EV71感染重症病例临床救治专家共识课件.ppt

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1、 EV71感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）指南演变过程n 2008年4月30日:肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008 年版）。n 2008年11月19日:手足口病诊疗指南（2008年版）。n 2010年4月21日:手足口病诊疗指南（2010年版）(增 加了临床分型)。n 2011年4月29日:肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临 床救治专家共识（2011年版）肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临 床救治专家共识（2011年版）特点:1、强调的是重症及危重症病人2、增加了分期（5期）3、细化了各期的具体治疗方案4、不主张用大剂量激素，特别是冲击治疗5、规范了诊疗流程共识

2、的主要内容n 临床分期n 重症病例早期识别n 治疗要点n 治疗措施n 诊疗流程各期表现、诊断及处理第1期（手足口出疹期）发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。手、足、口、臀皮疹第2期（神经系统受累期）n 病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑 脊髓炎症状体征n 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变n 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常脑干MRI改变脱水药物应用20甘露醇q 0.5-1.0

3、 g/kg次，q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射 10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。q 严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/kg次，2-4h一次。10甘油果糖q 0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后 开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。速尿：1-2 mg/kg。人血白蛋白：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。第3期治疗要点q 在2期治疗基础上q 血管活性药物q 脱水剂加强q 丙种球蛋白 第3期治疗要点米力农：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/kgmin，一般使用不超过

4、72小时。IVIG：1.0 g/（kgd）（连续应用2天）第4期治疗要点q 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机。q 低血压休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去 甲肾上腺素等。q 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。机械通气模式 n 常用压力控制通气n 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气机械通气参数调节n 目标 维持PaO2在60-80mmHg以上 PaCO2在35-45 mmHg 控制肺水肿和肺出血n 肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气 是唯一止血的方法机械通气参数调节-仅有中枢性呼吸衰竭者 吸入氧浓度：21-40%PIP：15-25 cmH2O（含PEEP）PEEP：

5、4-5 cmH2O 呼吸频率：20-40 次/分 潮气量：6-8 ml/kg 机械通气参数调节-肺水肿或肺出血者 n 建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度：60%-100%PIP:20-30cmH2O（含PEEP）PEEP:6-12cmH2O 呼吸频率：20-40 次/分 潮气量:6-8 ml/kgn 参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控 制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不 超过20cmH2O，注意同时调节PIP 糖皮质激素应用n 第3期和第4期 可酌情给予糖皮质激素治疗。n 甲基泼尼松龙1-2mg/kgd，氢化可的松3-5mg/kgd，地塞米松0.2-0.5 mg/

6、kgd）。n 病情稳定后，尽早停用。n 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。镇静药物苯巴比妥:负荷量10-15mg/kgd，静脉注射或肌注。10%水合氯醛：0.5ml/kg次，灌肠。安定：0.3-0.5mg/kg次；最大剂量：30天-5岁，5mg/次；5岁以上10mg/次（缓慢静推，呼吸抑制）。咪唑安定：0.1mg/kg次静脉推射一次，0.3-0.5mg/kgh 维持。第5期（恢复期）n 体温逐渐恢复正常。n 对血管活性药物的依赖逐渐减少。n 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗 留神经系统后遗症状。康复治疗诊疗关键在于及时准确地甄别2、3期n 2期是3、4期发生的基础，阻断2

7、期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。q 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。q 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。n 不能及时发现2、3期，是目前重症手足口病的最大问题。重症病例早期识别持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。神经系统：精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不 稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过 30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2 秒）。血WBC升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。快速识别神经源性休克-循环n 心率n 全身灌注q 血管搏动q 皮肤灌注q 意识水平q 尿量n 血压快速识别神经源性休克触摸脉搏快速识别神经源性休克-皮肤灌注皮肤灌注情况q 四肢温度q 毛细血管再充盈时间（CRT）：环境温度q 皮肤颜色n 红润n 发花n 苍白n 紫绀 毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒快速识别神经源性休克-肾脏灌注尿量（正常1-2ml/Kg.h）n 反映肾小球滤过率n 反映肾血流n 反映重要脏器的灌注谢 谢