-临床生物化学与生物化学检验课件.ppt

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1、临床生物化学与生物化学检验（三）第四节肝脏疾病的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学肝 硬 化 实 质 是 肝 纤 维 化，是 指 肝 内 结 缔 组 织 异 常增 生，是 多 种 原 因 引 起 的 慢 性 肝 损 害 的 共 同 病 理 学 改变，是慢性肝损伤末期的表现。1、肝纤维化时增加的胶原以型和型为主。2、机 体 免 疫 机 能 不 足，不 能 将HBV 完 全 杀 灭 和排 除 使 肝 细 胞 反 复 遭 受 破 坏，肝 细 胞 结 节 再 生 引 起 纤维组织不断增生，导致肝硬化。3、可 能 与Kuffer 细 胞 分 泌 多 种 细 胞 因 子 及 胶

2、原 酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原有关。二、肝硬化的生物化学诊断二、肝硬化的生物化学诊断1、肝功能实验2、其他生物化学检查（1）透明度酸（HA）升高（2）层粘蛋白（LN）升高（3）型 胶 原 前 肽(PP)：又 叫 型 前 胶 原(PC)的升高（4）型胶原（C）升高三、乙醇性肝脏损害的生物化学三、乙醇性肝脏损害的生物化学（一）乙醇在机体内的代谢（一）乙醇在机体内的代谢1、乙醇脱氢酶氧化体系(ADH)CH3CH2OHNADCH3CHO NADH H+ADHCH3CHOADHCH3COOHADHCH3COCOA 三羧酸循环2、微粒体、乙醇氧化体系(MEOS)CH3CH2OHNADPH H+O

3、2CH3CHO NADP 2H2OMEOS乙醇代谢通路（二）乙醇代谢对机体的影响（二）乙醇代谢对机体的影响代谢物的毒性效应 高 浓 度 的 乙 醛 可 引 起 肝 细 胞 线 粒 体 损 伤，使其 呼 吸 功 能 和 脂 肪 酸 氧 化 能 力 受 损，同 时 降 低 线 粒 体的 乙 醛 代 谢 率，导 致 肝 内 乙 醛 浓 度 进 一 步 上 升，线 粒体功能受损加重。乙 醛 与 儿 茶 酚 胺 缩 合 形 成 与 吗 啡 结 构 相 似 的四 氢 异 喹 啉，引 起 酒 瘾 发 病，并 引 起5-羟 色 胺 代 谢 障碍，产生四氢-咔啉，引起酒后精神障碍。乙醛刺激儿茶酚胺释放，刺激交感

4、神精引起乙醇性心脏病抑制肝脑的辅酶A 活性及脑Na+K+ATP酶活性引起维生素B6 缺乏症引起乙醇戒断症状NADH/NAD+比值改变（三）乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征（三）乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征1、乙醇性脂肪肝引起末梢脂肪动员增强。NADH/NAD+比 值 增 大，增 加 磷 酸 二 羟 丙 酮 转为-磷 酸 甘 油，提 供 合 成TG 的 原 料，同 时 乙 酰 辅 酶A过剩，脂肪合成增强，均引起肝细胞合成脂肪增加。NAD+/NADH 比 值 缩 小 使 三 羧 酸 循 环 和 脂 肪 氧 化受抑。脂蛋白的合成及分泌减少。2、乙醇性肝炎乙醇和乙醛造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死引起胞

5、液蛋白质储留和分泌障碍乙 醇 引 起 代 谢 亢 进 耗 氧 量 增 加，肝 细 胞 缺 氧 加重肝细胞坏死由 于 乙 醇 在 微 粒 体 中 氧 化，引 起 氧 自 由 基 增 加，氧化细胞膜和亚细胞结构的脂质，引起肝损伤。引 起 免 疫 功 能 异 常，IgA 合 成 增 加，白 细 胞 粘 着力降低。三、肝昏迷的临床生物化学（一）肝昏迷的生物化学机制肝昏迷又称为肝性脑病1、氨中毒学说：氨中毒学说的基本论点当 肝 病 严 重 时，肝 功 能 严 重 受 损，血 氨 升 高，增 高 的 血 氨 通 过 血 脑 屏 障 进 入 脑 组 织，从 而 引 起 脑功能障碍，即为氨中毒学说的基本论点。

