IBS的调查表优质资料.doc

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1、IBS的调查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）1. IBS病情严重程度调查表（IBS-SSS）症状程 度分级分值腹痛不适无症状1级症状可感觉到，但可耐受2级症状中度，干扰正常的活动3级症状明显，影响正常工作4级症状明显，难以忍受，严重影响了正常工作5级每10天中腹痛发作天数无1级少于 1 次周2级每周少于 4 次3级几乎每天有，但每天发作间隔时间长4级每天均有症状，并且症状发作间隔短5级当天腹胀不适程度无症状1级可感觉到，但可耐受2级中度，干扰正常的活动3级影响正常工作4级严重影响正常工作5级对大便情况的满意度满意1级尚且满意2级不满意，但可耐受3级影响正常生活4级严重影响

2、正常生活5级肠道症状对生活的困扰完全不影响1级有时会影响2级经常影响3级严重影响4级完全无法进行正常的工作生活 5级注： 问题1-5 每项满分均为 100 分， 选项 A-E 得分依次递进 20 分， 最后计算该问卷总分。 *IBS-SSS 肠道症状严重程度分级： 轻度：75-175 中度：175-300 重度： 300 2. IBS生活质量评分-QOLu 我因为肠道问题影响情绪1感到无助无轻度中度重度很重2感觉自己失去控制无轻度中度重度很重3感觉生活少有乐趣无轻度中度重度很重4感到沮丧无轻度中度重度很重5感觉自己被孤立无轻度中度重度很重6感到愤怒无轻度中度重度很重7感到容易被激怒无轻度中度重

3、度很重8感觉生活以肠道问题为中心无轻度中度重度很重u 我因为肠道问题影响日常活动9因在厕所里所花的时间而感到困扰无轻度中度重度很重10感觉自己碌碌无为无轻度中度重度很重11避免充满压力的环境无轻度中度重度很重12避免重体力活动无轻度中度重度很重13很难进行长途旅行无轻度中度重度很重14担心自己会大便失禁无轻度中度重度很重15不得不靠近厕所无轻度中度重度很重u 我感觉肠道问题影响个人形象16自觉肥胖无轻度中度重度很重17认为自己可穿的衣服很有限无轻度中度重度很重18感觉自己不干净无轻度中度重度很重19感觉自己迟钝无轻度中度重度很重u 我因为肠道问题担心身体健康20感觉自己容易生病无轻度中度重度很

4、重21害怕肠道问题会加重无轻度中度重度很重22害怕自己不能解出大便无轻度中度重度很重u 我因为肠道问题而注意饮食23不得不关注自己的食量无轻度中度重度很重24关注自己所吃食物的种类无轻度中度重度很重25因不能吃自己想吃的东西而有挫败感无轻度中度重度很重u 我感到肠道问题影响他人对我的看法26因体味而感到很尴尬无轻度中度重度很重27感到自己惹怒了他人无轻度中度重度很重28担心人们认为我夸大症状无轻度中度重度很重29感觉没有人的理解自己的肠道问题无轻度中度重度很重u 我因为肠道问题影响性生活30性生活障碍无轻度中度重度很重31感觉性欲减退无轻度中度重度很重u 我因为肠道问题影响人际关系32当谈到自

5、己肠道问题时感觉不自在无轻度中度重度很重33很难与陌生人相处无轻度中度重度很重34与亲朋好友的关系恶化无轻度中度重度很重3. 大便性状评分商圈调查表地址： 调查时间：一、商圈人口结构：1、人口规模（调查门店可以达到多少销售量）5000-8000户 3000-5000户 3000户以下 2、住户密度：从周边小区入住率观察得出（调查门店的销售潜力）80%以上 60%以上 40%以上 40%以下 3、消费水平：到该区域比较大的超市去看看,然后到菜市场转一圈,看看差距,如果超市的价格比菜市场的高很多，那就说明该区域的消费水平不高，反之则说明消费水平较高（注意要以连锁超市为调查点）。（调查该区域的消费水

6、平，从而制定门店的销售价格）高于城市平均水平 等同于城市平均水平 低于城市平均水平 4、消费者的购物主要交通出行方式（多选）（可调查消费者到门店的距离，从而得出商圈的分级）私家车公交车机动车（助力车、电动车、摩托车）步行（自行车）5、消费习惯（调查哪类门店更受消费者的喜好）习惯于在农贸市场及周边便利店购物 习惯于在超市购物 二、商圈经济结构（以1公里为辐射半径）1、购物环境要求（调查消费者对门店的环境要求，从而制定门店的装修方式及产品包装）对于购物环境要求高 对于购物环境要求一般 对于购物环境要求低 2、竞争环境（调查竞争对手的数量）竞争对手数量30个以上 竞争对手数量20个以上 竞争对手数量

7、10个以上 3、该区域猪肉日销量（通过从早上6.：30左右观察各肉摊的猪肉的数量，可以从猪头的数量或者猪脚的数量得出，然后在11:30观察各肉摊的销售数量得出该区域大概的猪肉日销量。）：头（调查该区域猪肉的需求量）4、构成交通流量的场所（调查消费者到该区域的目的，以及门店的广告策略）百货商店（超市）大型集会场所（大型广场）娱乐场所 其他 5、 是否有不同的商业行业企业（如有，请注明企业名称）（调查出该区域是否有吸引人群的企业）饮食业：服务业：娱乐业： 在建的房地产：6、 是否有同类型门店（如有，请注明门店名称）有没有名称三、商圈入驻条件1、 租金水平（调查该区域入驻的成本）商超抽点能否与其提供

