心肌疾病和心包炎-课件.ppt

《心肌疾病和心包炎-课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肌疾病和心包炎-课件.ppt（125页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、心心 肌肌 疾疾 病病心肌病的定义(definition of cardiomyopathy)definition of cardiomyopathy)心肌疾病：是指除心是指除心脏脏瓣膜病、冠心病、高血瓣膜病、冠心病、高血压压心心脏脏病、先天性心血管病和甲状病、先天性心血管病和甲状腺功能亢腺功能亢进进性心性心脏脏病等以外的以心肌病病等以外的以心肌病变为变为主要表主要表现现的一的一组组疾病。疾病。心肌病：以前以前定定义为义为原原发发性心肌病，与特异性心肌病，与特异性心肌病（原因已知）相区性心肌病（原因已知）相区别别近年来近年来差差别别不明确不明确心肌病定义和分类(1995(1995年年WHO/I

2、SFC)WHO/ISFC)心肌病的定义：伴有心功能障碍的心肌疾病。伴有心功能障碍的心肌疾病。心肌病的分类：根据病理生理、病因学和根据病理生理、病因学和发发病病因素把心肌病分因素把心肌病分为为以下以下55个病个病态态：心肌病定义和分类(1995(1995年年WHO/ISFC)WHO/ISFC)扩张型心肌病（扩张型心肌病（DCM):DCM):左心室或双心室左心室或双心室扩张扩张，有收，有收缩缩功能障碍。功能障碍。肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCM):HCM):左心室左心室获获双心室肥厚，通常双心室肥厚，通常伴有非伴有非对对称性室称性室间间隔肥厚。隔肥厚。限制型心肌病限制型心肌病(RCM):(RCM

3、):收收缩缩正常，心壁不厚，正常，心壁不厚，单单或双或双心室舒心室舒张张功能低下及功能低下及扩张扩张容容积积减小。减小。致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病(ARVD/C):(ARVD/C):右心室右心室进进行性行性纤维纤维脂肪脂肪变变。不定型心肌病：不定型心肌病：定 义是指由于感染性和非感染性因素引起的心肌细胞及组织间隙局限性或弥漫性炎症。分 类 Classification急性（急性（33月内）、月内）、亚亚急性（急性（3-63-6月内）、月内）、慢性（半年以上）慢性（半年以上）感染性感染性 细菌病毒螺旋体立克次体真菌原虫 非感染性过敏变态反应化学物理药物（如阿霉素）病毒性心肌炎v

4、iral myocarditis指嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。病 理 pathology实质性病变：心肌病变 间质性病变：间质病变典型改变：心肌间质增生、水肿及充血，多量炎细胞浸润。l 病毒心肌炎特征性表现是间质淋巴细胞的浸润。许多病毒心肌炎可能是亚临床的，有些可能是青年人猝死的原因。几乎未见心肌坏死。临床表现 clinical situation取决于病取决于病变变的程度，的程度，轻轻重重变变异大异大儿童、青少年多儿童、青少年多见见1133周前有上呼吸道感染、腹泻等周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史病毒感染史，后出后出现现心心脏脏表表现现心悸、胸痛、胸

5、闷、呼吸困难。心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难。体体检检：心：心脏脏增大，或与增大，或与发热发热程度不平行的心程度不平行的心动过动过速等，或心力衰竭体征速等，或心力衰竭体征（44）杂音：心前区可闻及收缩期吹风样杂音（为）杂音：心前区可闻及收缩期吹风样杂音（为发热、贫血、心腔扩大所致）或舒张期杂音（因发热、贫血、心腔扩大所致）或舒张期杂音（因左室扩大二尖瓣相对狭窄所致），其强度不超过左室扩大二尖瓣相对狭窄所致），其强度不超过33级，病情好转后消失。级，病情好转后消失。（55）心律失常：心律失常是导致猝死的原因之一。）心律失常：心律失常是导致猝死的原因之一。可出现各种心律失常，但以房性与室性期前收缩可出

