本科毕业设计论文--护理持续质量改进评价标准(市妇保).doc

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1、2013年护理持续质量改进评价标准（病房管理组病房/ICU/急诊科）科室： 检查人员： 检查日期： 月 日项目赋分检查方法内容及质量要求评价标准（扣分）存在问题得分人力资源管理10现场检查查排班表1.依法执业，不迟到、早退、脱岗。2.仪容仪表符合要求，佩戴胸牌上岗。1.非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/人。2.迟到/早退扣2分/人，仪表不符合要求扣1分/人。3.排班表不清晰，扣1分/项，不及时上交扣1分/次。护理工作制度职责151.查阅资料2.现象检查3.抽查1名护士：笔记、知晓情况1科室有健全的护理工作制度、职责、规范、疾病常规及操作流程，并及时更新完善。2科室组织培训，护士掌握护理

2、核心制度，熟练各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位。1.资料凌乱或缺1项，各扣1分。2.未及时补充、修订，扣1分/项。3.护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分/项。4.护士对核心制度未掌握扣2分，掌握不全扣1分。会议10查会议记录本及时传达有关会议，未能参加会者一周内阅读签名。1.全院护士长会议、科护士长会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分/次；2.每周会议传达签名总人数70%扣1分， 50%扣2分，缺签名扣1分/人持续质量管理与改进151. 查阅资料2. 现场检查1.病房三级质控落实到位，有问题实时记录。2.每月召开科内护理质量分析2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检

3、查反馈。3.科内护士参与质量分析会，未能参加会者一周内阅读签名。4.质控结果与护士绩效考核挂钩。5.科室有年度护理质量工作计划，落实。1.病区没有落实三级质控（没有护士、小组或护士长质控检查发现问题的记录），扣2分/月。2科内护理质量分析会每月少于2次扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项各扣1分，缺签名扣1分/人。3.整改措施与存在问题不符合、未落实或未追踪检查，各扣2分。4.分析会人数总人数70%扣1分，50%扣2分，缺签名扣1分/人。5.质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。6.无计划扣3分，落实不到位扣1分。项目赋分检查方法内容及质量要求评分标准（扣分）存在问题得分五常法管理8现场查看

4、基本要求：1.病区标识清晰，有警示牌（保持安静、预防跌到、禁止吸烟等）。2.环境安静、舒适、整洁、安全。3.病房通风和采光良好，无异常。温度、湿度适宜。4.走道、门宽度能保证推床（车）通过。地面平坦、防滑、无门栏。5.抢救车、治疗车、护理车、换药车等基础设施及其用物配合齐全、数量合理，清洁、灵便、无噪音，满足使用。6.被服按要求定点规范放置，环境消毒设施配备齐全。不符合要求扣0.5分/处10查病房1.室内家具按要求摆放整齐。地面、床底下、设备带以及床头柜的台面等整洁无杂物。2.液体需挂在输液钩上，不得放在床头柜上，空袋（瓶）及时收回。3.患者出院，床单位进行终末处理，铺成备用床。4.床头卡及级

5、别护理标色齐全一致。不符合要求扣0.5分/处8查治疗室1.药物按期先后摆放、使用，无过期药物。2.一次物品：抽屉、柜内物品标签清楚，标签和内在物品一致，备用数量合理，进出路线规范、清楚，按期先后摆放，使用，无过期物品。3治疗车、治疗盘：台面整洁干净，定位放置，使用后台无物品，小桶收拢整洁。4.治疗台：配药后液体放置整齐、顺序正确。台面整洁干净，无不明药物，无配药后空注射器。1不符合要求扣0.5分/处2有效期物品或药品-1分/处项目赋分检查方法内容及质量要求评分标准（扣分）存在问题得分五常法管理8查护士站1.环境整洁，无卫生死角。抽屉内物品与标签相符，2.护士站备3-4把椅子，每台电脑前各1把，

