制度汇编-医院各项工作制度.doc

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1、一、 门诊工作制度1、门诊工作人员要努力钻研业务技术，对病人进行认真检查，准确诊断、及时治疗，有计划地安排病员就诊，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历。2、门诊应与病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗，不得无故推诿拒收病人。3、医务人员必须衣貌整洁，工作认真，尽职尽责，分工协作，密切配合，爱护医院财产，维护正常工作秩序，共同做好各项工作。4、门诊候诊环境应保持清洁卫生、整齐舒畅，并加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。5、应做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。6、门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用便宜的检查和治疗方法、合理

2、检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。7、严格执行各项规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位职责，并认真做好登记、统计报表等工作。坚守工作岗位，不能脱岗，节假日或特殊情况下必须安排人员值班。8、服务要热情周到，关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，急病人之所急，想病人之所想，树立医院的良好形象。二、 医师负责制1、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故，服从领导，服从工作安排。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。3、书写病历，做好门诊记录登记4、准时上下班，作好交班工作。5、认真学习，运用国内外的先进医学

3、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。6、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。7、对急诊病例进行及时有效的抢救或妥善安排转院；向院长及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转院的意见并记录。三、 查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周12次，主治医师每日一次查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。3、查房前医护人员要做好准备工作，

4、如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5、院领导以及各科负责人，应有计划有目的的定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。四、 医嘱制度1、医嘱分类1) 长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上，如出院、死亡，其医嘱则自动停止。2)

5、 临时医嘱：有效期在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。3) 临时备用医嘱：仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。4) 长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。2、医嘱下达 1) 各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。 2) 医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，一般应在上午10点前完毕。3) 医嘱要用蓝黑钢笔书写，层次分明，内容准确清楚，字体端正。应用国际通用缩写符号。4) 医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5；时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写，

6、不得空格；用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“”表示。5) 时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0 056) 开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。大液体可简写：5G.S、0.9%N.S、5G.N.S。7) 有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。8) 用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可

7、简写成：皮下注射为“i.h”或“皮下”，皮内注射为“i.d”或“皮内”，肌肉注射为“i.m”或“肌注”，静脉注射为“i.v”或静注，输液为“i.v gtt”或静滴。每日3次可写成“tid”，每4小时可写成“q4h”。9) 医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样，并签名。停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。10) 两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。11) 长期医嘱超过2页或不便查对、执行时，应由护士重整医嘱。重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱时应在原最后一项医

8、嘱下划一蓝色横线（表示蓝线以上医嘱全部作废），横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。另起页在医嘱栏内划一条蓝线，并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样，在日期时间栏写明当天日期和时间并签名。12) 医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用；毒、麻、精神药品按相应管理制度执行。13) 医师下达医嘱要认真负责，禁止不见患者就下医嘱；医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护士执行；医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚；下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医嘱的理由，并及时向患者说明沟通。3、医嘱执行1) 值班护士按医嘱单在护士工作站进行处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然后通知药房摆药，并通知治疗

9、班执行 2) 医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行；执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。3) 药物试敏者，由护士执行后填写结果，阳性者用红钢笔记作“阳性”，阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。4) 内服药按时按次送给，视患者服下后再离去。5) 需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护理记录单上标明。6) 护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、每次查对后应签名。7) 一般情况下，医师不得下达口

10、头医嘱。因抢救急危患者下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行。抢救结束后即刻据实补记医嘱及执行时间并签名。8) 一般情况下，无医嘱护士不得对患者作对症处理，如在抢救危重患者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的处置，并及时向医师报告，据实补记医嘱。五、处方制度1、处方权：住院医师经主任批准（进修医师必须在临床实践三个月后），由本人申请、科主任签字、可有处方权。麻醉药品的处方按麻醉药品的管理条例执行。如有调动、进修期满等，应立即取消处方权。2、处方的内容包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、药价、配方人签字、检查发药人签字。3、处方的书写：处方一律用规范

