2016ahastatement1雷垣生课件.ppt

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1、急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓治疗一、年龄问题推荐 年 年 龄 龄18 18 岁 岁 及以上的患者，及以上的患者，3 3 小 小 时 时 内推荐静脉阿替普 内推荐静脉阿替普 酶 酶 治 治 疗 疗，年 年 轻 轻 及 及80 80 岁 岁 以上都适用。以上都适用。老年是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是改善所有患者3 个月预后的推荐治疗。（I 类推荐，A 级证据）阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18 岁的青少年中）不推荐。（IIb 类推荐，B 级证据）二、卒

2、中严重程度及NIHSS 评分 推荐 症状严重的卒中患者，建议发病3 小时内进行溶栓治疗。虽然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益（I 类推荐，A 级证据）对于患者症状轻，且非致残性症状，若发病3 小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗。对于轻症但可能致残的卒中患者，由于临床疗效肯定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗（I 类推荐，A 级证据）对于轻症且非致残性症状的卒中患者，发病3 小时内可考虑治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb 推荐，C 级证据）三、快速缓解推荐 中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有神经功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗

3、留残疾，仍适用静脉阿替普酶治疗。（IIa 类推荐，A 级证据）。发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素，为了随访有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的（III 类推荐，C 级证据）五、头颅CT 示急性颅内出血 推荐 静脉阿替普酶不适用于急性颅内出血患者。（III 类推荐，C 级证据）六、妊娠及围产期 当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓获益超过可能发生的泌尿生殖系出血时，可以静脉溶栓（IIb 类推荐，C 级证据）产后早期（14 天），静脉溶栓的安全性和有效性证据尚不充分（IIb类推荐，C 级证据）推荐紧急请妇产科医生及新生儿科医生会诊，有利于母亲和胎儿的管理（I

4、类推荐，C 级证据）七、血小板推荐 不推荐 在血小板1.7，APTT40s，或PT15s的患者使用静脉阿替普酶。（III类推荐，C级证据）由于人群中血小板或凝血异常非常少见，因此急诊静脉阿替普酶治疗不应等待出凝血检验结果，除非有可疑的病史（IIa类推荐，B级证据）九、抗凝药物的使用推荐 静脉阿替普酶可用于既往应用华法林，INR1.7的患者。（IIb类推荐，B级证据）既往应用华法林，INR1.7的患者不适用静脉阿替普酶。（III类推荐，B级证据）静脉阿替普酶不适用与24小时内曾使用过低分子肝素的患者，不论是预防剂量或是治疗剂量（III类推荐，B级证据）静脉阿替普酶是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直

5、接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，但可能是有害的（III类推荐，C级证据）静脉阿替普酶不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT,INT，血小板计数，ECT，TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48小时的患者（假设肾代谢功能正常）。十、14 天内大手术史推荐 14天内重大手术病史患者，静脉溶栓需要谨慎选择，如果溶栓减轻神经功能缺损的获益超过可能的手术部位出血风险，可以考虑静脉溶栓。（IIb类推荐，C级证据）十二、心脏情况推荐 急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前3个月内）对于患者来说，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能为并发症，

6、可先静脉阿替普酶治疗脑梗死（按照0.9mg/kg），再行经皮冠脉成形级支架置入术（IIa 类推荐，C级证据）对于急性缺血性卒中，且有近期3个月内心脏梗塞病史的患者，静脉阿替普酶可治疗非STEMI心梗（IIa推荐，C级证据），STEMI且右壁或下壁心梗（IIa推荐，C级证据）的患者，以及近期STEMI相关的左前壁心肌梗塞（IIb推荐，C级证据）十三、心脏情况推荐 左心血栓 急性重症缺血性卒中若可能出现严重残疾且已知左心室或左心房血栓，可予静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）中度卒中患者可能遗留轻度残疾，若已知左心室或左心房血栓，予以静脉阿替普酶治疗的净获益不确定（IIb类推荐，C级证据）十

7、三、心脏情况推荐 心脏肿瘤 合并心房黏液瘤的患者，发生可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中时，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIb 类推荐，C 级证据）合并乳头状纤维弹力瘤的患者，发生可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中时，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIb 类推荐，C 级证据）十五、3 个月缺血性卒中史推荐 急性缺血卒中患者若近期3个月曾有缺血性卒中史，再予以静脉阿替普酶治疗可能是有害的（III类证据，B级证据）症状性出血风险可能增加，且可能与死亡率致残率相关，但目前缺乏循证报道（IIb类证据,B级证据）对于符合溶栓适应症的患者，需要权衡其潜在风险以及患者溶栓治疗可能的获益，再行决定（I类证据，C级证

