可出现过度通气，在使用时应 患者的潮气量大于所设置潮气量，长时间应用可出现过度通气，在使用时应引起足够的重视。引起足够的重视。雾化湿化法第29页/共58页第三十页，编辑于星期二：一点 三十三分。n n 吸痰的时机：吸痰的时机：“按需吸痰，及时吸痰 按需吸痰，及时吸痰”吸痰不必频繁，以免造成气道粘膜的损伤，刺激气道内分泌物增加，加 吸痰不必频繁，以免造成气道粘膜的损伤，刺激气道内分泌物增加，加重病人的痛苦。重病人的痛苦。听诊时有明显的痰鸣音。听诊时有明显的痰鸣音。清醒的病人用点头、

17、手势或书写有痰液时呼吸机显示气道峰压升高有报 清醒的病人用点头、手势或书写有痰液时呼吸机显示气道峰压升高有报警。警。血氧饱和度有明显下降。血氧饱和度有明显下降。套管内有痰液喷出时应立即给予吸痰。套管内有痰液喷出时应立即给予吸痰。吸痰前后均需给予 吸痰前后均需给予100%100%纯氧吸入。纯氧吸入。严格执行无菌技术操作。严格执行无菌技术操作。人工气道管理：吸痰的相关问题第30页/共58页第三十一页，编辑于星期二：一点 三十三分。预预 防防 VAP!VAP!v v 每天试停镇静药，上机的病人每天评估尽早脱机 每天试停镇静药，上机的病人每天评估尽早脱机v v 床头抬高 床头抬高30-45 30-45

18、度 度v v 消化道溃疡预防 消化道溃疡预防v v 深静脉栓塞预防 深静脉栓塞预防v v 手部清洁 手部清洁v v 防止返流和误吸 防止返流和误吸v v 上机的病人要及时清理呼吸机回路中的冷凝水，保证集水杯低于插管入口 上机的病人要及时清理呼吸机回路中的冷凝水，保证集水杯低于插管入口v v 维持气囊压力在 维持气囊压力在25-30cmH 25-30cmH2 2O,O,定时清除气囊上滞留物。定时清除气囊上滞留物。v v 胸部物理治疗 胸部物理治疗v v 保持口腔清洁 保持口腔清洁v v 避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗 避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗v v“密闭式 密闭式”吸痰 吸痰第31页/共5

19、8页第三十二页，编辑于星期二：一点 三十三分。无人工气道患者的气道管理人工气道的管理清醒且生活能自理的患者神志改变，不能自行排痰的患者手法开放气道咽部气道：口咽通气道，鼻咽通气道面罩加气囊辅助通气气管插管导管气管切开导管人工气道管理小结第32页/共58页第三十三页，编辑于星期二：一点 三十三分。建立人工气道，及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。2016年，国内急诊/重症相关专家小组提出了“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。急诊气道最主要的特点是 紧

20、急和不可预见性！第33页/共58页第三十四页，编辑于星期二：一点 三十三分。基本概念 急诊困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有 急诊困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。的一种临床情况。困难气管插管 困难气管插管 困难喉镜显露：直接喉镜经过 困难喉镜显露：直接喉镜经过2 2次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级 次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级 级）。级）。困难气管插管：无论存在或不存在气道病理改变，需要 困难气管插管：无论存在或不存在气道病理改变，需要2 2次以上尝

21、试气管插管 次以上尝试气管插管。紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态 患者极易陷入缺氧状态。第34页/共58页第三十五页，编辑于星期二：一点 三十三分。急诊气道管理的临床决策流程两个步骤：两个步骤：第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况 第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况第二步：明确气道情况，建立人工气道按照 第二步：明确气道情况，建立人工气道按照“降阶梯 降阶梯”的思路进行准备 的思路进行准备 建议使用气道管理车，建议使用气道管理车，有条件的患者可选

22、择快速诱导插管程序，有条件的患者可选择快速诱导插管程序，遇到困难气道时遵循 遇到困难气道时遵循“优先维持通气与氧合 优先维持通气与氧合”原则，忌盲目多次尝试。原则，忌盲目多次尝试。急诊气道管理临床决策流程图 急诊气道管理临床决策流程图“原则”“简便、有效、最小创伤”原则第35页/共58页第三十六页，编辑于星期二：一点 三十三分。原则（crashairway crashairway，崩溃气道），崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循 崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。需按紧急气道处置 需按紧急气道处置（hy

23、poxia hypoxia，低氧血症），低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。自主呼吸节律尚稳定：经鼻导管或面罩进行氧疗 自主呼吸节律尚稳定：经鼻导管或面罩进行氧疗自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常：球囊面罩通气 自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常：球囊面罩通气注意气道开放可判断为紧急气道仍不能纠正低氧血症 紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。第36页/共58页第三十七页，编辑于星期二：一点 三十三分。球囊面罩通气：球囊面罩通气：操作关键是密闭和开放气道。操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满