11、中文或英文名称书写，要求字迹清晰、剂量准确、不准涂改。急诊处方应在左上角标注“急”字。成人写实际年龄，婴幼儿写日、月，杜绝天书处方，严格按照麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方执行，分别为淡红色、淡黄色、淡绿色和白色。4、处方上药品的数量及单位：处方上药品数量一律用阿拉伯字书写：单位以克、毫克、毫升、国际单位（I、U）计算；剂型中片剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并标明含量；汤剂以付为单位。5、处方限量：一般三日量为限，慢性病或先天性疾病可酌情增加（要注明理由），但不得超过一周。处方当日有效，超过期限以医师更改日期、重新签字后方可调配。医师不得为本人开具处方。6、处方调配

12、：严格执行药剂调配规定。药剂师不得擅自修改处方，如发现问题应通知医师更改后配发。监督处方制度的执行，医师要合理、科学用药。对于违反规定，乱开处方、滥用药品、随意涂改处方签字、字样不符等处方有权拒绝配发。7、处方保存：一般期限普通处方、急诊处方、儿科处方为一年，精神药品或戒毒药品处方保留2年，到期后经医务科批准，登记后销毁。贵重药品处方，配给要专门保管并进行登记。8、毒、麻、限剧药品的处方、保存按专门管理制度规定执行。六、会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。 1、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由

13、主治医师提出，（副）主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2、科间会诊1) 门诊会诊：根据病情，若需要他科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。2) 病房会诊：院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任（急症例外），会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时

14、内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一

15、小时（急症例外）。3) 急诊会诊：急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。 4) 院内大会诊：疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时分管副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的

16、诊疗方案。5) 院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科批准。由医务科或相关科室与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，送医务科登记，报分管副院长审批。6) 会诊时应注意的问题：申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，

17、会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。七、值班、交接班制度1、医生值班及交接班制度：1) 各科室在夜间及节假日，须设值班医师。2) 值班医师应提前到岗，接受各级医师交办的医疗工作。3) 交班时交接班医师应一起交接危重病人及有关事项。4) 值班医师负责各项临时性医疗工作、及其他需要交班的情况与处理扼要记录于值班、交接班记录本。5) 值班医师如遇有疑难问题时，应请及时请上级医师处理。6) 值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准

18、并交待工作后方可调换。7) 值班医师因抢救病人或其他特殊原因未能按时下班，过后酌情予以适当补休。八、查床制度1、新住院患者在24小时内完成病史书写。2、根据患者情况制定查床计划，每周查床一次，病情稳定并患者有要求的情况下可两周查床一次，病情变化或患者有特殊需求的可增加查床次数。3、定期查床时了解病员病情的变化；作必要的体检和适宜的辅助检查，并作出诊断和处理；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；检查患者医嘱执行情况，询问病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。向患者或家属交待注意事项，进行健康指导；评估治疗效果，修改医嘱；决定会诊或转院等问题。4、经管医师按

19、时保质保量完成病程记录、医嘱单书写、病情告知记录、撤床记录等。5、二级查房对新建床位必须在三天内（72小时）完成，审查病员的诊断、治疗计划；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对治疗、护理的意见；修改诊断或治疗方案；指导并修改医疗文书书写；听取患者对医师的反馈等。6、分管主任做好行政查床，每月不少于5个床位并做好记录。九、手术室制度手术室一般工作制度1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可

20、先口头通知，后补手术通知单。4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。6.严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批

21、准。10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。十、手术室安全制度 1.手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。2.手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。3.剧毒药品应上锁并由专人保管。4.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。5.非值班人员勿任意进入手术室。6.凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，

22、以保障病人的安全。7.如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。十一、医疗安全（不良）报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故 、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，制定本制度。1、目的：规范医疗（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上及时又针对性的持续改进。2、原则：建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和