8、据）十六、21 天内内脏活动性出血或消化道/泌尿道出血史推荐 据目前文献报道静脉阿替普酶治疗再既往消化道/泌尿道出血的患者中相对安全，因此可考虑（IIb类推荐，C级证据）患者若存在消化道肿瘤结构或近期21天内的出血事件，则考虑出血风险较高，静脉阿替普酶治疗可能有害（III类推荐，C级证据）十七、7 天内非可压迫部位血管穿刺史推荐 基于专家共识，7天内的非可压迫部位的动脉穿刺史是静脉阿替普酶治疗的禁忌症。这也引来的问题，危重病人常病情复杂，予以锁骨下动脉或颈静脉置管，约占8的病例需先动脉穿刺。急性缺血性卒中患者若7天内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉阿替普酶的安全性级有效性尚不确定（IIb类推荐

9、，C级证据）十八、未控制高血压、高血压危象，复测血压或需要紧急降压 推荐 静脉阿替普酶适用于降压药物将血压控制的患者（低于185110mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（I类推荐，B级证据）若予以药物降压，临床医师需要在静脉阿替普酶治疗前将血压降低至180/105mmHg，且在静脉阿替普酶治疗后24小时内维持在这一水平（I类推荐，B级证据）十九、颅内出血史推荐 没有证据表明，静脉溶栓增加微出血患者的脑出血风险，因此，在微出血患者静脉溶栓是合理的（IIa类推荐，B级证据）对于既往脑出血的患者来说，静脉阿替普酶治疗可能是有害的。（III类推荐，C级证据）廿一、颅内血管畸形推荐 急性

10、缺血性卒中，合并已知的未破裂和未治疗的颅内血管畸形，静脉溶栓证据尚不充分（IIb类推荐，C级证据）对于高出血风险的颅内血管畸形患者，静脉栓应该给与那些严重神经功能缺损，非常高的致残和致死可能的患者，这样溶栓获益可能超过溶栓继发的出血风险（IIb类推荐，C级证据）廿二、颅内肿 瘤推荐 急性缺血性脑梗塞的患者若伴有颅外组织起源的颅内肿瘤，可推荐静脉溶栓治疗（IIa类推荐，C级证据）静脉阿替普酶治疗缺血卒中患者若伴有颅内组织起源的肿瘤可能是有风险的（III类推荐，C级证据）颅内转移瘤的症状性颅内出血风险显著增加，在肾细胞瘤最多见、胆管癌和黑色素瘤中少见。最终，组织学、部位、肿瘤基线出血风险均应纳入考

11、量。廿三、合并其他危重疾病 推荐 终末期肾病，要求aPTT正常，（I类推荐，C级证据）。痴呆病史，可能获益。要考虑预计生存期，卒中前功能（II b推荐，B级证据）恶性肿瘤，证据不足。如果预计生存期大于6个月，没有近期手术，凝血障碍，系统性出血等禁忌，静脉溶栓可能获益。廿五、血糖推荐 静脉阿替普酶适用于患者血糖50mgdl（I级推荐，A类证据）低血糖或高血糖可以是卒中的类似症，因此溶栓前检测血糖水平。非血管病不能溶栓（III级推荐，B级证据）对于初始血糖400mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可予以静脉溶栓治疗（IIb推荐，C级证据）廿六、以癫痫起病的卒中推荐 静脉阿替普酶可用于急性

12、期卒中患者，即使以癫痫起病的患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（IIa类推荐，C级证据）廿八、糖尿病出血性视网膜病变和/或其他出血性眼科疾病推荐 既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血情况史的急性缺血性卒中患者仍适用静脉阿替普酶治疗。但存在视力丧失的风险，需要权衡阿替普酶可减少的神经功能缺损的获益（IIa类推荐，B级证据）廿九、疑似SAH 的治疗前评估推荐 存在SAH症状和体征的患者，静脉溶栓治疗是禁忌。（III类推荐，C级证据）三十、基于ECASS-3研究延长治疗时间窗推荐 美国FDA并不推荐超时间窗使用阿替普酶，但在临床使用却相当常见。静脉阿替普酶应严格在符合EC