6、氨 中 毒 学 说 对 肝 昏 迷 发 生 机 制 难 以 解 释 的事实 肝 昏 迷 患 者 约 有20%血 氨 正 常，有 的 患 者血氨增高，但不发生昏迷。有 些 患 者 在 昏 迷 初 期 血 氨 虽 然 升 高，但 经血 透，异 体 肝 灌 洗 后，血 氨 正 常 时 昏 迷 的 程 度 与脑电图波形无相应好转。急 性 重 型 肝 炎 病 人 的 动 脉 血 氨 水 平 与 其 临床表现无相关性，减氨疗法无效果。2、假性神经递质学说假性神经递质学说的基本论点：假 性 神 经 递 质 在 网 状 结 的 神 经 突 触 部 位 堆积，使 神 经 突 触 部 位 冲 动 的 传 递 发

7、生 障 碍，引起神经系统功能障碍而导致昏迷。假性神经递质的形成与作用胰岛素、血浆氨基酸失衡学说的质疑 实 验 证 明，降 低 正 常 大 鼠 脑 的 多 巴 胺 和 去 甲肾 上 腺 素，动 物 仍 然 清 醒，向 脑 室 滴 入 鱆 胺（-多 巴胺），动物未见昏迷。检 测 不 同 病 因 与 重 症 慢 性 肝 病 患 者 的 支/芳比 值，不 管 有 无 脑 病，比 值 均 明 显 低 于 对 照 组。该 比值 与 肝 损 伤 程 度 有 关，说 明 支/芳 比 值 下 降 并 不 是 诱 发肝性脑病的原因，是肝损伤的结果。有 临 床 资 料 表 明，给 肝 昏 迷 的 肝 硬 化 患 者

8、 输入 支 链 氨 基 酸，矫 正 血 浆 氨 基 酸 的 失 衡，未 见 脑 病 明显改善。4、短链脂肪酸中毒学说高 浓 度 的 短 链 脂 肪 酸 对 氧 化 磷 酸 化 有 解 偶联作用，使ATP 生成减少。直 接 与 神 经 细 胞 膜 或 突 触 部 位 的 某 些 成 分结合，影响神经电生理效应。在 突 触 处 与 正 常 神 经 递 质（如 多 巴 胺）结合，干扰脑的正常功能。（二）肝昏迷的生物化学诊断四、胆石症的临床生物化学四、胆石症的临床生物化学结石类型胆固醇结石胆色素结石混合性结石（一）胆固醇结石形成的机制（一）胆固醇结石形成的机制 1、胆汁中化学成分比例失调 2、胆汁酸组

9、成的改变 3、胆汁酸磷脂含量过低 4、胆汁微胶粒 电位降低 5、其他（二）胆色素结石的形成机制（二）胆色素结石的形成机制五、肝癌的临床生物化学（一）肝癌的致病机制1、免疫介导肝细胞损伤2、HBV 直接致癌3、病毒癌基因的表达及细胞癌基因的激活病毒的癌基因模式细胞癌基因模式（二）肝癌时机体代谢变化（二）肝癌时机体代谢变化1、糖代谢变化糖 代 谢 变 化 主 要 特 点 是：糖 有 氧 氧 化 降 低，糖 酵解加强，糖异生减少，磷酸戊糖通路增强。2、对蛋白质及氨基酸代谢的影响癌 组 织 中 氨 基 酸 分 解 代 谢 减 弱，表 现 蛋 白 质 合成旺盛，非癌组织蛋白质分解增强。合成尿素的酶活性低

