患者十大安全目标检查表实用文档.doc

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1、患者十大安全目标落实督查记录表检查科室：检查日期：年月日一、正确识别患者身份1、对就诊患者施行唯一标识管理：医保卡口身份证号码口病历号口2、在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作：1）标本采集：落实口未落实口 2）给药：落实口未落实口3）输血或血制品：落实口未落实口3、落实关键环节的患者识别措施，落实转科交接登记1）落实转科交接时执行患者身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、ICU等a：急诊与手术室交接：落实口未落实口b：急诊与病房：落实口未落实口c: 手术室与病房交接：落实口未落实口d:急诊与ICU：落实口未落实口e:手

2、术室与ICU交接：落实口未落实口2）使用腕带作为识别患者身份的标识，对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊有特殊识别标志。a:所有住院患者使用腕带：落实口未落实口b:急诊抢救患者和留观患者及输液患者使用腕带：落实口未落实口二、强化手术安全核查1、择期手术患者完善各项术前准备后方可下达医嘱：是口否口2、由实施手术的医生标记手术部位，对涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术时，患者入手术室前，已标记手术部位标识：是口否口3、手术患者在手术室执行手术安全核查，即麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术前，记录填写完整：是口否口4、手术患者均进行手术风险评估：是口否口5、围手术期预防性

3、抗菌物选择与使用符合规范：是口否口三、确保用药安全1、规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求：是口否口2、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范：是口否口 3、规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程：是口否口4、手术后、分娩后以及实施特殊治疗后执行药物重整制度及流程：是口否口四、减少医院相关性感染1、落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施：是口否口2、医护人员在无菌操作过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性：是口否口3、有预防多

4、重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险：是口否口 4、使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒符合感染控制的基本要求：是口否口 5、落实医院感染监测指标体系并持续改进：是口否口6、严格执行各种废弃物的处理流程：是口否口7、科室各治疗车、护理车均配备有干式手消，洗手池旁培养洗手液：是口否口8、医护人员在执行诊疗护理操作中的三前二后执行了手卫生：是口否口五、落实临床“危急值”管理制度1、明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程：是口否口2、医务人员熟悉“危急值”报告项目与范围：是口否口 3、科室定期监测评估“危急值”报告执行情况：是口否口六、加强医务人员有效

5、沟通1、在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱1）医生下达的医嘱：规范口不规范口2）医嘱不规范的执行护士查对澄清后执行：是口否口2、实施紧急抢救的情况下，必要时可下达口头医嘱，护士执行时需复述确认，双人核查后方可执行，抢救结束后医生及时补下医嘱：是口否口3、接获口头危急值报告者登记规范，接听者确认无误后及时向医生报告：是口否口4、临床医生接获临床危急值后及时追踪与处置，并有记录：是口否口5、合理安排值班，保证医务人员适宜的劳动强度，确保诊疗安全：是口否口 6、严格执行交接班制度，确保交接程序的正确执行：是口否口7、严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、 和书面交接流程：是口否口

6、8、医务人员提供多种沟通方式和渠道，跨专业协作，开展多学科诊疗模式：是口否口七、防范与减少意外伤害1、加强高风险人群管理，执行重大医疗风险应急预案：是口否口2、评估有跌倒、坠床、压疮等风险的高危患者，采取有效措施防止其发生：是口否口 3、落实跌倒、坠床、压疮等意外事件报告制度、处理预案与工作流程：是口否口4、加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压疮等的健康教育：是口否口八、鼓励患者参与医疗安全1、医务人员与患者及家属的有效沟通（签署相关知情同意书）：是口否口2、为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径：是口否口3、为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程：是口否口4、为患者及近家属提供

7、相关的健康教育知识，注重保护患者隐私：是口否口5、主动邀请患者参与医疗安全，尤其是术前、使用特殊药物及输液或输血前：是口否口九、主动报告患者安全事件1、使用HOA报告，医务人员全员参与，主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患：是口否口 2、科室对医疗风险定期评估，采用系统脆弱性分析工具，针对医疗中存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施：是口否口 3、加强患者安全教育与培训，从错误中学习，构建患者安全文化：是口否口 十、加强医学装备及信息系统安全管理1、遵从医学装备安全操作使用流程，对装备警报及时上报并维修、维护：是口否口2、执行医院信息系统安全管理与监管制度：是口否口 检查中存在的主要问题：

8、改进措施：效果追踪：检查者签名：科室负责人签名：备注：职能部门每季度检查一次，主要由医务科及护理部同时进行。七、作业安全考评检查表NO：007二级要素企业达标标准标准分值评分方式 检查评述实际得分7.1生产现场管理和生产过程控制对生产现场和生产过程、环境存在的风险和隐患进行辨识、评估分级，并制定相应的控制措施。20企业未对生产作业过程及物料、设备设施、器材、通道、作业环境等存在的隐患进行分析和控制的，或分析控制无针对的，每处扣5分。严禁架空电线跨越爆炸和火灾危险场所。4架空电线跨越爆炸和火灾危险场所的，不得分。非经允许，禁止与生产无关人员进入生产操作现场。应划出非岗位操作人员行走的安全路线。4