13、ASS-3标准的患者中挑选后才能在34.5小时时间窗内使用（I类推荐，B级证据）时间窗34.5小时年龄大于80岁的患者，静脉阿替普酶治疗是安全的，且与年轻患者同样有效（IIa推荐,B级证据）时间窗在34.5小时的患者既往服用华法林且INR25分的患者，静脉阿替普酶治疗不一定获益（IIb推荐，C级证据）时间窗在34.5小时的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，静脉阿替普酶可能与03小时时间窗内同样有效，可作为选择之一。（IIb推荐，B级证据）卅一、争议问题推荐1.醒后卒中/发病时间不详的卒中 静脉阿替普酶不推荐用于醒后卒中或最后正常时间超过3或4.5小时的患者（III类推荐，B级证据）静脉阿替普酶不

14、推荐用于发病时间不明或发病时无人见证或最后正常时间已经超过3或4.5小时的患者（III类推荐，B级证据）除临床试验外，不推荐使用影像标准选择醒后卒中或者发病时间不明的患者进行静脉溶栓（III类推荐，B级证据）2.经期或阴道出血 月经期患者，既往无月经过多史，可以考虑静脉溶栓（IIa类推荐，C级证据）近期有月经或月经过多，但无明显贫血或低血压，可以考虑静脉溶栓（IIb类推荐，C级证据）近期或活动性阴道出血且临床伴有严重贫血的患者，应请妇产科急会诊相关情况以及是否适用静脉阿替普酶。（IIa类推荐，C级证据）患者为月经期或阴道活动行出血的若予阿替普酶治疗，应24小时内监测阴道出血情况（I类推荐，C级

15、证据）卅一、争议问题推荐卅一、争议问题推荐3.已知或疑似主动脉弓夹层、颈部血管夹层 已知或疑似主动脉弓夹层合并急性缺血性卒中的患者予以静脉阿替普酶治疗并不推荐，可能是有害的（III类推荐，C级证据）已知或疑似颈动脉颅外段夹层合并急性缺血性卒中的患者在4.5小时时间窗内予以静脉阿替普酶治疗是安全的，可考虑使用（IIa类推荐，C级证据）已知或疑似颅内动脉夹层合并急性缺血性卒中的患者予以静脉阿替普酶治疗的出血风险和有效性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）卅一、争议问题推荐4.七天内腰穿 静脉阿替普酶治疗可考虑用于7天内进行过腰穿的急性缺血性卒中的患者（IIb类推荐，C级证据）5.癔症/转化/疑似卒中

16、 在疑似卒中的患者中，症状性颅内出血的风险非常低，因此，推荐不应延误治疗，之后可继续明确其他病因诊断（IIa类推荐，B级证据）卅一、争议问题推荐6.实验室条件血管内治疗/卒中综合征 静脉阿替普酶治疗可用于心源性卒中或脑血管造影的过程中，可根据常规适应症判断（IIa类推荐，A级证据）卅一、争议问题推荐7.无自制力患者的知情同意 美国卫生及人类健康部及FDA，世界卫生组织均支持在无能力签署知青同意书的患者支持使用静脉阿替普酶治疗，即使在时间窗内无法得到有效的知情同意。在急诊室，若患者无自制力，且无法获得即可法律授权的知情同意，可先对符合适应症的患者行静脉阿替普酶治疗（I类推荐，C级证据）书面告知静

17、脉阿替普酶治疗的风险级获益，可有助于决策及获得知情同意（IIa类推荐，B级证据）卅一、争议问题推荐8.抗血小板药物的使用 静脉阿替普酶治疗后24小时内不推荐阿司匹林（或其他抗血小板药物治疗）（III类推荐，C级证据）除非临床研究，否则不推荐溶栓治疗后再使用IIb/IIIa抗血小板那药物（III类推荐，B级证据）病前单抗的卒中患者可使用静脉阿替普酶治疗，基于阿替普酶治疗可能获益大于轻度增加症状性出血风险（I类推荐，A级证据）病前双抗（如阿司匹林联合氯吡格雷）的患者可使用静脉阿替普酶治疗，基于阿替普酶治疗可能的获益大于症状性出血风险增加的风险（I类推荐，B级证据）卅二、总结 今后研究热点领域 阿替普酶治疗轻型卒中 多模式脑血管影像筛选既往不符合阿替普酶治疗指征的患者 国际共识/指南认同的阿替普酶的适应症/禁忌症 阿替普酶治疗已经抗凝治疗的患者 阿替普酶治疗围手术期及院内操作的患者 阿替普酶治疗急性缺血性卒中且近期有卒中史的患者 阿替普酶治疗病前残障且痴呆的急性缺血性卒中患者 感谢聆听！