孕产妇妊娠风险评估表实用文档.doc

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1、孕产妇妊娠风险评估表姓名:科别:床号:住院号:分级:(请在下列内打钩）绿色：（低风险）孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症紫色：（孕妇患有传染性疾病：所有妊娠合并传染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎等，备注：）除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类、按照较高风险的分级标识。风险由低到高顺序：绿-黄-橙-红黄色（一般风险）橙色（较高风险）红色(高风险)基本情况年龄35岁或18岁BMI25或18.5生殖道畸形 骨盆狭小不良孕产史（各类流产3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等） 瘢痕子宫子宫肌瘤或卵巢囊肿5CM盆腔手

2、术史 辅助生殖妊娠年龄40岁BMI28妊娠并发症双胎妊娠先兆早产胎儿宫内生长受限巨大儿妊娠期高血压（除外红、橙色）妊娠期肝内胆汁淤积症胎膜早破36周胎位不正羊水过少 羊水过多低置胎盘妊娠剧吐三胎及以上妊娠Rh血型不合瘢痕子宫（距末次子宫手术间隔18月）瘢痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）2次双胎、羊水过多伴发心肺功能减退重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期原因不明的发热产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退凶险性前置胎盘、胎盘早剥红色预警范畴疾病产后尚未稳定心血管系统心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正

3、常）:先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭：法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）心肌炎后遗症心律失常无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂较严重心血管系统疾病:心功能级，轻度左心功能障碍或者EF 40%50%需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口1.5cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣膜疾病、Marfan综合征无主动脉扩张）主动脉疾病（主动脉直径45mm），主动脉缩窄矫治术后经治疗后稳定的心肌病各种原因的轻度肺动脉高压(50mmHg)其他严重心血管系统疾病:各种原因引起的肺动脉高

4、压(50mmHg),如房缺、室缺、动脉导管未闭等复杂先心（法洛四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（SpO290%），Fontan循环术后心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度二尖瓣狭窄（瓣口1.5cm2），主动脉瓣狭窄（跨瓣压差50mmHg）,马凡氏综合征等各类心肌病感染性心内膜炎急性心肌炎风心病风湿活动期妊娠期高血压性心脏病其他呼吸系统经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常哮喘 脊柱侧弯胸廓畸形等伴轻度肺功能不全哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者消化系统肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）原因不明的肝功能异常仅需药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等重型肝炎

5、、肝硬化失代偿期、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病泌尿系统肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）神经系统癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等癫痫（失神发作）重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等脑血管畸形及手术史癫痫全身发作重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌）免疫系统无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）应用小剂量激素（如强的松5-10mg/天）6月以

6、上，无临床活动表现（如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）免疫系统疾病活动期，如系统性红斑狼疮（SLE）、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等内分泌系统无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）等糖尿病并发肾病级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50%垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状尿崩

7、症：中枢尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状，或合并有其他垂体功能异常嗜铬细胞瘤等血液系统疾病妊娠合并血小板减少（PLT 50-100*109/L）但无出血倾向妊娠合并贫血（Hb 60-110g/L）血小板减少（PLT 30-50*109/L）重度贫血（Hb 40-60g/L）凝血功能障碍无出血倾向易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等）再生障碍性贫血重度贫血（Hb40g/L）血小板减少（30*109/L）或进行性下降或伴有出血倾向白血病凝血功能障碍伴有出血倾向（如先天性凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症等）血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓

8、等）其他尖锐湿疣、淋病等性传播疾病吸毒史其他恶性肿瘤治疗后无转移无复发智力障碍精神病缓解期其他恶性肿瘤:妊娠期间发现的恶性肿瘤治疗后复发或发生远处转移精神病急性期吸毒其他严重内、外科疾病等深圳市急危重症孕产妇会诊转诊制度（修订） 为了进一步提高全市急危重症孕产妇的抢救质量，保障母婴安全，达到降低孕产妇、围产儿死亡的目的，依据中华人民共和国母婴保健法及其实施办法、卫生部医师外出会诊管理暂行规定等，结合我市实际，制定本制度。 第一条 急危重症孕产妇救治坚持有救治能力的医疗保健单位首诊负责、就地就近抢救、尊重病人知情选择的原则。 第二条 由市卫生局组建深圳市急危重症孕产妇抢救专家组，在市卫生局的组织