9、有与生产无关人员进入生产操作现场的，不得分；未划出非岗位操作人员行走的安全路线的，不得分； 安全路线设置不合理的，每处扣2分。行灯电压不应大于36V，在金属容器内或潮湿场所，则电压不应大于12V。2有一处不符合要求的，扣1分。设应急照明，正常照明中断时，应急照明应能自动启动。4有一处不符合要求的，扣1分。易燃、可燃或有毒有害介质导管不应直接进入仪表操作室七有人值守、休息的房间，应通过变送器把信号引进仪表操作室。4有一处不符合要求的，不得分； 本小项不得分时，追加扣除8分。建立对“三违”行为的管理制度，明确监控的责任、方法、记录、考核等事项。4无该项制度的，不得分； 内容不全的，每缺一环节，扣1

10、分。建立至少包括下列危险作业的安全管理制度，明确责任部门、人员、许可范围、审批程序、许可签发人员等：（1）危险区域动火作业；（2）进入受限空间作业；（3）能源介质作业；（4）高处作业；（5）大型吊装作业；（6）交叉作业；（7）其他危险作业。2缺少一项危险作业的安全管理规定的，扣1分； 内容不全或操作性差的，扣1分。对危险作业的安全管理工作实施作业许可。作业许可证应包含危害因素分析和安全措施等内容。6对危险性较高的作业没有实施作业许可的，每次扣3分；许可手续不完备的，每次扣2分； 作业许可没有包含危害因素的，每处扣2分；危险性作业没有采取安全措施的，每次扣2分；作业许可中的危害因素分析不到位或安

11、全措施无针对性的，每处扣2分；未按作业许可证中的要求进行作业的，每次扣除2分； 爆破、吊装等作业，无专人负责的，每次扣3分； 本小项不得分时，追加扣除12分。7.2作业行为管理7.2.1对生产作业过程中人的不安全行为进行识别，并制定相应的控制措施。20每缺一类风险和隐患辨识的，扣10分；缺少控制措施或针对性不强的，每类扣5分；作业人员不清楚风险及控制措施的，每人次扣5分。7.2.2对危险性大的作业实行许可制、工作票制。20未执行的，不得分；工作票中危险分析和控制措施不全的，每类扣10分；授权程序不清或签字不全的，扣10分；工作票未有效保存的，扣10分。7.2.3要害岗位及电气、机械等设备，应实

12、行操作牌制度。20未执行的，不得分；未挂操作牌就作业的，每处扣10分操作牌污损的，每个扣5分；每少一个操作牌的，扣5分。7.2.4应当为从业人员配备与工作岗位相适应的符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。8无发放标准的，不得分；未及时发放的，不得分；购买使用不合格劳动防护用品，不得分；发放标准不符有关规定的，每项扣4分；员工未正确佩戴和使用，每人次扣4分。7.2.5在易燃易爆区不宜动火，设备需要动火检修时，应尽量移动到动火区进行。10在易燃易爆区动火，或设备需要动火检修时，未移到动火区进行的，不得分；动火作业无监护人或安全措施不全的，每次扣5分。7.

13、2.6在有毒物质的设备、管道和容器内检修时，应符合以下规定：（1）应可靠地切断物料进出口中，有毒物质的浓度应小于允许值，同时含氧量应在18%22%（体积百分浓度）范围内；（2）监护人不应少于2人，应备好防毒面具和防护用品，检修人员应熟悉防毒面具的性能和使用方法；（3）设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业应小于等于12V。6未可靠地切断物料进出口中，或者有毒物质的浓度未能小于允许值，同时含氧量不在18%22%（体积百分浓度）范围内的，有一项不符合要求的，扣1分；监护人少于2人，或者未备好防毒面具和防护用品，或者检修人员不熟悉防毒面具的性能和使用方法，有一项不符合要求的，扣1

14、分；设备内照明电压大于36V，或在潮湿容器、狭小容器内作业大于2V的，扣1分。7.2.7对易燃、易爆或易中毒物质的设备动火或进入内部工作时，监护人不应少于2人。安全分析取样时间不应早于工作前半小时，工作中应每2小时重新分析。6有一项不符合要求的，扣2分。7.2.8在全部停电或部分停电的电气设备上作业，应遵守下列规定：（1）拉闸断电，并采取开关箱加锁等措施；（2）验电、放电；（3）各相短路接地；（4）悬挂“禁止合闸，有人工作”的标示牌和装设遮栏。6有一处不符合要求的，扣1分。7.2.9建立警示标志和安全防护的管理制度。4无该项制度的，不得分。7.3警示标志在有较大危险因素的作业场所或有关设备上，