6、其余定位放置。3.台面整洁，无病历夹堆积，无散在纸张。台面下除院内通讯录外无不压其他物品4.各类登记本规范放置，无破损。5.电话机旁放置危急值登记本。6.待送标本定点放置不符合要求扣0.5分/处4查预处理室垃圾分类收集规范不符合要求扣0.5分/处3查开水房环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。开水车清洁，室内无杂物。不符合要求扣0.5分/处3查值班室环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。棉被叠放，不悬挂私人物品、工作衣裤等。不符合要求扣0.5分/处3查更衣室鞋子放置在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁，无杂物。不符合要求扣0.5分/处3查冰箱清洁无污垢，定期除霜。物品放置有序，不存

7、放私人物品。药品标签清晰，无过期。1. 不符合要求扣0.5分/处2. 有效期物品或药品-1分/处总分100注：从总分中扣除：1.无证独立上岗扣10分；2.上班脱岗、睡觉扣5分/人次。 2013年护理持续质量改进评价标准（特殊部门管理组-手术室）科室： 检查人员： 检查日期： 月 日项目赋分检查方法内容及质量要求评价标准（扣分）存在问题得分人力资源管理151.查排班本2.查相关资料1.依法执业，不迟到、早退、脱岗。2.排班表注明护士的工作年限、职称等，有岗位标识等。3.有不同层次护士的岗位职责，上级护士指导下级护士工作。1.非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/人，迟到/早退扣3分/人。2.

8、违反排班原则（未落实层级、弹性排班，各班搭配不合理等），扣1分/项，排班表不清晰，扣1分/项。3上级护士没有指导下级护士工作，扣5分。护理工作制度职责151.查阅资料2.现象检查3.抽查1名护士：笔记、知晓情况1科室有健全的护理工作制度、职责、规范、疾病常规及操作流程，并及时更新完善。2护士掌握护理核心制度，熟练各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位。3.科室有年度护理质量改进计划、落实。1.资料凌乱或缺1项，各扣1分，未及时补充、修订，扣1分/项。2.护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分/项。4.护士对核心制度未掌握扣2分，掌握不全扣1分。会议10查会议记录本及时传达有关会议，未能参加会者

9、一周内阅读签名。1.全院护士长会议、科护士长会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分/次；2.每周会议传达签名总人数70%扣1分， 50%扣2分，缺签名扣1分/人持续质量管理与改进201.现场查看2.查相关资料3.抽查两名病人1.按照护理服务承诺，提供全程优质护理服务。2.仪表符合护士着装要求.。3 根据优质护理着装要求，有优质护理相关资料。4 落实护士绩效考核。1.未落实护理服务承诺，扣1分/人。2.护士仪表不符合规范，扣1分/人。3无优质护理相关资料扣2分。项目赋分检查方法内容及质量要求评价标准（扣分）存在问题得分持续质量管理与改进20分1.查阅资料2.现场检查1.病区三级质控落实到位，有问

10、题实时记录。2.每月召开科内护理质量分析会2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。3科内护士参与质量分析会，未能参会者一周内阅读签名。4质控结果与护士绩效考核挂钩。5科室有年度护理质量工作计划，落实。1.病区没有落实三级质控（没有护士、组长或护士长质控检查发现问题的记录），扣2分/月。2科内护理质量分析会每月少于2次扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项各扣1分，缺签名扣1分/人。3.整改措施与存在问题不符合、未落实或未追踪检查，各扣2分。4.分析会人数总人数70%扣1分，50%扣2分，缺签名扣1分/人。5.质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。6.无计划扣3分，落实不到