6、现各种心律失常，但以房性与室性期前收缩最常见，其次是房室传导阻滞。最常见，其次是房室传导阻滞。（66）心力衰竭：重症患者可出现急性肺水肿或心）心力衰竭：重症患者可出现急性肺水肿或心源性休克体征。源性休克体征。辅助检查examinations血清酶学检查：肌肌钙钙蛋白（蛋白（II或或TT），），肌酸激肌酸激酶酶（CKCKMB)MB)增高，血沉加快，增高，血沉加快，CC反反应应蛋白增加。蛋白增加。病源学依据：心内膜心肌活心内膜心肌活检检，病毒抗体（，病毒抗体（+）心电图：常常见见STSTTT改改变变和各种和各种类类型心律失常，型心律失常，严严重心肌重心肌损损害可害可见见病理性病理性QQ波。波。超声

7、心动图：1999年全国心肌炎心肌病专题座谈会提出的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准总结以下几点：（11）发病前）发病前1-31-3周多有上呼吸道或消化道感染周多有上呼吸道或消化道感染史，有心悸、胸闷、胸痛、气急、乏力等或心力史，有心悸、胸闷、胸痛、气急、乏力等或心力衰竭等症状，体检心脏扩大、第一心音减弱、舒衰竭等症状，体检心脏扩大、第一心音减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音。张期奔马律、心包摩擦音。（22）心电图有异常表现，如窦性心动过速或）心电图有异常表现，如窦性心动过速或过缓、房室传导阻滞；或三个以上导联过缓、房室传导阻滞；或三个以上导联STST段呈水段呈水平型或下斜型下移平型或下斜型下移0.

8、01mV0.01mV或或STST段抬高或出现异段抬高或出现异常常QQ波。波。（33）应排除其他原因所引起心肌炎和心脏神经）应排除其他原因所引起心肌炎和心脏神经症。症。鉴别诊断风湿性心肌炎 受体功能亢进症其他病因引起的心肌炎（1）风湿性心肌炎：常有扁桃体炎、咽炎等链球菌感染史；心脏杂音明显；多伴有急性关节炎、皮下结节及环形红斑等；抗“O”明显增高；抗风湿治疗有效。（2）心脏神经症：多见于青年女性，常有自主神经功能紊乱症状，如头痛、头晕、失眠、多梦等；体检无器质性心脏病的体征。治疗和预后治治疗疗：休息，：休息，营营养，养，对对症治症治疗疗，药药物治物治疗疗早期不主早期不主张张糖皮糖皮质质激素，重者

9、或考激素，重者或考虑虑自身免疫自身免疫性史性史积积极抗心律失常等治极抗心律失常等治疗疗心力衰竭与心源性休克的治心力衰竭与心源性休克的治疗疗近年来中医中近年来中医中药药有一定有一定疗疗效效大多数能痊愈，重症甚至可死亡大多数能痊愈，重症甚至可死亡 1.一般治疗 急性期要绝对卧床休息，轻症患者卧床休息半个月，3个月内不参加体力活动。重症患者要卧床休息1个月，半年内不参加体力活动。其目的是减轻心脏负荷，防止心脏扩大，是治疗本病的基本原则。另外，饮食应以易消化、易吸收及富含维生素和蛋白质的食物为主。4.促进心肌细胞代谢 常用三磷酸腺苷1020mg、辅酶A50U、或肌苷200400mg、或环化腺苷酸204

10、0mg、或细胞色素C15mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注；或用极化液（10%葡萄糖500ml、胰岛素812 U、氯化钾1015ml）静脉滴注，1次/d，1015天为1疗程。5.对症治疗 如控制心力衰竭、心律失常，纠正心源性休克等措施,具体治疗参阅有关章节。扩 张 型 心 肌 病Dilated Cardiomyopathy流行病学 epidemiology男性女性我国发病率：13/10 万-84/10 万病 理 pathology大体解剖：心室扩张，室壁变薄，纤维瘢痕形成，常有附壁血栓组织学：非特异性心肌细胞肥大、变性，尤其程度不同的纤维化。l 这是一个巨大、扩张的左心室，整个心脏又大又软。