23、公开性的特征。行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。保密性：该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对涉及人员和部门的处罚依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公示，通过申请向自愿参加的科室开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续

24、改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。3、医疗不良事件报告制度性质是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。它是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。是对医师定期考核办法的奖惩补充。4、处理程序当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面医疗不良事件报告表或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告

25、给相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。 5、奖惩制度1) 主动报告医疗质量安全不良事件并积极整改的科室与个人，情节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次给予适当奖励。2) 当事人或科室在医疗质量安全不

26、良事件-级发生后未及时上报，导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予处罚，由此引发纠纷或事故的，另按本院医疗纠纷处理办法处罚。3) 发生医疗质量安全不良事件未主动报告的个人或科室取消评优资格十二、放射科制度1、放射科工作制度为了加强本科室的科学管理，建立良好的工作秩序，提高医疗质量，杜绝医患纠纷的发生，制订以下工作制度。1) 各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，各种特殊造影检查，应事先预约。2) 重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观察片子后方可嘱病人离开。3) 重危或特殊造影的病人，必须由医师携带急救药品陪同检查。4) X线诊断要密切结

27、合临床。进修或实习医生写的诊断报告，应经上级医师签名。5) X线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用、全部X线照片由放射科登记、刻录光盘，统一保管。6) 每天集体读片，经常研究诊断和投照的技术。解决疑难问题，不断提高工作质量。7) 严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8) 注意用电安全，严防差错事故，X线机要指定专人保养，定期进行检查。十三、护理质量管理工作制度1、建立健全护理质量管理体系，即建立院、专科、病区三级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2、设置护理质量管理委员会，在主管院长的领导下负责护理质量管

28、理与持续改进。明确护理质量管理委员会的工作制度和职责，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。3、主管院长作为医院质量管理第一负责人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。4、护理部行使护理质量的指导、检查，考核、评价和监督职能。5、各科室主任、护士长全面负责本科室护理质量管理，明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析能力。6、制定护理质量管理与持续改进方案用于全面护理质量管理与护理风险的管理。7、建立健全护理质量管理方案，其主要内容包括：建立质量管理目标，指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强护理质量关键环节、重

29、点部门和重要岗位的管理。8、健全医院护理规章制度和人员岗位责任制度，严格落实护理核心制度。9、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行护理技术操作规范和常规；护理人员“基础护理、基本知识、基本技能”必须人人达标。10、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，每月逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进护理质量，将质量与安全的评价结果纳入科室、护理人员的绩效考核。11、建立与完善护理质量管理，质量监控与评价体系。12、加强基础护理质量、环节质量和终末质量的管理，建立健全临床常见疾病护理常规，并用护理常规指导临床护理工

30、作。13、建立护理不良事件报告系统系统，并及时对护理质量管理制度、运行机制与程序改进完善。十四、护理查房制度护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。1.查房目的：1) 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。2) 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。2.查房要求1) 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。2) 护理

31、查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。3) 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。4) 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。5) 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。6) 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。3.查房程序1) 护理查房前由护士长或查房主持人选择适宜

32、的病例。2) 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。3) 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。4) 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。十五、传染病报告制度严格执行中华人民共和国传染病防治法，执业医士有义务做好传染病的登记、报告。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。1、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作

33、，填写专卡和传卡，要项目齐全、字迹清楚，住址写到行政自然村，不得有缺项、漏项。2、发现甲类及按甲类管理的传染病须在两小时内报告防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内报告。3、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生以最快的速度报告防疫科。4、防疫科每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。5、医院防保人员应根据传染病疫情监测信息报告管理办法对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。6、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按传染病防治法规定追究行政、法律责任。传染病、突发公共卫生事件报