11、位扣1分。五 常 法 管 理81.查办公室2.查手术间1各种标识清晰，有警示牌（保持安静。预防跌倒、禁止吸烟等）.2环境安静、整洁、安全。3走到、门宽度能保证推床（车）通过。 4.抢救车、治疗车、护理车等，清洁、灵便、无噪音，满足使用。不符合要求，每处-0.5分3查预处理室垃圾分类收集规范不符合要求扣0.5分/处3查值班室环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。棉被叠放，悬挂私人物品、工作衣裤等。不符合要求扣0.5分/处3查更衣室鞋子放在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁，无污物。不符合要求扣0.5分/处3查冰箱清洁无污垢，定期除霜。物品放置有序，不存放私人物品。药品标签清晰，无过

12、期。1不符合要求扣0.5分/处2有过期物品或药品扣1/处总分100注：从总分中扣除：1.无证独立上岗扣10分；2.上班脱岗、睡觉扣5分/人次。2013年护理持续质量改进评价标准（特殊部门管理组-产房）科室： 检查人员： 检查日期： 月 日项目赋分检查方法内容及质量要求评价标准（扣分）存在问题得分人力资源管理151.查排班本2.查相关资料1.依法执业，不迟到、早退、脱岗。2.排班表注明护士的工作年限、职称等，有岗位标识等。3.有不同层次护士的岗位职责，上级护士指导下级护士工作。1.非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/人，迟到/早退扣3分/人。2.违反排班原则（未落实层级、弹性排班，各班搭配

13、不合理等），扣1分/项，排班表不清晰，扣1分/项。3上级护士没有指导下级护士工作，扣5分。护理工作制度职责151.查阅资料2.现象检查3.抽查1名护士：笔记、知晓情况1科室有健全的护理工作制度、职责、规范、疾病常规及操作流程，并及时更新完善。2护士掌握护理核心制度，熟练各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位。3.科室有年度护理质量改进计划、落实。1.资料凌乱或缺1项，各扣1分，未及时补充、修订，扣1分/项。2.护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分/项。4.护士对核心制度未掌握扣2分，掌握不全扣1分。会议10查会议记录本及时传达有关会议，未能参加会者一周内阅读签名。1.全院护士长会议、科护士长

14、会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分/次；2.每周会议传达签名总人数70%扣1分， 50%扣2分，缺签名扣1分/人产程质量管理25现场检查1、 外阴消毒符合要求，接生准备工作完善，刷手操作符合要求操作不符合要求扣1分现场检查2、 密切观察产程进展，有常规的检查记录并及时绘制产程图1、记录不完善扣1分2、未及时绘制产程图扣1分检查病例提问两名3、 掌握胎儿异常的原因及处理方法，有常规的胎心监测及肛查记录，能及时发现产程中异常情况并通知医师1、 一名护士不能全面掌握扣1分2、 记录不规范扣1分现场检查、提问4、做好健康教育及产程指导未做到扣1分现场检查两名5、正确掌握助产技术，接生手法正确一名护

15、士不合格扣1分现场检查两名6、能及时有效地清理新生儿呼吸道，熟练掌握新生儿窒息复苏技术一名护士不合格扣1分现场检查7、正确掌握脐带处理方法，对新生儿进行正确评分，及早发现新生儿异常和畸形，落实儿科医生到场参与抢救1、处理不符合要求扣1分2、评分不正确不得分现场提问两名8、认真落实产后半小时内早吸允和母婴皮肤接触的规范要求一名护士操作不合格扣1分检查病例提问两名9、正确掌握胎盘剥离指征及胎盘、胎膜检查标准操作不符合要求扣1分检查病例10、密切观察产程中出血情况并及时处理，准确记录，规范使用催产素处理不及时扣1分持续质量管理与改进15分1.查阅资料2.现场检查1.病区三级质控落实到位，有问题实时记

16、录。2.每月召开科内护理质量分析会2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。3科内护士参与质量分析会，未能参会者一周内阅读签名。4质控结果与护士绩效考核挂钩。1.病区没有落实三级质控（没有护士、组长或护士长质控检查发现问题的记录），扣2分/月。2科内护理质量分析会每月少于2次扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项各扣1分，缺签名扣1分/人。3.整改措施与存在问题不符合、未落实或未追踪检查，各扣2分。4.分析会人数总人数70%扣1分，50%扣2分，缺签名扣1分/人。5.质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。五 常 法 管 理81.查办公室2.查产房1各种标识清晰，有警示牌（保