11、是扩张型心肌病的典型特征。l 很多病例无明显病因（因此被称为“扩张型心肌病”），其它的病例则可能与长期酗酒有关。l 显微镜下可见有心肌纤维肥大(hypertrophy）l 同时可见明显的黑色的细胞核l 伴有心肌间质性纤维化临床表现 clinical situation起病缓慢症状：气急、呼吸困气急、呼吸困难难、端坐呼吸、端坐呼吸 体征：心心脏扩脏扩大大可可闻闻及及SS33、SS44，常合并各种常合并各种类类型心律失常型心律失常浮浮肿肿、肝大、肝大充血性心力衰竭的症状和体征体征体征：心尖搏动向左下移位，可有抬举性搏动。心尖搏动向左下移位，可有抬举性搏动。心脏浊音界向两侧扩大，以向左侧扩大为主。心

12、脏浊音界向两侧扩大，以向左侧扩大为主。常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。由于心腔扩大，可有二尖瓣或三尖瓣关闭不全由于心腔扩大，可有二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致的收缩期吹风样杂音，此种杂音在心功能改所致的收缩期吹风样杂音，此种杂音在心功能改善后减轻。善后减轻。右心力衰竭竭时有颈静脉怒张、水肿、肝大等。右心力衰竭竭时有颈静脉怒张、水肿、肝大等。可出现各种心律失常，为首见或主要的表现，可出现各种心律失常，为首见或主要的表现，并有多种心律失常合并存在而构成比较复杂的心并有多种心律失常合并存在而构成比较复杂的心律，可以反复发生甚至顽固存在。律，可以反复发生

13、甚至顽固存在。辅助检查 examinations一、胸部X线检查 心影明显增大 心胸比50%肺淤血辅助检查 examinations二、心电图 多种表现：房颤、传导阻滞等，可有STT 改变，低电压，R 波减低，少数可见病理性Q 波 ECGl 右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞二、心电图 ECGl Atypical LBBB with Q Waves in Leads I and aVL三、超声心动图 echocardiogram早期：心腔轻度扩大后期：各心腔均扩大室壁运动普遍减弱二、三尖瓣返流三、超声心动图echocardiogram各心腔均各心腔均扩扩大大室壁运室壁运动动普普遍减弱遍减弱伴有

14、心包伴有心包积积液液四、其他检查心脏放射性核素检查：核素血池核素血池扫扫描描见见：舒：舒张张末期和收末期和收缩缩末期左心室容末期左心室容积积增大，左室射血分数增大，左室射血分数降低。降低。心导管检查：左、右心室舒左、右心室舒张张末期末期压压和肺毛和肺毛压压增高，心搏量、心增高，心搏量、心脏脏指数降低。指数降低。冠脉造影：正常。正常。心内膜心肌活检：心肌心肌细细胞肥大、胞肥大、变变性、性、间质间质纤维纤维化等。化等。诊 断 diagnosis根据：1.病史2.症状3.体征4.辅助检查采取排除法：临床临床:心脏增大心脏增大 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭彩超：大而薄弥漫性波动弱诊断各种特异性心

15、肌病排除各种病因明的器质性心脏病鉴别诊断（11）冠心病：多有高血压、高血脂、糖尿病）冠心病：多有高血压、高血脂、糖尿病等易患因素存在，临床上有反复发作的心绞痛病等易患因素存在，临床上有反复发作的心绞痛病史及心电图演变特征。史及心电图演变特征。（22）风心病：多发于青壮年，青少年时期多）风心病：多发于青壮年，青少年时期多有反复发作咽炎、扁桃体炎病史，以二尖瓣狭窄有反复发作咽炎、扁桃体炎病史，以二尖瓣狭窄最多见，体检常有二尖瓣面容、梨型心，心前区最多见，体检常有二尖瓣面容、梨型心，心前区舒张期隆隆样杂音等，超声心动图有助于确诊。舒张期隆隆样杂音等，超声心动图有助于确诊。（33）心包积液：心尖搏动减

16、弱，心浊音界多）心包积液：心尖搏动减弱，心浊音界多呈烧瓶形，且随体位变化而改变，心音遥远，无呈烧瓶形，且随体位变化而改变，心音遥远，无杂音，有奇脉，超声检查可发现心包积液而确诊。杂音，有奇脉，超声检查可发现心包积液而确诊。防 治prevention and treatment预防：无特殊的方法无特殊的方法治疗：1.1.低低盐盐限制体力活限制体力活动动2.2.针对针对充血性心力衰竭和各种心律失常充血性心力衰竭和各种心律失常3.3.长长期期口服：血管口服：血管扩张药扩张药物、物、ACEIACEI、受体阻滞受体阻滞剂剂。中。中药药。扩张型心肌病治疗原则：减轻心脏负荷，改善心扩张型心肌病治疗原则：减轻