8、的销售条件符合 是 否 店租与周边门店相比较 偏高 等同 偏低 2、 位置优势及障碍（一）周边街道环境（调查该区域交通是否便捷）是否位于交通主干道 是 否 是否位于交通次干道 是 否 道路中间有无隔离栏 有 无 （二）商圈范围内是否有类似河流、铁路等阻碍客流因素 是 否 （三）主要公交路线（调查消费者到该区域是否方便，有多少小区的人群会到该区域消费）序号车次起始站终点站途径主要社区载客量多 一般少多 一般少多 一般少多 一般少3、 交通状况（调查该区域交通畅通情况，是否会经常堵车，导致客流量减少）道路宽度 8车道 6车道 其他 停车场情况：（消费者出行的最大问题就是哪里有位置停车，有些区域的停

9、车场是收费的，所以消费者更倾向于到不用收费的停车场消费）自行车停放处 a、有 无b、存放数量：位c、收费情况： 元/位私家车停车处 a、有 无b、存放数量：位c、收费情况： 元/位4、 户外广告位：（是否有良好的广告宣传）a、橱窗 有 无 个b、户外广告牌 有 无 个c、路灯挂旗 有 无 个d、灯箱广告 有 无 个5、公共设施：（卫生间有时候也是吸引小部分消费者的关键因素）卫生间 有 无6、 教育机构（接送孩子上学放学的有一部分为老年人，在早上接送完孩子上学后，途中可以买菜）幼儿园 小学 中学 无 7、 金融机构（早上银行的客户多为老人，妇女）银行的数量四、 商圈政策条件1、政府对于农贸市场的

10、监管力度 强 一般 低 2、周边是否有在建的农贸市场 有 无 3、周边是否有在建的大型商超 有 无 五、 商圈特征1、 产业结构商业区工业区其他备注：商业区是指零售商业聚集，交易频繁的地区办公区工业区：在城市发展战略层面的规划中，要确定各种不同性质的工业用地，如机械、义工、制造工业，将各类工业分别布置在不同的地段，形成的各个工业区。2、 行业形态（如果消费者到该区域附近买食品类的商品，可能会顺带买生鲜）食品行业为主 其他行业 3、 建筑形态（消费人群的类别）住宅用途为主 商业用途为主六、 住宅特征1、 房产性质： 临建 稳定 待拆 租赁 自行开发 2、 人流集中区域周边是否有大型的广场吸引人群

11、 是 否 3、 人潮流动方向小区人群习惯走向（从小区的哪个门）人群购物时的走向七、客流量的统计人流量的测试：人流量：在店门前人流量的测定，是在所选择的门店店门前掐表记录经过的人流，测单位时间内多少人经过该位置。除了该位置所在人行道上的人流外，还要测该门店所在市场几大主要通道的人流量。重点是从计算出进店人群跟到门店消费者数量的比例（店内有在每天消费的人流量可从店内的顶尖秤当中了解）从当中可以得知该门店的盈利潜力如何，是否有足够的发展空间。方法：带上秒表到选定地址进行统计，正常统计时间在35天。不包括双修日。主要根据以下信息统计在每天高峰期的时间段内统计人流走向：消费者是从哪个方向走向门店的 性别

12、：是男性多还是女性多 平均数字是多少年龄：各年龄阶段人数统计（人流统计的作用，主要是计算门店人流数量，对流向和人群特点记录分析，以便估算以后的营业额，同时还可以根据人流特征，来调整产品结构，制定门店的宣传策划）。时间段经过人数进店人数购买人数品项金额6：30-7：007：00-7：307：30-8：008：00-8：308：30-9：009：00-9：3010：30-11：0011：00-11：3011：30-12：0016：30-17：0017：00-17:30（备注:画正号来记录）八、销售环境竞争对手：通过查看该门店周边一公里之内的同行业的数量，得出该市场热鲜肉与冷鲜肉的销售比例以及肉摊经

13、营与门店经营的比例。猪肉日销量：通过在促销前三天考察该市场的同类行业的猪肉日销量来制定该门店促销当天的报货量。（通过从早上6.：30左右观察各肉摊的猪肉的数量，可以从猪头的数量或者猪脚的数量得出，然后在11:30观察各肉摊的销售数量得出该区域大概的猪肉日销量。“爱跳的动物”调查表每一种动物都有其独特的运动方式，有的爱爬、有的爱跑、有的爱跳。你能说出那些动物爱跳吗？它们有什么小秘密？（如：生活习惯、生活环境等特点）动物图片： 我喜欢的爱跳的动物是：小兔子小秘密：兔子很可爱，温驯爱吃草及我非常喜欢吃的胡萝卜动物图片：跳得最高（最远）的动物名称：袋鼠小秘密：生活在草原地区，喜群居，吃植物胆极小，善于跳跃姓名：XXX“爬行动物”调查表动物图片：我喜欢的爱爬的动物是：小乌龟小秘密：喜欢吃小鱼、小虾、鱼肉遇到敌害或受惊吓时，会把头、四肢和尾缩入壳内动物谜语：椎子尾，橄榄头，最爱头尾壳内收，走起路来慢又慢，有谁比他更长寿