17、持安静。预防跌倒、禁止吸烟等）.2环境安静、整洁、安全。3走道、门宽度能保证推床（车）通过。 4.抢救车、治疗车、护理车等，清洁、灵便、无噪音，满足使用。不符合要求，每处-0.5分3查预处理室垃圾分类收集规范不符合要求扣0.5分/处3查值班室环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。棉被叠放，悬挂私人物品、工作衣裤等。不符合要求扣0.5分/处3查更衣室 鞋子放在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁，无污物。不符合要求扣0.5分/处3查冰箱清洁无污垢，定期除霜。物品放置有序，不存放私人物品。药品标签清晰，无过期。1不符合要求扣0.5分/处2有过期物品或药品扣1/处总分100注：从总分中扣

18、除：1.无证独立上岗扣10分；2.上班脱岗、睡觉扣5分/人次。2013年护理持续质量改进评价标准（特殊部门管理组-供应室）科室： 检查人员： 检查日期： 月 日项目赋分检查方法内容及质量要求评价标准（扣分）存在问题得分人力资源管理151查排班本2现场检查1依法执业，不迟到、早退、脱岗。2护士排班以弹性为原则，满足工作需求3排班表注明护士的工作年限、职称等。1、护士人力资源安排不合理，扣3分。有无证独立上岗情况扣10分。2、排班表护士相关资料不清晰扣1分/项。3、迟到、早退扣3分，脱岗扣5分护理工作制度职责101查阅资料2现场检查3抽查1名护士：笔记知晓情况1科室有健全的护理工作制度、职责、操作

19、流程，并及时更新完善2科室组织培训，护士掌握护理核心制度、各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位3科室有年度护理计划，落实1、资料凌乱或缺1项，各扣1分，未及时补充修订扣1分每项2、护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分每项。3、护士对核心制度未掌握扣2分。会议10查会议记录本及时传达有关会议，未能参会者一周内阅读签名1、全院护士长会议、科护长会议按要求及时传达 ，一周内未传达扣3分2、每次会议传达总人数70%扣1分，50%扣2分，缺签名扣1分每人护理服务101.查看现场2.查看关资料1.仪表符合护士着装要求。2.落实护士绩效考核。3.收集临床科室反映情况，根据存在问题进行整改。1、护士仪表不

20、符合规范，扣1分/每人。2、每月10日前未完成绩效考核，扣1分每人，全科扣5分;绩效工资护士未及时签名扣1分/每人3、临床科室反映存在问题，未及时整改2分/例，整改不到位扣1分。持续质量管理与改进201、查阅科室护理质控资料2、现场检查1、病区三级质控落实到位，有问题实时记录。2、每月召开科内护理质量分析会2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。1、病区没有落实三级质控（没有护士、组长或护士长质控检查发现问题的记录）扣2分每月2、科内护理质量分析会每月少于2次或月5号前未完成扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项扣1分，3、整改措施与存在问题不相符、未落实或未追踪检查，各

21、扣2分。4、分析会人数总人数70%扣1分，50%扣2分，缺签名扣1分/人。5、质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。五 常 法 管 理355查办公室1、各种标识清晰。2、环境安静、整洁、安全。3、走道、门宽度能保证运送车通过。4、运送车清洁、灵便、无噪音，满足使用。不符合要求，每处-0.5分5查更衣室 1、鞋子在鞋柜上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，物品摆放整齐，柜顶整洁，无污物。不符合要求扣0.5分/处5清洗间1、各类清洗池分类标识清楚，设有传染性疾病器械清洗专用池。2、器械清洗流程标识清楚，流程正确。3、物品分类放置，整洁。不符合要求扣0.5分/处5包装间1、各类物品整洁，分类放置。2、各