17、心脏负荷，改善心功能、提高患者生活质量，延长寿命，降低死亡功能、提高患者生活质量，延长寿命，降低死亡率及猝死的发生。率及猝死的发生。11一般治疗一般治疗 注意休息，限制体力活动，心力衰注意休息，限制体力活动，心力衰竭时以卧床休息为宜；饮食以低盐、易消化为主，竭时以卧床休息为宜；饮食以低盐、易消化为主，保持大便通畅；预防或积极控制呼吸道感染，戒保持大便通畅；预防或积极控制呼吸道感染，戒烟、戒酒，养成良好的生活习惯。烟、戒酒，养成良好的生活习惯。22控制心力衰竭控制心力衰竭 治疗原则与一般心力衰竭相同，治疗原则与一般心力衰竭相同，采用强心、利尿、扩血管药，但由于心肌损害广采用强心、利尿、扩血管药，

18、但由于心肌损害广泛较易发生洋地黄中毒，应慎用。泛较易发生洋地黄中毒，应慎用。3抗心律失常治疗 对于有明显症状的严重心律失常应积极采取药物或电生理方法给予治疗。4其他治疗方法 如预防栓塞可使用抗血小板或抗凝药物；严重心力衰竭，内科治疗无效，可考虑进行心脏移植。预 后 prognosis症状出现后5 年存活率40%充血性心力衰竭的出现频率愈高，预后愈不良肥厚型心肌病Hypertrophic Cardiomyopathy概 况 general condition心肌非心肌非对对称性肥厚、心室内腔称性肥厚、心室内腔变变小小为为特征，左心特征，左心室血液充盈受阻，左心室舒室血液充盈受阻，左心室舒张张期期

19、顺应顺应性下降性下降为为基基本病本病变变的心肌病。的心肌病。分分为为：梗阻性梗阻性和和非梗阻性非梗阻性肥厚型心肌病。肥厚型心肌病。常常为为青年青年猝死猝死的原因。的原因。后期可出后期可出现现心力衰竭。心力衰竭。病 因 causes遗传遗传因素：明因素：明显显家族史只占家族史只占1/31/3去甲去甲肾肾上腺素分泌上腺素分泌过过多多原癌基因表达异常：心肌球蛋白重原癌基因表达异常：心肌球蛋白重链链及肌及肌钙钙蛋蛋白白TT基因突基因突变变细细胞内胞内钙钙异常等异常等其他其他病 理 pathology大体解剖：特征表现是：室间隔心肌非对称性肥厚，亦有心肌均匀肥厚或心尖部肥厚组织学：心肌细胞肥大，排列紊乱

20、，形态异常l 左心室明显肥厚，同时可见巨大室间隔有非对称隆起伸入左心室腔内。l 有大约一半的病例是家族性的。l 也可能引发猝死。室间隔心肌明显非对称性肥厚该患为严重高血压患者，多年未经治疗，引起左心室显著增厚。心肌纤维过度增生。l 肥厚型心肌病与 高血压性左室肥厚 高血压性左室肥厚不同临床表现 clinical situation症状：呼吸困难 心悸、胸痛 起立或运动时晕厥、甚至神志丧失 猝死 心力衰竭体征：心脏轻大，可闻及S4，胸骨左缘第3-4 肋间较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部也可闻及收缩期杂音。杂音减轻：受体阻滞剂、下蹲位、体力劳动 杂音增强：含服硝酸甘油、做Valsalva 动作。辅

21、助检查 examinations一、胸部X线：心影增大不明显合并有心力衰竭可心影增大二、心电图 ECG常见：左心室肥大左心室肥大，STSTTT改改变变，胸前，胸前导联导联巨巨大倒置大倒置TT波波，病理性病理性QQ波（深而不波（深而不宽宽）。）。多种心律失常：室内室内传导传导阻滞和期前收阻滞和期前收缩缩亦亦常常见见。心电图：ST-T 改变左心室肥大部分出现病理性Q 波三、超声心动图 echocardiogram 室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度/左室后壁1.3。心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部。三、超声心动图 echocardiogram 梗阻性：室室间间隔隔流出道流出道部分向左心部分向左心