24、意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道 若单人操作时通气不满意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道同时使用；同时使用；当患者存在误吸和反流风险时应给予环状软骨压迫。当患者存在误吸和反流风险时应给予环状软骨压迫。球囊面罩通气分为四级：球囊面罩通气分为四级：级可获 级可获得良好通气；得良好通气；级为困难面罩通气。级为困难面罩通气。55岁以上易出现困难面罩通气BMI26无牙络腮胡鼾症第37页/共58页第三十八页，编辑于星期二：一点 三十三分。分级 定义 描述 1级通气顺畅 仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气2级轻微受阻置入口咽鼻咽通气道单手扣面罩；

25、或单人双手托下颌扣紧面罩，即可获得良好通气3级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气，能够维持SpO290%4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO290%面罩通气分级注：良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末CO2分压波形规则；双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。第38页/共58页第三十九页，编辑于星期二：一点 三十三分。Selick Selick手法：手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，对于气道自我

26、保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用 使用Selick Selick手法压迫环状软骨来防止反流误吸。手法压迫环状软骨来防止反流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨约 使用食指和大拇指下压环状软骨约20-40N 20-40N（10N 10N 1kg 1kg）的力量，封闭食道防止反流，）的力量，封闭食道防止反流，至气管插管完成、气囊充气后停止。至气管插管完成、气囊充气后停止。部分患者使用 部分患者使用Selick Selick手法时可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可。手法时可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可。第39页/共58页第四十页，编辑于星期二

27、：一点 三十三分。（artificialairway artificialairway，人工气道），人工气道）对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要 对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。建立人工气道。n n 人工气道包括无创气道和有创气道 人工气道包括无创气道和有创气道。n n 无创气道包括经口经鼻气管插管、声门上技术 无创气道包括经口经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。（喉罩等）等。n n 有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺切开等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺切开等。原则第40页/共58页第四十一页，编辑于星期二：一点 三十三分。无创气道技术

28、可视化技术 可视化技术：使得声门显露更为容易、清晰，便于气管插管。使得声门显露更为容易、清晰，便于气管插管。可视化喉镜、可视管芯、支气管镜等。可视化喉镜、可视管芯、支气管镜等。第41页/共58页第四十二页，编辑于星期二：一点 三十三分。声门上气道技术：当喉及喉下气道无痉挛性梗阻时可以采用，特别是在患者气管插管失败或以球囊面罩无法通气的时候。喉罩：常用作紧急通气的辅助工具。可有效地发挥桥梁作用，将气管导管插入声门；可建立有效的气道，便于后续处理；喉罩合并胃内容物误吸的几率并不比气管插管的患者高；喉罩的长久稳定性不如气管插管，置管后注意固定；清醒患者有强烈的不适，往往难以耐受。无创气道技术第42页

29、/共58页第四十三页，编辑于星期二：一点 三十三分。有 创气道技术 气管切开第43页/共58页第四十四页，编辑于星期二：一点 三十三分。有 创气道技术 气管切开：第44页/共58页第四十五页，编辑于星期二：一点 三十三分。环甲膜穿刺切开 环甲膜穿刺切开 环甲膜穿刺切开是一种快速建立确定性气道的临时方法。环甲膜穿刺切开是一种快速建立确定性气道的临时方法。常用于以下情况：异物阻塞，喉上外伤，上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤，血管神经性 常用于以下情况：异物阻塞，喉上外伤，上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤，血管神经性水肿，上呼吸道出血，会厌炎和假膜性喉炎（导致急性喉梗阻）或其它经口插管失

30、败的紧急情况。水肿，上呼吸道出血，会厌炎和假膜性喉炎（导致急性喉梗阻）或其它经口插管失败的紧急情况。该技术对外科技巧要求不高 该技术对外科技巧要求不高，更适合急诊使用。，更适合急诊使用。禁忌证：禁忌证：解剖标志无法识别；凝血功能障碍 解剖标志无法识别；凝血功能障碍（相对的）；喉气管断裂并且远端气管收缩至（相对的）；喉气管断裂并且远端气管收缩至纵隔；未满岁的儿童；喉部病变 纵隔；未满岁的儿童；喉部病变（狭窄、癌症、感染等所有与之相关的）；对技术不熟练（狭窄、癌症、感染等所有与之相关的）；对技术不熟练（相对的）。（相对的）。气管切开技术 气管切开技术 气管切开术可以替代气管插管。适于无法进行气管插

31、管的患者建立长久稳定的确 气管切开术可以替代气管插管。适于无法进行气管插管的患者建立长久稳定的确定性气道。急诊紧急情况下，有条件时首选经皮快速气管切开技术。定性气道。急诊紧急情况下，有条件时首选经皮快速气管切开技术。第45页/共58页第四十六页，编辑于星期二：一点 三十三分。其中气管插管是建立人工气道的主要方法 气管插管的适应证：不能保护或维持气道；不能有效通气或不能维持基本氧合；根据经验判断患者可能出现上述情况。气管插管的禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证：喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。人工气道包括无创气道和有创气道第46页/共