9、协调下，负责疑难重症孕产妇的会诊和抢救、基层培训和指导等。各区卫生局相应组建区级急危重症孕产妇抢救专家组。第三条 市三级妇幼保健功能单位原则上与相对应的行政区域建立急危重症孕产妇急救会诊、转诊、指导、培训等双向协作关系（市人民医院与罗湖区、龙岗区、盐田区；市第二人民医院与宝安区；北京大学深圳医院与南山区；市妇幼保健院与福田区）。市三级妇幼保健功能单位对建立双向协作关系的区进行指导及培训时间原则上一年累计不少于一个月。第四条 市妇幼保健院除与相应区建立协作关系外，还应配合市卫生局协调全市急危重症孕产妇会诊转诊工作，及时掌握全市急危重症孕产妇急救情况，做好指导、培训、监测、分析、督导与反馈工作。第

10、五条 需请非双向协作关系单位会诊或转诊的，按相关规定及本制度执行。会诊转诊中如确有特殊情况，由市卫生局基层卫生与妇幼保健处商医政处协调解决。第六条 各医疗保健机构妇产科工作人员应严密观察病情，详细记录病情变化、治疗经过及效果，及时进行院内会诊。对于病情中出现的新问题难以处理而病人又不宜转送时，应及时申请院外会诊，同时继续采用各种有效措施进一步诊治。 第七条 各医疗保健机构应建立急危重症孕产妇急救绿色通道，凡有急危重症孕产妇急救应予优先安排。第八条 会诊程序（一）普通会诊时，按卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行。（二）急会诊时，除按卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行外，邀请医疗机构可同时向会诊医

11、疗机构产科病房联系，简要叙述病情及主要困难所在，以便专家准备抢救物品或再邀请相关科室专家同去会诊。用 等形式提出会诊邀请的，应及时办理书面手续。（三）应邀会诊医师接到通知后应立即乘车出发及时到达现场抢救，并做好出诊登记。如乘出租汽车，由邀请会诊单位报销出租车费。（四）会诊时，应由熟悉病情的科室负责人或主管医师陪同会诊，如实汇报病情及诊治经过。（五）会诊医师应积极参与和指导病人抢救，并详细书写会诊意见。第九条 对病情危重，在当地无条件抢救，且病人可以运送时应尽早转院。第十条 转诊程序（一）急危重症孕产妇急救转诊接诊单位原则上按本制度第三条执行。（二）有妊娠合并内外科疾病并需转诊者，原则上应转往深

12、圳市人民医院、市第二人民医院、北京大学深圳医院。（三）转院方应先通知接收医院产房或妇产科重症病房，并简要叙述病情；同时要有熟悉病情的医生或护士护送，携带转院记录等相关资料；护送人员应在介绍完病情并办理好相关转诊手续后方可离开。（四）接诊医院应及时告知转院方拟接收病人的具体地点，并由主治医师以上的人员接诊。第十一条 市三级妇幼保健功能单位间的会诊转诊按本制度执行。第十二条 管理与监督（一）深圳市急危重症孕产妇抢救专家组由市卫生行政部门聘请，并适时进行调整。市卫生行政部门每年召开1-2次专家会，加强培训与交流，并通报会诊转诊及专家出诊情况。（二）专家出诊时应填写登记表（见附件），单位存档。（三）市