15、设置符合安全标志（GB2894）和安全色（GB2893）规定的安全警示标志和安全色。6有一处不符合规定的，扣1分。 危险化学品专用仓库、特种设备、产生严重职业危害的作业岗位，应按照有关规定设置标识及警示标志。4未按规定设置标识及警示标志的，每处扣2分。在设备设施检维修、施工、吊装等作业现场设置警戒区域和警示标志，在检维修现场的坑、井、洼、沟、徒坡等场所围栏和警示标志。4未按规定在作业现场设置围栏、警戒区域和警示标志的，每处扣2分；设置不规范的，每处扣1分。设备裸露的运转部分，应设有防护罩、防护栏杆或防护挡板。4有一处不符合要求的，扣2分。吊装孔应设置防护盖板或栏杆，并应设警示标志。4有一处不符

16、合要求的，扣2分。煤气容易泄露和积聚的场所，应设醒目的警示标志。4有一处不符合要求的，扣2分。建立有关承包商、供应商等相关方的管理制度。4无该项制度的，不得分；未明确双方权责或不符合有关规定的，不得分。7.4相关方管理对承包商、供应商等相关的资格预审、选择、服务前准备、作业过程监督、提供的产品、技术服务、表现评估、续用等进行管理，建立相关方的名录和档案。6以包代管的，不得分；未纳入甲方统一安全管理的，不得分；未将安全绩效与续用挂钩的，不得分；名录或档案资料不全的，每一个扣1分。根据相关方提供的服务作业性质和行为定期识别服务行为风险，采取行之有效的风险控制措施，并对其安全绩效进行监测。12未定期

17、进行风险评估的，每一个扣2分；风险控制措施缺乏针对性、操作性的，每一个扣2分；未对其进行安全绩效监测的，每次扣2分；甲方未进行有效统一协调管理交叉作业的，不得分；相关方在甲方场所内发生工亡事故的，除本条不得分外，加扣除36分。7.4.3甲方应统一协调管理同一作业区域的多个相关方的交叉作业。6甲方未对进入同一作业区的相关方进行统一安全管理的，不得分；未要求相关方在作业前进行危险有害因素辨识并采取有效措施的，每次扣3分；本小项不得分时，追加扣除12分。7.4.4不应将工程项目发包给不具备相应资质的单位。工程项目承包协议应当明确规定双方的安全生产责任和义务。8发包给无相应资质的相关方的，不得分；承包

18、协议中未明确双方安全生产责任和义务的，每项扣4分；未执行协议的，每项扣4分；本小项不得分时，追加扣除16分。7.5变更7.5.1建立有关人员、机构、工艺、技术、设施、作业过程及环境变更的管理制度，并制定实施计划。6无管理制度的，扣2分；制度际不符的，扣1分；无实施计划的，不得分；未按计划实施的，每项扣1分；变更中无风险识别或控制措施的，每项扣1分。7.5.2对变更的实施进行审批和验收和管理，并对变更过程及变更后所产生的风险和隐患进行辨识、评估和控制。6无审批和验收报告的，不得分；未对变更导致新的风险或隐患进行辨识、评估和控制的，每扣1分。7.5.3变更安全设施，在建设阶段应经设计单位书面同意，

19、在投用后应经安全管理部门书面同意。重大的变更，还应报安全生产监督管理部门备案。6未经书面同意就变更的，每处扣2分；未及时备案的，每次扣2分。“作业安全”考评标准得分230“作业安全”考评实际得分小计检查人：年月日医院安全生产检查表检查部门检查内容检查结果备注门诊药房消防设备配置是否齐全精神类药品保管情况有毒有害化学物品是否分类储存病区药房消防设备配置是否齐全用电安全情况库房环境是否达标药库消防设备配置是否齐全精神类药品保管情况有毒有害化学物品是否分类储存检验科消防设备配置是否齐全用电安全情况有毒有害化学物品的使用情况放射科消防设备配置是否齐全用电安全情况辐射安全防护措施情况CT室消防设备配置是

20、否齐全用电安全情况辐射安全防护措施情况信息科机房消防设备配置是否齐全用电安全情况数据安全配电房消防设备配置是否齐全物资摆放是否存在安全急诊科消防设备配置是否齐全用电安全情况抢救物品、设备的维护情况消毒供应室消防设备配置是否齐全用电安全情况压力容器情况氧气房消防设备配置是否齐全氧气瓶使用情况开水房消防设备配置是否齐全用电安全情况压力容器情况微波炉室消防设备配置是否齐全用电安全情况电梯消防设备配置是否齐全逃生设备运行是否良好急诊室消防设备配置是否齐全用电安全情况抢救设备是否运行正常手术室消防设备配置是否齐全用电安全情况手术室设备是否运行正常门诊各科室消防设备配置是否齐全用电安全情况住院部消防设备配置是否齐全用电安全情况预防患者伤害措施落实情况病房库房财产安全情况厨房消防设备配置是否齐全用电安全情况洗衣房消防设备配置是否齐全用电安全情况设备使用安全情况行政办公室财产安全情况消防设备配置是否齐全检查人员检查日期限期整改日期复查日期整改后复查情况