22、种标识清楚。3、环境安静、整洁、干燥。不符合要求扣0.5分/处5消毒、无菌间1、消毒机使用流程标识正确。2、环境整洁、干燥。3、消毒机、推车清洁无尘不符合要求扣0.5分/处总分100注：从总分中扣除：1.无证独立上岗扣10分；2.上班脱岗、睡觉扣5分/人次。2013年护理持续质量改进评价标准（特殊部门管理组-门诊部/输液室）科室 检查人员 检查日期： 年 月 日项目赋分检查方法内容及质量要求评分标准存在问题得分人力资源管理151、查排班2、查相关资料1、依法执业，不迟到、早退、脱岗。2、护士排班以均衡、责任制、弹性为原则。3、排班表注明护士的工作年限、职称等。1、非注册护士单独执行护理技术性操

23、作，扣3分/例。2、迟到/早退，扣3分/人。3、违反排班原则（弹性排班，各班搭配不合理），扣1分/项。4、排班表护士相关资料不清晰，扣1分/项。护理工作制度职责151、查相关资料2、现场检查3、抽查1名护士1、科室有健全的护理工作制度、规范、及操作流程，并及时更新完善。2、护士掌握护理核心制度，熟悉各项工作制度、规范和流程并落实到位。3、科室有年度护理质量改进计划，并落实。4、对危重患者是及时启动“绿色通道”，按规定处理。5、对传染病人能按时规定隔离处理。1、缺1项，扣1分2、未及时修订，扣1分/项。3、护士不熟悉或未落实，扣1分/项4、护士对核心制度、流程不掌握或掌握不全，扣1分5、未按规定

24、处理，扣1分/例会议101、查会议记录本2、患者意见征求本及时传达有关会议，未能参会者一周内阅读签名1、全院护士长会议、科护长会议按要求及时传达-，一周内未传达扣3分/次。2、每次会议传达签名总人数70%扣1分，50%扣2分，缺签名扣1分/人优质护理服务201、现场查看2、查看相关资料3、抽查3间诊间1、主动指导患者就诊，维持良好的就诊秩序，落实“首诊负责制”，按要求接诊并做到合理分流患者。2、诊间门牌医生信息与实际相符，及时提供医生停诊/换诊等信息3、仪表符合护士着装要求1、分管的就诊区域秩序不良，诊间内多于3名患者候诊，扣1分/间，护士违反服务规范如服务态度不佳，沟通不到位，不及时处理病人

25、等，扣2分/人2、诊间门牌医生信息与实际不相符，扣1分/间，未及时提供医生停诊/换诊等信息，扣1分/例。3、护士仪表不符合规范，扣1分/人。项目赋分检查方法内容及质量要求评分标准（扣分）存在问题得分4、根据优质护理要求，有优质护理相关资料5、落实护士绩效考核 。4、没有优质护理资料，扣2分。5、每月未及时进行绩效考核，扣1分/人，全科扣5分；护士未及时签名扣1分/人。持续质量管理与改进25查阅资料。现场检查。1、病区三级质控落实到位，有问题实时记录。2、每月召开科内护理质量分析会1次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。3、科内护士参与质量分析会，未能参会者一周内阅读签名。

26、4、质控结果与护士绩效考核挂钩。5、科室有年度护理质量工作计划，落实。1病区没有落实三级质控（，没有护长、小组或护士质控检查发现问题的记录），扣2分/月。2科内护理质量分析会每月少于1次或次月5号前未完成扣3分，分析会内容记录不符合要求一项扣1分，缺签名扣1分/人，整改措施与存在问题不相符、未落实或未追踪检查，各扣2分。3分析会人数总人数70%扣1分，50%扣2分，缺签名扣1分/人。4质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。5无计划扣3分，落实不到位扣1分。五常法管理5查治疗室.1、环境整洁，无卫生死角。2、抽屉内物品与标签相符，物品摆放整齐，室内无杂物。不符合要求扣0.5分/处4查预处理室垃圾