22、室突出，二尖瓣前室突出，二尖瓣前叶在收叶在收缩缩期前移期前移（SAMSAM征）。征）。三、超声心动图echocardiogram室间隔室间隔非对称非对称性肥厚性肥厚二尖瓣前叶在二尖瓣前叶在收缩期前移收缩期前移（SAMSAM征）征）三、超声心动图echocardiogram二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM 征）三、超声心动图 echocardiogram室间隔非对称性肥厚四、其他检查 examinations心导管检查：右心室舒右心室舒张张末期末期压压增高；梗阻增高；梗阻者：左心室与流出道者：左心室与流出道间间有收有收缩压缩压差。差。心室造影：左心室便形呈舌状、左心室便形呈舌状、纺锤纺锤状。状。冠

23、脉造影：正常。正常。心内膜心肌活检：心肌心肌细细胞畸形肥大、排列胞畸形肥大、排列紊乱。紊乱。诊 断 diagnosis病史：家族史、猝死史家族史、猝死史症状：体征：辅助检查：防 治 prevention and treatment避免避免剧剧烈运烈运动动、屏气，、屏气，避免增避免增强强心肌收心肌收缩缩力的力的药药物物，如：洋地黄及减，如：洋地黄及减轻轻心心脏负脏负荷的荷的药药物（减少梗物（减少梗阻）。阻）。治治疗疗：受体阻滞受体阻滞剂剂，CaCa拮抗拮抗剂剂（非二（非二氢氢吡吡啶类啶类)，消融或切除肥厚心肌消融或切除肥厚心肌，植入，植入DDDDDD起搏器。起搏器。预预后：成人：后：成人：101

24、0年存活率年存活率80%80%，多，多为为猝死。猝死。儿童：儿童：1010年存活率年存活率50%50%，多，多为为心衰。心衰。限 制 型 心 肌 病Restrictive Cardiomyopathy概 况 general condition收收缩缩功能和室壁厚度正常功能和室壁厚度正常，心室，心室充盈受限充盈受限和舒和舒张张容量下降。容量下降。病理：病理：间质纤维间质纤维化增生。化增生。临临床表床表现现：酷似酷似缩缩窄性心包炎窄性心包炎（心悸、呼吸困（心悸、呼吸困难难、浮浮肿肿、肝大、肝大、颈颈静脉努静脉努张张、腹水等）。、腹水等）。心心电图电图：窦窦速、低速、低电压电压、心房（室）、心房（室

25、）扩扩大、各种大、各种心律失常。心律失常。Restrictive Cardiomyopathy pathology心肌纤维之间有不定形的浅红色沉淀物,是淀粉样蛋白的特征。淀粉样变性是引起“限制型”心肌病的原因。如果这个病人在手术时发生难治性心律不齐,是麻醉师极不愿意看到的。防 治 prevetion and treatment预防：无特殊手段治疗：常规治疗手段不佳预后：不良致心律失常型右室心肌病Arrythmogenic RightVentricular CardiomyopathyArrythmogenic RightVentricular Cardiomyopathy特征：右室心室肌被右室

26、心室肌被进进行性行性纤维纤维脂肪脂肪组织组织所置所置换换。临床表现：心律失常、右心心律失常、右心扩扩大、大、心壁菲薄。心壁菲薄。高危患者：植入埋藏式自植入埋藏式自动动复律除复律除颤颤装置装置（ICD)ICD)。l In ARVC/D there is progressive fibro-fatty replacement of the myocardium with thinning and enlargement of the RV wall.In this specimen there is gross fatty infiltration seen in a portion of the

27、 RV wall.右室心室肌被进行性纤维脂肪组织所置换不定型的心肌病不定型的心肌病不适合归类于上述任何类型的心肌病（如弹力纤维增生症等）。第二节 特异性心肌病（Specific Cardiopayhies)酒精性心肌病Alcoholic Cardiomyopathy临床特点 Main Points病史：病史：长 长 期大量 期大量 饮 饮 酒史，酒史，纯 纯 乙醇 乙醇125ml/d 125ml/d（即啤酒（即啤酒4 4瓶或白酒 瓶或白酒150g 150g）持）持 续 续10 10 年 年 以上。以上。临床表现：临床表现：类 类 似 似 扩张 扩张 型心肌病。型心肌病。辅助检查：辅助检查：X-

