医疗纠纷协议范本格式(标准版).doc

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医疗纠纷协议范本格式【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 医疗纠纷协议范本格式 甲方：_(医疗机构) 乙方：_(患方) 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_年龄：_性别：_籍贯：_住址：_身份证号：_住院号：_ 疾病诊断：_ 治疗结果：_ 二、方共同认定的医疗事故等级：_ 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：_元; 2、误工费：_元; 3、住院伙食补助费：_元; 4、陪护费：_元; 5、残疾生活补助费：_元; 6、残疾用具费：_元; 7、丧葬费：_元; 8、被抚养人生活费：_元; 9、交通费：_元; 10、住宿费：_元; 11、精神损害抚慰金：_元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：_元(不超过2人) 合计：_元 五、偿款给付时间：_ 六、违约责任 七、其他 1、出院处理：_ 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：_乙方：_ 代理人：_代理人：_ 日期：_日期：_ 见证人：_ 日期：_ 如需要请下载第5页，共5页