27、分类收集规范不符合要求扣0.5分/处3查值班室1环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。2棉被叠放，不悬挂私人物品、工作衣裤等。不符合要求扣0.5分/处3查更衣室鞋子放置在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁，无杂物。不符合要求扣0.5分/处总分100注：从总分中扣除：1、无证独立上岗扣10分；2、上班脱岗、睡觉扣5分/人次。2013年护理持续质量改进评价标准（护理安全管理组病房/ICU/急诊科/产房）科室 检查人员 检查日期： 年 月 日项目赋分检查方法内容及质量要求评分标准存在问题得分安全制度及流程151、查看相关资料及培训记录2、提问护士1名3、现场查看措施落实情况1、根据十大

28、安全目标制定相应制度、指引及管道脱落、用药错误等应急预案与处理流程。2、科室组织培训，护士掌握落实。3、有相应的应急设备，性能良好、放置合理。4、仪器设备有定期监测、保养记录。5、检验危急值登记及处理正确。1、无相关制度、指引、流程、未组织培训，各扣1分/项，应急预案与科室不相符扣2分。2、护士不知晓扣2分，回答不熟练、落实不到位，各扣1分。3、应急设备放置不合理，无监测保养记录扣2分/项，封顶扣5分。4、应急设备缺或性能不好缺或性能不好各扣2分/项。5、危急值登记、处理不符合，扣1分/项。患者身份识别101、查阅资料2、现场检查患者3、现场查护士执行情况1、有患者身份识别制度、流程及安全专科

29、关键流程，护士熟悉并能执行查对制度。2、床头卡、手腕带按要求填写，信息准确完整。3、转科交接记录规范。1、无身份识别制度，扣1分。2、患者缺手腕带、缺床头卡或者信息错误，扣1分/项。3、护士操作前未使用两种以上身份识别方法，扣1分/例。4、转科交接记录缺项、不规范各扣1分。药品管理安全151、现场查看2、现场演示或提问护士公存药品：1、归类放置。外用、内服药、静脉药分开放置。2、毒性、精神类药品、化疗、高浓度电解质等特殊药品存放区域有明显的标识方法。3、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示标识。4、定期检查，药物标签应明显、清晰、无积压、变质、过期。急救药品、物品*1、急救药品种类

30、、数量齐全正确，标签清晰，放置有序。药品无变色、混浊、破损、过期。*2、物品齐全、无过期，设备性能完好，处于备用状态。*3、急救车、急救物品等保持干净整洁，氧气筒有安全标识，设备有操作程序，登记4记录完整，符合规范。1、护士不知晓扣2分，回答不熟练扣1分。2、不按规范标识、放置各扣1分/处。缺少物品，仪器设备已故障或过期各扣2分/件。3、护士对科室急救设备操作程序不掌握扣2分/人，掌握不全扣1分/人。4、其他缺陷扣0.5分/处。5、一览表标识涂改3处按每处扣0.5分/处治疗安全201、查阅资料2、抽查3个患者3、检查患者服药情况4、现场查护士执行情况1、护士知晓并严格执行治疗用药管理制度。2、

31、用药执行时间与医嘱相符。3、输注血制品、I类精神麻醉药、使用输液泵等必须执行床边双人核对，并双人签名。1、护士不知晓扣2分，回答不熟练或违反治疗用药管理制度执行各扣1分/项。2、常规输液时滴速与实际相差10滴/分以内，扣1分/例。使用输液泵未双签名扣0.5分/处。3、输注血制品、I类精神、麻醉药、输液泵等未执行床边双人核对签名，扣2分/例。运送患者安全10查阅资料现场检查1责任护士掌握患者外出动态。2.患者外出检查按规范登记、交接。1、.责任护士不了解患者外出去向扣1分/例2、.患者外出登记不落实，扣1分/例环境安全15现场检查1.病房安静整洁，不摆放沙滩椅、钢丝床，地面无积水。2.病床呼叫铃