34、告制度1、执行职务的医护人员和检疫人员、疾病预防控制人员、乡村医生、个体开业医均为责任疫情报告人。责任疫情报告人在执行职务的过程中发现有法定传染病病人、疑似病人或病原携带者，必须按传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务。2、各级各类医疗卫生机构和疾病预防控制机构均为责任报告单位。依照有关法规对责任疫情报告人工作进行监督管理。建立疫情管理组织，指定专职疫情管理人员，负责本单位或所辖区域内的疫情报告工作。疫情管理人员在报告疫情的同时应及时向单位负责疫报的科主任（组长）或分管领导进行通报。必须实现计算机网络直报或创造条件实现计算机网络直报。3、责任报告人在首次诊断传染病后，应立即填写传染

35、病报告卡，由填写人上交单位疫情报告责任人员或由单位指定的疫情报告人统一到各科室收集，统一通过疫情监测信息管理系统报告。传染病报告卡由录卡单位保留三年4、责任报告单位对甲类传染病、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病和其他传染病（软下疳、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹和性病性淋巴肉芽肿等），应当在24

36、小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。5、发现突发公共卫生事件时，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告。接到报告后的卫生行政部门应当在2小时内向本级人民政府报告，并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告。6、责任报告单位或责任报告人在报告传染病疫情或突发公共卫生事件的同时应用电话向上级卫生行政部门或疾病预防控制机构进行简单的报告。十六、处方管理规定1、本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医

37、疗机构病区用药医嘱单。2、一般处方书写应当符合下列规则： 1) 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致，我院医保病人的医保卡号、费别的选择，必须填写，勾画清楚。2) 每张处方限于一名患者的用药。3) 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4) 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、阿拉伯或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5) 患者年龄应当填写实足年龄

38、，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6) 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。十七、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范的有关规定。2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。重点部门成立医院感染监控小组，并定期开展院感监控管理自查自纠工作。3、对医务人员的消毒、隔离技术操作纳入科室医疗质量管理与考核的范围内，并开展定期检查、评价、反馈、通报。4、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。5、严格

39、执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，建立特殊区域（如口腔科、手术室、产房、内镜室、临床检验部门和消毒供应室）的医院感染管理与监测工作制度，定期检查。6、按照抗菌药物临床应用指导原则，监督指导围手术期抗菌药物的应用。7、按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法等规定对医疗废物进行有效管理，定期检查、反馈。建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。十八、消毒灭菌管理制度1、医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程。严格执行医务人员手卫生规范及医务人员防护用品的使用规范。2、重复使用的诊疗器械、器具和物品应先清洁，再进行消毒或灭菌。其中被朊病毒、气性坏疽及突发不明原

40、因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒与灭菌。所有医疗器械在检修前应先经清洁消毒或灭菌处理。3、灭菌物品应注明灭菌日期及失效日期，各科室、病区按照日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用，并做好标识。并按灭菌日期排放，有效期不超过7天，超过7天应重新灭菌方能使用。4、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。5、感染性疾病科门诊按照医院隔离技术规范（2009版）和医疗机构传染病预检分诊管理办法要求，与普通门诊要做到挂

41、号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。6、医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施并有明显的隔离标志。黄色为空气隔离标志，粉色为飞沫传播隔离标志，蓝色为接触隔离标志。7、病人用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次性使用，用后按医疗废物处置，复用的应一人一用，送供应室集中消毒。呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。湿化液应为无菌水，每日更换。8、吸痰操作执行一人一次一管 ，一次性吸痰管使用后放入医垃圾袋；盛放吸痰管的容器每日更换灭菌；吸痰器的吸引瓶使用时，应先放入有效氯1000mg/L的消毒液再吸

42、痰，紧急情况可先吸痰再放消毒液；使用中的吸引瓶，应每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒，干燥保存。9、病人使用体温表先清洗再放入含有效氯500mg/L消毒液中浸泡30分钟，捞出冲洗擦干备用，盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌两次；含氯消毒剂现用现配，用时监测，每日更换。 十一、紫外线灯、空气消毒机每日空气消毒2-3次，有记录；紫外线灯管有累计照射时间、更换日期及强度监测记录，使用中紫外线灯管低于70uw / cm2 应更换灯管，灯管每周用7080酒精棉球擦拭一次并记录。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭；空气消毒机过滤网每月清洗一次，有记录。10、地面与物体表面应湿式清扫，保持清洁；