13、三级妇幼保健功能单位产科值班人员接到 应立即报告产科上级值班医生和医务科（总值班），医务科（总值班）及时派出专家会诊，并对专家出诊给予必要的保障与支持。（四）各级医疗保健机构应严格执行本制度，对下级医院转来的急危重症孕产妇必须优先予以安排、及时救治，并保障人员、车辆、通讯等需求，不得推诿。（五）对于既不掌握病情，又不申请会诊、转诊；或推诿急危重症孕产妇；或不具备救治能力，耽误了抢救时间，导致孕产妇、围产儿死亡或发生严重并发症者，经深圳市孕产妇、围产儿死亡评审小组或医疗事故鉴定小组确认后，对责任单位和个人将按规定严肃处理。第十三条 本制度纳入年终考核内容，各区卫生行政部门每年对本制度的检查应不少

14、于两次，并将检查结果向市卫生局汇报；市卫生行政部门每年的检查不少于一次，结合各区情况建立考核奖罚制度。对年度会诊转诊工作表现优秀的单位及个人将给予奖励；对年度会诊转诊工作差的单位及个人将予通报批评，对情节严重的将取消三级妇幼保健功能单位资格及专家资格。第十四条 本制度由市卫生局负责解释。第十五条 本制度自颁布之日起实施，原深圳市急危重症孕产妇会诊、转诊制度同时废止。附件1深圳市急危重症孕产妇抢救专家组成员名单姓名专业职称（职务）单位办公 住宅 移动 苏放明妇产科主任医师市人民医院25533018-206125165383张海鹰妇产科主任医师市人民医院25533018-257025770949魏

15、晓萍妇产科副主任医师市人民医院25533018-25702569311213602526289高素清妇产科主任医师市二人民医院83366388-817782898766周霞平妇产科主任医师市二人民医院83366388-816883158488郑桂琴妇产科主任医师市二人民医院83366388-817783436983吴瑞芳妇产科主任医师北大深圳医院83923333-563583132267樊尚荣妇产科主任医师北大深圳医院83923333-550583582182张静媛妇产科副主任医师北大深圳医院83923333-550526960304王晨虹妇产科主任医师市妇幼保健院83923333-33288

16、3246599王 忠妇产科主任医师市妇幼保健院83360733-321383809320许育娴妇产科副主任医师市妇幼保健院83360733-33578225861581336628姚吉龙妇产科主任医师市妇幼保健院8325761783233277吴胜楠ICU主任医师市人民医院25533018-255883809118冯永文ICU副主任医师市二人民医院83366388-833883935998张卫星ICU主任医师北大深圳医院8392932683149976董少红心内科主任医师市人民医院25533018-322082924188庄义浩心内科副主任医师市二人民医院83366388-8239841698

17、89吴 淳心内科副主任医师北大深圳医院83923333-6335刘新民消化内科主任医师市二人民医院83366388-810728075329邹 兵消化内科主任医师北大深圳医院83923333-360682025605张欣洲肾内科主任医师市人民医院25533018-35162501125126273732何永成肾内科主任医师市二人民医院83366388-213782896819罗 琼肾内科主任医师北大深圳医院83923333-540683071536李 路内分泌科副主任医师市人民医院25533018-342125003361罗国春内分泌科主任医师市二人民医院83366388-2138839565

18、69邱 晨呼吸内科主任医师市人民医院25533018-386828775955李福平呼吸内科主任医师市妇幼保健院83360733-310883360733-3353余小舫普外科主任医师市人民医院2563293825509918王成友普外科主任医师市二人民医院8336812883616709刘 铮普外科主任医师北大深圳医院83923333-603283862765吴 铭血液内科主任医师市人民医院25533018-362284162853汪明春血液内科研究员市二人民医院83366388-819783071554吴诗品感染内科主任医师市人民医院25533018-251825505905附件2深圳市急

19、危重症孕产妇急会诊转诊流程图市三级妇幼保健功能单位与相对应的行政区域建立双向协作关系：深圳市人民医院罗湖、龙岗、盐田区深圳市第二人民医院宝安区北京大学深圳医院南山区深圳市妇幼保健院福田区通知 邀请申请产科医务科或总值班班报告转诊报告会诊医疗机构产科医务科或总值班安排会诊专家参与指导抢救病情许可需转诊的病情不宜转送就地抢救邀请医疗机构附件3深圳市三级妇幼保健功能单位联系 单位联系人联系 深圳市人民医院总值班25533018-2813产科25533018-2570产科主任苏放明产科副主任张海鹰魏晓萍13602526289深圳市第二人民医院总值班产科83617387产科主任高素清产科副主任郑桂琴北京