32、完好。3.按规范使用微波炉，病区无使用自带电器。4.氧疗有“用氧安全”标识牌。5.及时拆卸停止使用的湿化瓶。6.科室按需使用各种温馨提示牌，患者及家属了解。7.安全通道通畅。1环境脏乱，扣1分。2.护士站急救铃未开电源扣2分；呼叫铃坏，未跟进修理情况扣1分/例；3.不按规范使用微波炉，扣1分。4.氧疗无禁烟标识，扣1分。5.不及时取下停用湿化瓶，扣1分。6.未按需使用温馨提示牌，或有提示牌但措施不正确，或空床未及时取下提示牌，扣1分/例。7.安全通道不畅，扣1分。不良事件报告登记15查看不良事件资料1.有不良事件报告制度与流程等相关资料，护士知晓。2.出现护理不良事件，按要求及时上报，并组织讨

33、论、分析。（一般不良事件7天内，严重者3天内完成）。1.无护理不良事件报告制度与流程，扣2分，护士不知晓扣2分/人，掌握不全面扣1分/人。2.不良事件上报不及时，扣3分，瞒报扣5分。3.未组织讨论分析扣2分，整洁措施为落实扣1分。总分100 注：从总分中加减分：1.主动上报非惩罚性不良事件，加0.2/件，2科室出现惩罚性护理不良事件：按护理不良事件处理规定从总分扣除，3瞒报双倍扣分；2.前面加“*”的同时列入急救药品、物品完好率扣分点。2013年护理持续质量改进评价标准（护理安全管理组-手术室）科室： 检查人员： 检查日期： 月 日项目赋分检查方法内容及质量要求评价标准（扣分）存在问题得分安全

34、制度及流程101、查看相关资料及培训记录2、提问护士1名3、现场查看措施落实情况4、查仪器保养登记本1、根据十大安全目标制定相应制度、指引及应急预案和处理流程。2、科室组织培训，护士掌握落实。*3、有相应的应急设备，性能良好、放置合理。4、仪器设备有定期监测、保养记录。5、检验危急值登记及处理正确。1、无相关制度、流程、未组织培训，各扣1分/项。2、护士不知晓扣2分，回答不熟练（60%）、或是不到位，各扣1分。3、应急设备放置不合理，无监测保养记录扣2分/项，封顶扣5分。*4、应急设备缺或性能不好缺或性能不好各扣2分/项。5、危急值登记、处理不符合，扣1分/项。患者身份识别/安全核查151、

35、查阅资料手术患者安全核对单2、 现场检查患者3、 现场查护士执行情况1、 科室有患者身份识别及术前确认制度等术前准备的相关管理制度。2、 护士、手术者及麻醉师能正确执行，填写完整。1、 无身份识别及确认制度，扣1分。2、 患者缺手腕带、信息错误，扣1分/项。3、 护士操作前未使用两种以上身份识别方法，扣1分/例。4、 执行不到位扣1分/处。手术体位安全舒适101、 查看体位安置流程及质量标准2、 查阅手术患者压疮预防执行情况1、 建立及健全各种手术体位摆放的原则、摆放体位的注意事项及评价标准。2、 有各类防范体位损伤的保护用具。3、 正确使用压疮风险评估表，对高风险发生压疮的患者进行评估并制定

36、相应的护理措施。不符合一处扣1分防止异物遗留体内101、 查阅手术物品清点单2、 检查护士执行情况1、 按清点制度清点台上手术器械、敷料。2、 清点时机，方法、记录正确1、 制度不合理扣1分。2、 护士未按要求执行制度扣1分。手术标本安全5现场检查病理标本保存、送检、登记情况1、设立手术标本存放柜。2、手术室护士保存标本方法正确。3、送检符合制度要求。不符合一处扣1分严防手术患者低体温51、 现场检查手术患者保暖情况2、 提问护士1、 手术室室湿度、温度适宜。2、 有各种保暖设施使用的指引，正确使用各种保暖用具。3、 输入液体宜加温使用。4、 如非手术特殊需要，冲洗液宜加至适宜后在手术台上使用