32、58页第四十七页，编辑于星期二：一点 三十三分。（neckmobility neckmobility，颈部活动度），颈部活动度）常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等。建 但需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等。建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。原则第47页/共58页第四十八页，编辑于星期二：一点 三十三分。（narrow nar

33、row，狭窄），狭窄）各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫 各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变 部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管（如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管的难度。的难度。原则第48页/共58页第四十九页，编辑于星期二：一点 三十三分。（evaluation evaluation，评估），评估）经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上，经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直

34、线上，“332 332”法则就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到 法则就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到332 332原则的患者，提示应用直接喉镜暴 原则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。露声门困难。原则第49页/共58页第五十页，编辑于星期二：一点 三十三分。：张口大于3指：颏至下颌舌骨处大于3指：甲状软骨上窝至下颌舌骨处大于2指：如果能达到张口大于患者本人的3横指，提示张口可以容易容纳喉镜达到气道。：如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于患者本人的3横指，提示下颌下有足够的空间进行插管操作。：提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌舌骨处小于患者本人2横指，提示咽部在颈

35、部的位置太高，应用喉镜暴露视野有困难。第50页/共58页第五十一页，编辑于星期二：一点 三十三分。级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓；级：可见软腭、咽腔、悬雍垂；级：仅见软腭、悬雍垂基底部；级：看不见软腭 如条件允许，可评估咽部结构分级：即改良的Malampati分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，级提示困难气道。第51页/共58页第五十二页，编辑于星期二：一点 三十三分。（lookexternaly lookexternaly，外观），外观）快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插 快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、

36、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导 管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。致特殊面部结构改变。原则第52页/共58页第五十三页，编辑于星期二：一点 三十三分。喉镜下操作 喉镜显露分级 喉镜显露分级 患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情 患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情况，况，级提示应用喉镜气管插管容易，级提示应用喉镜气管插管容易，级提示困难气道。级提示困难气道。级：可显露会厌和声门；级：可显露会厌和部分声门；级：仅能看见会厌；级：看不到会厌 初次插管 对于喉镜

37、显露分级 级的情况，操作者可以尝试直接气管插管。但如果遇到困难切忌反复多次尝试，建议最多操作次。若插管失败，立即按困难气道处理。第53页/共58页第五十四页，编辑于星期二：一点 三十三分。药物应用 由于喉镜插入及气管插管有强烈的刺激，神志清楚的患者难以耐受，往往不能主动配合，影响操作 由于喉镜插入及气管插管有强烈的刺激，神志清楚的患者难以耐受，往往不能主动配合，影响操作进行。同时强烈的刺激带来交感神经的兴奋，产生强烈的应激反应，出现血压升高、心率增快，可能 进行。同时强烈的刺激带来交感神经的兴奋，产生强烈的应激反应，出现血压升高、心率增快，可能会加重原发病。会加重原发病。因此，建议根据患者的情

38、况 因此，建议根据患者的情况适当使用镇痛、镇静、肌松药物 适当使用镇痛、镇静、肌松药物。首选起效快，代谢快的药。首选起效快，代谢快的药物。物。镇痛：瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和吗啡。镇静：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑。肌松：氯化琥珀胆碱和罗库溴铵。使用肌松药物前必须先使用镇静药物。对于肌松剂的使用须非常谨慎，往往患者给予肌松剂后失去自主呼吸的能力，一旦出现困难插管或通气则是致命的，因此需要正确评估患者情况后合理使用。第54页/共58页第五十五页，编辑于星期二：一点 三十三分。气道管理车 建议设立专用的气道管理车，集中摆放气道管理设备；建议设立专用的气道管理车，集中摆放气道管理设备；气道管理车应秉

39、承 气道管理车应秉承“一个适应所有 一个适应所有（one fits all one fits all）”原则；原则；主要涉及如下装置：主要涉及如下装置：不同型号的硬式喉镜及叶片；不同型号的硬式喉镜及叶片；可视喉镜；可视喉镜；多个型号的气 多个型号的气管内导管；管内导管；气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；声门上气道，声门上气道，例如，喉罩或插管型喉罩；例如，喉罩或插管型喉罩；光学纤维支气管镜；光学纤维支气管镜；环甲膜穿刺套件或气管切开套 环甲膜穿刺套件或气管切开套件；件；呼出气体 呼出气体CO CO 监测装置。监测装置。第55页/共58页第五十六页，编辑于星期二：一点 三十三分。图 急诊气道管理临床决策流程第56页/共58页第五十七页，编辑于星期二：一点 三十三分。第57页/共58页第五十八页，编辑于星期二：一点 三十三分。