20、大学深圳医院总值班产科83923333-5505妇产科主任吴瑞芳产科副主任樊尚荣产科副主任张静媛深圳市妇幼保健院总值班83325097产科83360733-3287产科主任王晨虹产科副主任王 忠产科副主任许育娴81336628附件4深圳市急危重症孕产妇急救会诊登记表邀请单位邀请时间年 月 日 时 分联系人邀请科室联系 需会诊孕产妇一般情况姓名年龄诊断简要病史：邀请单位（盖章）年 月 日会诊单位派遣时间年 月 日 时 分会诊科室会诊专家联系 会诊意见： 会诊专家签名： 年 月 日 时 分注：本表一式二份，邀请单位、会诊单位各存一份。主题词：妇幼保健工作制度 通知 深圳市卫生局办公室 2007年6

21、月26日印发一、二、三、四、五、六、1、2、3、4、5、泉州市危重症孕产妇转诊救治简要记录表编号 字 号患者姓名黄菊花年龄30岁地址南安美林溪一村转诊单位填写亲属姓名吴其良与患者关系夫妻联系 转诊单位泉州第二医院到达时间2021.08.25 19:30转诊诊断G3P238+5周宫内妊娠顺娩，阴道壁血肿破裂出血，产后出血，失血性休克，不典型羊水栓塞患者情况尚可、危重、濒死、死护送医护签名转诊评价及时、延误；医疗、家属、交通、其他接诊医护签名时间接诊单位填写抢救前诊断抢救后诊断住院号码15-06022抢救经过与主要措施（可另附页）转诊、接诊单位填写抢救结局 成功主要经验出院日期接诊单位填写失败主要

22、教训死亡日期救治评价及时、合理、欠妥；家庭配合、经济、设备、条件、其他合理建议填表者主治者签章日期随访日期患者情况健康、后遗：继续随访住院随访者签章随访单位填写危重症孕产妇转运前准备工作常规一览表（转诊方归档）姓名： 年龄： 住院号： 转诊单位：项目是欠妥（具体）护送人员均经过培训且有经验仪器设备充分装备的救护车适当的仪器包括接生包检查电池，并有备用电池足够的氧供 有电且可用应付紧急情况的现金或卡药物准备急救药物准备产科特殊用药准备转诊联系转运方和接收方的沟通，接受方医生知道已确定床位转运文档转运前病情介绍，患者信息X线片、检验结果等转运的母胎风险已告知及知情同意患者已平稳安置在转运车中适当的

23、监测已准备就序所以管道正常，输液通畅，至少建立2条静脉通道充分镇静或麻醉在转运车中足够安全足够的保暖出发确保患者安全安置在救护车中电器确保在救护车上可用转移到救护车上的呼吸机氧供所有仪器均安全固定护送人员已就位并系好安全带主管医师：护送者：危重症孕产妇转运途中监测记录表（交接诊方）姓名： 年龄： 转诊单位： 转诊日期：项目出发（时间： ）途中到达（时间： ）脉率（次/分）血压（mmHg）呼吸（次/分）插管通气血氧饱和度体温输液状况（液/总量）意识状态抽搐尿量宫缩宫高腹部压痛反跳痛宫口开大先露高度阴道出血胎心率特殊情况症状用药护送者：泉州市危重症孕产妇转诊救治网络季报表第（ ）季度编号日期姓名年龄地址转诊单位转诊诊断患者情况接诊单位结局出院日期死亡日期随访日期结果继续随访日期结果尚可危重濒死死成功失败健康后遗在家住院填表人： 上报时间： 填表单位（盖章）：