37、。不符合一处扣2分运送患者安全15查阅资料现场检查1、 有患者安全转运管理制度、流程。2、 中危险度的手术患者应用平车接送，各种接送患者的车，床应设有安全带或护栏。3、 重、危患者需有医生陪送。烦躁不安、神志不清或麻醉复苏期躁动的患者、儿童应有专人守护，根据需要使用相应的约束带。4、 病区护士与手术室护士交接清楚。1、 无制度流程扣2分。2、 护士未按流程执行，扣3分/项环境安全151、 现场查看：灭火器2、 安全通道3、 查阅高频点到操作规程4、 抽查护士1、 手术间安静整洁，地面无积水。2、 防火：灭火器定位、定量放置，各级护士熟悉灭火器的位置与使用方法。3、 防盗：门卫认真履行职责、严格

38、控制非手术人员进入，外来人员出入药登记。4、 安全通道通畅。1、 环境脏乱，扣1分。2、 安全通道不畅，扣1分。3、 一项不符合，扣1分。药品安全101、 现场查看2、 现场演示或提问护士*1、急救药品种类、数量齐全正确，标签清晰，放置有序。*2、药品无变色、混浊、破损、过期。*3、物品齐全、无过期，设备性能完好，处于备用状态。4、急救车、急救物品等保持干净整洁，氧气筒有安全标识，设备有操作程序，登记记录完整，符合规范。1、 不按规范登记、交接，一次不符合扣1分。2、 缺少物品、仪器设备已故障或过期各扣2分/件。3、 护士对科室急救设别操作程序不掌握扣2分/人，掌握不全扣1分/人。4、 其他缺

39、陷扣0.5分/处。不良事件报告登记5查看不良事件资料1、 有不良事件报告制度与流程等相关资料，护士知晓。2、 出现护理不良事件，按要求及时上报，并组织讨论、分析。（一般不良事件7内，严重者3天内完成）1、 无护理不良事件报告制度与流程，扣2分，护士不知晓扣2分/人，不全面扣1分/人。2、 不良事件上报不及时，扣3分，瞒报扣5分。3、 未组织讨论分析扣2分，整改措施未落实扣1分。总分100注：从总分中扣除：1、主动上报非惩罚性不良事件，加0.2/件，2科室出现惩罚性护理不良事件：按护理不良事件处理规定从总分扣除，3瞒报双倍扣分；4前面加“*”的同时列入急救药品、物品完好率扣分点。2013年护理持

40、续质量改进评价标准（护理安全管理组供应室）科室 检查人员 检查日期： 年 月 日项目赋分检查方法项目内容及质量要求评分标准（扣分）存在问题得分安全制度与流程25查看相关资料及培训记录。抽查护士1名查看措施落实情况查仪器保养登记本1、根据安全目标制定相应制度、指引及应急预案及处理流程。2、科室组织培训，护士掌握落实。仪器设备有定期监测、保养记录。3、有相应的应急设备，性能良好、放置合理。1无相关制度、指引、流程，扣2分/项。2无组织培训扣5分。3.护士回答不熟练、落实不到位，扣2分/例。应急设备缺或性能不好、放置不合理，无监测保养记录扣2分/项，封顶扣5分。环节管理25查阅回收、去污区、包装区、灭菌区、无菌物品存放区相关制度流程现场查看工作人员查质量检查监测登记本1、回收、去污区、包装区、灭菌区无菌物品存放区各区域有相关制度流程。2、工作人员能熟练掌握及执行制度和流程。按要求填写质量检查监