医患纠纷协议书范文格式(标准版).doc

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医患纠纷协议书范文格式【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 医患纠纷协议书范文格式 甲方：_医院 地址：_联系电话：_邮政编码：_乙方：_性别：_年龄：_身份证号码：_住址：_联系电话：_邮政编码：_与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者_(身份证号码：_) 于_年_月_日至_年_月_日因诊治_在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号_)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)_。 2、(患者的现状)_ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)_。 4、本协议一式_份，甲乙双方各执一份，_，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方 _ 乙方 _ _ 年 _ 月 _ 日 如需要请下载第3页，共3页