43、地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时(10ml)，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30分钟后,再清洗晾干备用。被肝炎病毒污染时用2000mg/L含氯消毒剂擦洗。拖把要分室使用，标识明确，使用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。）11、感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒，如手术部（室）、产房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次（采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作用30mi

44、n），有污染随时清洁消毒。12、含氯消毒剂应现配现用，须保持有效浓度监测并记录，每日更换。13、各科室消毒工作质量由护理部和医院感染管理科共同负责监管。十九、检验科工作制度1、检验人员根据医师填写的检验单进行检验，并检查送检单填写是否完整，遇有不合要求者，应及时与临床科室取得联系。2、收集标本时严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检查的标本，要妥善保管。3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，注明接单、报告发出时间。普通血、尿、便常规标本应在30分钟内发出报告，急诊常规8分钟内发出，生化项目1小时报告。遇有重要意义的检验结果，应立即通知申请医师，遇有检验项目以外的阳性结果，

45、应主动报告。4、特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒，对可疑病原微生物的标本应与指定地点焚烧，防止交叉感染。5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏控制，定期抽查检验质量。6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。7、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。8、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。二十、院务会制度1、主要内容：1) 传达董事长精神，制定本院学习、贯彻执行的意见和方案。2) 讨论制定全院建设和发展规划、实施计划和措施，重大改革方案，劳务分配方案等。3) 讨论通过年度计划、

46、工作总结、经费预算、决算及其他重要文件。4) 讨论制定全院各项规章制度，研究执行措施。5) 听取各部门主管的工作汇报；研究处理各部门存在的问题。6) 研究和部署全院近期工作。7) 对全院的服务、护理、教学、科研、行风建设、劳务分配、职工福利、行政管理、人事、外事、财务、奖惩、经济核算、仪器设备、后勤、保卫、基本建设等重大问题进行研究，并做出决策。8) 讨论研究其他重大问题，研究处理重大突发事件。2、院务会议在议事和决策时，要充分发扬民主，注重调查研究，广泛听取各方面的意见，对重大问题要事先经过充分的调研和反复的论证，做到科学决策。3、凡需提高院务会议研究的事项，由相关部门按“院务会议议题申报程

47、序”申报。4、院办负责做好会议记录。会议的决策和决定通过行政办公会、机构周会传达，或由院办负责传达到有关部门。涉及全院性、多部门参与的工作，由院办负责协调、组织实施。各分管领导要抓好所分管部门对会议决定的贯彻、执行，做好检查和督促工作。5、院务会不定期召开，特殊情况时，由院长临时决定或由院长指定专人召开。二十一、院长查房制度1. 确定院长查房时间。2. 院长查房时主要听取科室（部门）工作汇报，检查各项行政、业务规章制度执行情况，督促科室抓好医疗、护理质量和医德医风建设等方面的工作，同时也为科室解决存在的问题和困难。3. 院长查房必须事先通知拟查房单位，有计划，有的方式的解决实际问题。深入临床第

48、一线，重点了解督促各单位执行制度的情况，避免流于形式，执行本制度是每周绩效考核评分重要的指标。【监督检查】1. 院办公室必须有每月院长查房安排表，内容包括查房时间、参加人员、查房科室等。2. 建立院长查房记录册，重点记录查房中发现的问题，科室反映的情况以及院长的指示、建议、处理意见、解决时间。各职能科室也应建立相应的院长查房记录册，对涉及本部门有关的问题详细记录，并提出处理意见。3. 院办公室每季度对院长查房情况进行一次汇总，并写出书面报告。二十二、医疗质量管理工作制度1、坚持质量教育。院质量皎月每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，