ICU镇静镇痛评分表最新文档.doc

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1、ICU镇静镇痛评分表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）姓名性别年龄住院号诊断初始镇痛用药体重日期时间评分处理意见签名南 京 市 胸 科 医 院ICU镇痛评分监测表 ( )CPOT ( )VAS镇痛目标3分根据疼痛评估予以镇痛调整，疼痛评分3分即轻度疼痛，应用非甾体类药物和心理疏导等非药物治疗； II.疼痛评分4-6分即中度疼痛，应给与临床处置，应用弱阿片类药物和非甾体类药物及非药物治疗等； III.疼痛评分7分即重度疼痛，应用强阿片类药物和非甾体类药物及其它辅助药物以及非药物治疗等；(辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等)。南 京 市 胸 科 医 院ICU镇静评

2、分监测表姓名性别年龄住院号诊断初始镇静用药体重日期时间评分处理意见签名镇静目标：白天RASS 0 to -1，夜间 -1 to -3 镇静原则1.没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持续静脉注射。2.调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，减少时效延长。3.长期使用苯二氮卓类药物，不推荐使用氟马西尼拮抗。镇静药物的选择1.急性躁动患者使用咪唑安定或安定来快速镇静。 2.异丙酚适用于需要快速清醒的患者，如神经科病人以及在拔管前。Barthel指数（BI)评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子

3、或叉子）取食物，对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程可独立进食 (10 分）需部分帮助（5分）需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管（0 分） - 2洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程（5分）在洗澡过程中需他人帮助（10 分）-3修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等可自己独立完成（5分）需他人帮助（0分）-4穿衣：包括穿 (脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等可独立完成 (10 分）需部分帮助（5分）需极大帮助或完全依赖他人 (0分）5控制大便可控制大便 (10 分）偶尔失控，或需要他人提示（5 分）完全失控 (0分）-6控制小便可控制小便 (10 分）偶尔失控，或需要他人提示（

4、5 分）完全失控，或留置导尿管 (0分）-7测：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程可独立完成 (10 分）需部分帮助（5分）需极大帮助或完全依赖他人 (0分）-8床椅转移可独立完成 (10 分）需部分帮助（10分）需极大帮助（5分）完全依赖他人 (0分）9平地行走可独立在平地上行走45m (15 分）需部分帮助（10分）需极大帮助（5分）完全依赖他人 (0分）10上下楼梯可独立上下楼梯（10分）需部分帮助（5分）霈极大帮助或完全依赖他人 (0分）-自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分矣40分全部需他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分

5、少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护1、评估时间：患者入院时，患者病情和自理能力变化时，患者术后回室时。2、分级依据：（1）符合以下情况之一，可确定为特级护理：1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（2）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1)病情趋向稳定的重症患者；2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4)自理能力重度依赖的患者。（3）符合以下情况之一，可确定为二级护理：1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能

6、力轻度依赖的患者；2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（4）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。Aldrete评分记录表改良Aldrete评分入室30min60min90min出室活动自主或遵嘱活动四肢和抬头2自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头1不能活动肢体或抬头0呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常2呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道1呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸0血压麻醉前20%以内2麻醉前20%49% 1麻醉前50%以上0意识完全清醒（准确回答）2可唤醒，嗜睡1无反应0Spo2呼吸空气Spo2 9

7、2%2呼吸氧气Spo292%1呼吸氧气Spo292%0总分镇静、躁动评分(SAS)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对疼痛刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分；恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟3-4分为镇静适

8、度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足疼痛分级数字评估法（NRS）疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：翻身时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4-6安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：间歇疼痛5分：持续疼痛6分：疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死无 轻微痛 间歇疼痛 明显疼痛 严重疼痛 剧烈痛面部表情量表法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老

9、年人、意识不清或不能用言语表达。压疮危险因素Braden评分评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动卧床不起局限于床上偶可步行经常步行移动能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养差：禁食或少量流食不足（鼻饲或TPN）一般良好摩擦力和剪切力有潜在危险无总分总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高， 15-18分轻度危险，13-14分中度危险， 12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。格拉斯哥昏迷评分(GCS)GCS评分654321E睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺疼睁眼不能睁眼V语言反应回答正确回答错误答非所问只能发音

10、碎片语言不能发音M运动反应按吩咐动作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢体屈曲刺疼肢体伸展不能活动GCS积分=E+V+M；总分315分，8者为重度颅脑损伤；912为中度损伤；1315为轻度损伤。8分为昏迷，3分为深昏迷。记录方法：E3V2M4=9注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。急性生理与慢性健康评分（APACHE ）APACHE 主要用于预测危重病人的病情严重程度和预后，由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分（APS），由临床常用的生命体征、血常规、血生化和血气指标和GCS评分构成；B项：年龄评分；C项：慢性健康评分。总分值为071分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。