28、rays X-rays：心影 心影 扩 扩 大，心胸比 大，心胸比50%50%。超声心动图超声心动图：可 可 见 见 心室腔 心室腔 扩 扩 大，射血分数降 大，射血分数降 低。低。心电图心电图：左心室肥大 左心室肥大 较 较 多 多 见 见，可有各种，可有各种 类 类 型心 型心 律失常 律失常。围生期心肌病Peripartum CardiomyopathyMain points女性，无心女性，无心脏脏病史，病史，妊娠末期妊娠末期-产产后后2-202-20周。周。症状：心力衰竭症状（血痰、呼吸困症状：心力衰竭症状（血痰、呼吸困难难、肝大、肝大、浮浮肿肿等）。等）。体征：体征：类类似似扩张扩张

29、型心肌病。型心肌病。特点：特点：栓塞栓塞发发生率高。生率高。治治疗疗：针对针对心力衰竭治心力衰竭治疗疗，有栓塞者抗凝治，有栓塞者抗凝治疗疗，一般治一般治疗疗（营营养、休息、避孕）。养、休息、避孕）。药物性心肌病Drug-induced CardiomyopathyMain points使用使用药药物：物：阿霉素等抗癌阿霉素等抗癌药药物，三物，三环类环类抗抑郁抗抑郁药药等。等。临临床表床表现现：类类似似扩张扩张型心肌病或非梗阻性肥厚型型心肌病或非梗阻性肥厚型心肌病。心肌病。防治：防治：用用药药期期间间定期体定期体检检或用或用Vit CVit C，辅酶辅酶QQ1010等。等。克 山 病（地方性心肌

30、病）Main points原因不明原因不明，可能与硒有关，或，可能与硒有关，或肠肠道病毒感染。道病毒感染。分分为为：急性、急性、亚亚急性、慢性和潜在性。目前多潜急性、慢性和潜在性。目前多潜在性。在性。临临床表床表现现：均均类类似似扩张扩张型心肌病。型心肌病。病理：病理：心肌心肌实质实质性性变变性、坏死、性、坏死、纤维纤维化，心肌肌化，心肌肌源性源性扩张扩张，心壁不厚。，心壁不厚。心 包 疾 病 概 况按病因：原发感染性心包炎症；非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）。按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等。第一节第一节 急性心包炎急性心包炎（Acute pericarditis)A

31、cute pericarditis)病 因 causes1.急性非特异性2.感染：病毒、细菌、真菌等3.自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等4.肿瘤：原发性、继发性5.代谢疾病：尿毒症、痛风6.物理因素：外伤、放射性7.邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等病 理 pathology分为：1.纤维蛋白性心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚；2.渗出性渗出液为浆液纤维蛋白性，液体量较大。心外膜下心肌也可有炎性变化。本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现

32、。这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。纤维蛋白性心包炎症状：主要症状：心前区疼痛 可放射至颈部、左肩部、左臂等.疼痛性质：尖锐，也可呈压榨性。常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重 全身症状 视病因不同而各异，多为发冷、发热、心悸、出汗、食欲不振、倦怠乏力等。结核性心包炎多起病缓慢，有低热、盗汗；化脓性心包炎则起病急骤，有寒颤、高热、大汗等。体征：心包摩擦音为典型体征 性质；呈抓刮样高频粗糙音；双相音部位：多位于心前区，以胸骨左缘

33、第3、4 肋间最清楚；影响因素：坐位身体前倾位、深吸气或将听诊器加压则更易听到。；积液增多时，摩擦音即消失。渗出性心包炎症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难体征：1.心包积液征 心尖搏动减弱或消失；心脏叩诊浊音界向两侧扩大，或皆为绝对浊音区，并随体位而变化；心率增快，心音低而遥远；心包叩击音。称左肺受压征（Ewart 征）：左肩胛下角呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音，脉压小，出现奇脉；大量积液影响腔静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等。心脏压塞cardiac tamponade快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降