10、下核酸合成及细胞增殖的酶活性增高反分化特征：即合成大量的甲胎蛋白临床生物化学与生物化学检验（四）第五节肝胆疾病的肝功能实验室检查一、肝脏分泌与排泄功能实验1、内源性物质的分泌与排泄2、外源性物质的清除能力检测 四溴酚酞磺酸钠（BSP）试验 吲哚绿（ICG）试验二、代谢性肝功能实验肝细胞损伤时的代谢性检测指标类别 检测指标 临床意义蛋白质代谢血清总蛋白A/G 比值前清蛋白免疫球蛋白纤维蛋白质原血中尿素测定血氨测定视黄醇结合蛋白纤维连接蛋白甲胎蛋白癌胚抗原严重肝炎及肝硬化时减少慢性肝病和肝硬化时降低灵敏地反映急性肝损伤慢活肝、肝硬化时增高反映肝功能不全时降低严重肝功能不全时降低急、慢性肝炎、重症肝

11、炎、肝硬化时增高较前清蛋白更能早期敏感地发现肝损害肝纤维化时增高原发性肝癌时显著升高转移性肝癌时阳性率高糖代谢空腹血糖葡萄糖耐量试验半乳糖耐量试验血丙酮酸血乳酸肝功能不全时降低肝病时糖耐量曲线异常肝细胞损伤时耐量降低肝昏迷时增加反映肝清除乳酸的能力三、肝胆疾病的临床酶学三、肝胆疾病的临床酶学1、反映肝实质细胞损伤为主的酶类2、反映胆汁郁积为主的酶类3、反映肝纤维化为主的酶类ALP ALT-GT 5-NT AST-PH MAO急性肝炎 酒精性肝炎N,慢性肝细胞疾病N,N,N,N,N,肝硬化N,N,N,N,N,肝肿瘤 胆汁郁积 肝病的血清酶学检查梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点特点 主要 次要梗

12、阻性黄疸较急性肝炎高ALP LAP,5-NT,-GT急性肝炎较梗阻性黄疸高AST,ALT OCT,ICD,ALD,IdD急性肝炎和梗阻性黄时正常或稍高LD,CK 卵磷酸酶、AMY急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常CHE LCAT第六节 肝功能检验项目选择原则与评价一、肝脏实验室检查的目的一、肝脏实验室检查的目的1、寻找肝脏疾病的病因和病原2、检测损伤的类型和定位，了解肝损伤程度，评估预后和观察病情。3、了解和监测肝脏功能状态4、判断疗效和对手术的耐受性5、健康咨询6、其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤二、肝功能实验项目的选择原则与组合二、肝功能实验项目的选择原则与组合（一）选择原则1、理想的肝功

13、能实验室检查项目的选择原则 对筛选肝功能异常的诊断灵敏度高 对肝脏疾病诊断的特异性强 对不同疾病鉴别的选择性好2、应遵循的选择原则 根据实验项目的性质和特点 按临床实际应用的需要 结合具体病情及所在医院的实验室条件（二）实验项目的合理组合与筛选1、肝功能实验项目应提供如下信息给临床医师肝病是否存在存在何种类型肝病的严重程度能否进行治疗监测预后如何2、项目组合应遵循的原则选用3-5 项实验结果应能标明肝脏的主要功能和损伤情况方法简便，易于标化病人痛苦小，经济负担轻3、组合与筛选肝脏实验项目应为ALT、ASTCHE 或清蛋白-GT 或GGT、ACP总胆红素肝 功 能 实 验 基 础类 型 内 容以肝脏产生或合成的物质为基础清蛋白、胆碱酯酶、凝血因子以肝脏代谢物质为基础 药物、异源性物质、胆红素、胆固醇、甘油三酯等以受损组织释放或合成增多的物质为基础AST、ALT、ALP、-GT、5NT 等以肝脏清除排泄物质为基础内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSP 等三、肝脏功能实验的评价（一）实验结果的非特异性（二）实验结果的局限性（三）实验结果的不灵敏性(四)实验结果的不淮确性小 结