34、、脉压变小和静脉压上升。较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等。辅助检查 examinations一、化验检查取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等。二、X线检查渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象。影像学检查渗出性心包炎：心影向两侧增大 烧瓶形心examinations三、心电图ECG：1.ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高，2.T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，3.P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，4.QRS低电压，大量积液时可见电交替，

35、5.无病理性Q波，常有窦速。发病第1天发病第3天第18天第3个月实验室检查四、超声心动图液性暗区心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移五、心包穿刺：可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状液性暗区液性暗区及纤维条索心尖四腔心切面示：心脏被大量心包腔内液性暗区所包绕五、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点 1.依据有心前区疼痛、心包摩擦音和心电图改变，可诊断为急性纤维蛋白性心包炎。2.依据有呼吸困难、心尖搏动减弱或消失、心浊音界增大并随体位变换而改变，心音遥远，体静脉淤血征象（如颈静脉怒张、肝大等）及急性心脏压塞三联征，结合辅助检查结果，可诊断急性渗出型心包炎

36、。（二）病因诊断 急性心包炎的诊断并不困难，但病因诊断才是最重要的。要明确病因，尚须依据病史和临床表现特点，结合心包穿刺液的检查进行综合分析、判断。常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性 化脓性 肿瘤性心脏损伤后综合征病 史上感史，起病急，常反复发作伴原发结核表现伴原发感染病灶，或败血症表现转移性肿瘤多件有手术、心梗等心脏损伤史，可反复发作发热 持续发热 常无 高热 常无 常有心包摩擦音明显，出现早有 常有 少有 少有胸痛 常剧烈 常无 常有 常无 常有常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性 化脓性 肿瘤性心脏损伤后综合征白细胞计数正常或增高正常或轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增

37、高血培养+心包积液量较少 常大量 较多 大量一般中量性质草黄色或血性多为血性脓性多为血性常为浆液性常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性 化脓性 肿瘤性心脏损伤后综合征细胞分类淋巴细胞较多淋巴细胞较多中性粒细胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌 无有时找到结核杆菌化脓性细菌无 无治疗非甾体抗炎药抗结核药抗生素及心包切开原发病治疗心包穿刺糖皮质激素（三）鉴别诊断 1.急性心肌梗死 非特异性心包炎胸痛剧烈酷似急性心肌梗死，应注意与其鉴别。但是急性心肌梗死多发于中老年，发热出现于心前区疼痛2472h后，且心电图有特征性演变过程；血清心肌酶升高并有序列性变化。2.急性胸膜炎 患者可出现胸膜摩擦音，其与

38、呼吸明显相关，当患者屏气时摩擦音消失。心电图检查正常，X线检查心影无变化，而可发现胸膜增厚及积液征象。3.右心衰竭 急性心包炎心包积液和右心衰竭时均有静脉淤血表现，但右心衰竭有心脏病史，且心尖搏动与心浊音界左缘一致；心浊音界不随体位而变化；心音清晰，无奇脉。六、治疗 1.病因治疗 病因治疗关系着急性心包炎的预后，如化脓性者要及早应用抗生素、结核性者应尽早使用抗结核药、非特异性者可应用糖皮质激素等。2.对症处理 如胸痛烦躁时给予镇静止痛；发热者应予以解热镇痛剂或物理降温；气急、呼吸困难者给予吸氧等。3.心包穿刺抽液 有急性心包压塞征象时，应立即实施心包穿刺抽液，既有助于明确病因，又可解除心脏压塞

39、。预后 主要取决于病因，结核性、化脓性和非特异性心包炎者，若及时有效治疗，可获得痊愈，部分患者可遗留心肌损害和发展为缩窄性心包炎。但如果是并发于急性心肌梗死、恶性肿瘤及系统红斑狼疮等，则预后严重。第二节第二节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎(Constrictive Pericarditis)(Constrictive Pericarditis)Main Points 缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。病因：继发于急性心包炎，结核性最常见。临床表现：症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等。体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小。实验室检查：X 线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张。ECG：低电压，T 波低平、倒置。超声心动图：心包增厚，室壁运动减低等。右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线。治疗：及早心包切除。